老年衰弱门诊服务规范(T/CGSS 023—2022)

中国老年医学学会

(2022-03-01发布 2022-03-01实施)

前言

本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由国家老年疾病临床医学研究中心(中国人民解放军总医院)提出。

本文件由中国老年医学学会归口。

本文件起草单位：中国人民解放军总医院、中国医学科学院北京协和医院、四川大学华西医院、北京老年医院、江苏钟山老年康复医院、郑州市第九人民医院、北京大学人民医院、浙江大学医学院附属第一医院、山西医科大学第一医院、江苏省老年病医院、辽宁省金秋医院、安徽医科大学第一附属医院、福建医科大学附属第一医院、西安交通大学第一附属医院、航天中心医院、成都市第八人民医院、首都医科大学宣武医院、哈尔滨医科大学附属第一医院、中国医科大学附属第一医院、北京大学首钢医院、锦州医科大学附属第一医院、北京大学第六医院、滨州医学院烟台附属医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、北部战区总医院、广西医科大学第一附属医院、山东大学齐鲁医院、中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)、中国人民解放军联勤保障部队第九○三医院、荆州市第二人民医院、上海健康医学院附属周浦医院、大连市中心医院、甘肃省第三人民医院、新疆维吾尔自治区人民医院、内蒙古自治区人民医院。

本文件主要起草人：范利、李天志、胡亦新、刘晓红、董碧蓉、陈峥、康琳、励建安、白建林、宁静、田慧、张丽、骆雷鸣、舒刚明、王炜、闫双通、卢强、解涛、黄丽萍、瓮长水、陈孟莉、刘英华、王天琳、马强、郝立波、卫勃、杨华、肖红菊、杨存美、马莹、马虹颖、王鲁宁、曹丰、高畅、王晶桐、孙晓红、吴锦晖、杨云梅、张勤、刘学军、杜毓锋、顾寿永、熊亚晴、欧阳晓俊、暴继敏、靳楠楠、刘荣玉、谢良地、任延平、卢翠莲、朱斌、郑玉萍、李静、韩辉、田文、张海燕、关振鹏、裴征、王晓丽、卢艳丽、慈莉娅、王晓娟、李春辉、文宏、程梅、康冬梅、周春、刘敏、方璟、肖厚平、沈艺、陈东、马义丽、杨青平、向红、罗莉、邬真力、高学文、邹艳慧。

1 范围

本文件规定了老年衰弱门诊的基本要求、服务对象、服务要求及流程、服务评价与改进。

本文件适用于医院开设老年医学科衰弱门诊的服务与管理。

2 规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

GB/T 17242 投诉处理指南

T/CGSS 003 老年友善服务规范

3 术语和定义

T/CGSS 003界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1 衰弱(frailty) 机体生理储备的降低和多系统的失调导致内外应激状态下保持内环境稳定能力受限，从而增加对应激事件易感性的一种老年综合征。

注： 衰弱是年龄和躯体疾病积累的表达，当其达到生理系统阈值时就会导致不良的健康结果。

3.2 老年综合评估(comprehensive geriatric assessment) 采用多学科方法评估老年人的身体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况的诊断过程。

注1： 据此制定和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，最大程度地提高老年人的生活质量。

注2： 参考全国科学技术名词审定委员会公布的《老年医学名词》(科学出版社，2017)。

3.3 多学科整合管理(inter-disciplinary integrated management) 由老年病医师、康复医师与康复治疗师、护师(士)、心理师、营养师、临床药师、个案管理师和社会工作者等构成的多学科团队，依据老年综合评估的结果对老年患者实施综合性的医疗、康复和护理服务的模式。

3.4 多重用药(polypharmacy) 一个患者同时使用5种及以上的药品(包括中草药和保健品)的现象。

4 基本要求

4.1 开设老年衰弱门诊 老年衰弱门诊依据国家卫生健康主管部门发布的《老年医学科建设与管理指南(试行)》开设，应制定老年衰弱门诊相关的服务与管理制度、配备相应的工作人员和设施、设备。

4.2 工作人员配备

4.2.1 老年衰弱门诊应至少配备：

a)1名医师，为中级职称及以上(或经过老年医学相关培训，从事老年医学相关工作3年及以上)的老年医学科/老年综合科/全科医学科的医师；

b)1名具有3年及以上工作经验或经过老年护理相关专业培训的护士。

4.2.2 宜增配相对固定的康复科医师/治疗师、营养科医/技师、临床药师、心理科医师等老年多学科团队成员开展工作。

4.2.3 可根据需要联合各专科医师、社会工作者、个案管理师共同开展工作。

4.3 工作人员要求

4.3.1 老年衰弱门诊的老年医学科/老年综合科/全科医学科的医师应具备组织、协调多学科会诊，根据多学科会诊意见制定多学科整合管理方案的能力。

4.3.2 老年衰弱门诊的老年医学科/老年综合科/全科医学科的医师、护士应具有实施老年综合评估的技能，其他工作人员应掌握本专科评估技能。

4.3.3 老年衰弱门诊的老年医学科/老年综合科/全科医学科的医师、护士应参加老年医学相关培训后上岗。

4.3.4 所有工作人员应具有良好的多学科协作能力、沟通能力，对存在认知障碍的服务对象使用慢速、清晰的语言或采用形式多样的沟通方式进行交流。

4.3.5 所有工作人员应尊重服务对象的民族习俗和宗教信仰，注意保护其个人隐私和信息安全。

4.4 设施、设备

4.4.1 老年衰弱门诊诊区设计应符合T/CGSS 003的要求。

4.4.2 老年衰弱门诊应配备46 cm高有扶手的靠背椅，应配备身高体重秤、握力计、秒表、卷尺、老花镜、放大镜、检查床。

4.4.3 老年衰弱门诊应配备视力表、音叉。

4.4.4 老年衰弱门诊应配备听诊器、血压计、指夹式脉搏血氧仪、皮褶夹。

4.4.5 老年衰弱门诊所在医院应有人体成分检测设备。

4.4.6 宜配备独立的老年综合评估室和(或)活动能力评估室。

4.4.7 诊区附近宜具有至少6 m长的防滑步道。

4.4.8 有条件的医院宜具有远程网络系统。

4.4.9 有条件的医院可配备步态检测设备。

4.4.10 有条件的医院可配备弹力带、带有双层木制扶手的训练用阶梯(双向)(337 cm×82 cm×134 cm)。

5 服务对象

5.1 65岁及以上的老年患者，存在下列情况之一者：

a)具有乏力、运动功能异常、无明显诱因的体重下降、有跌倒史或感知有跌倒风险等衰弱相关症状者；

b)多病共存患者；

c)多重用药患者；

d)经过初筛和评估具有老年综合征风险之一的患者；

示例： 营养不良风险及营养不良、心理问题。

e)近期拟行手术的患者；

f)处于新近出院或疾病急性后期，需要康复，并具有功能康复潜能的患者。

5.2 其他有衰弱评估需求者。

6 服务要求及流程

6.1 服务内容及要求

6.1.1 老年衰弱门诊的服务内容包括基本服务和延伸服务。

a) 基本服务形式包括门诊、以老年医学科/老年综合科/全科医学科的医师为主导组织多学科团队评估、会诊、随访。

b) 延伸服务形式包括提供院外会诊(含远程会诊)、培训、咨询指导。

6.1.2 老年衰弱门诊应为服务对象提供基本服务；有条件的医院，可由老年衰弱门诊的老年医学科/老年综合科/全科医学科的医师、护士提供院外延伸服务。

6.1.3 工作人员应按照6.2老年衰弱门诊服务流程开展门诊服务，工作人员的岗位职责应符合6.3的内容。

6.1.4 老年衰弱门诊的基本服务内容应包括对服务对象进行登记、预约、建档，以及对衰弱及其危险因素的筛查、老年综合评估。根据需要可组织多学科会诊，制定并执行整合管理方案，以及健康教育，并进行随访。

a)护士应对服务对象进行登记、预约、建立档案。

b)筛查：应由老年衰弱门诊的老年医学科/老年综合科/全科医学科的医师或护士对服务对象进行衰弱及其常见危险因素(包括但不限于肌少症、认知障碍、营养风险)进行初步筛查。各项评估结果均无异常者，建议转至其他科室就诊；其中任何一项异常者，按c)继续进行下述工作。老年衰弱门诊基本筛查方案见附录A。

c)老年综合评估和制定整合管理方案：经筛查为衰弱前期、衰弱和(或)具有衰弱常见危险因素的服务对象，应由老年衰弱门诊的老年医学科/老年综合科/全科医学科的医师给予老年综合评估，并可进一步完善相关检测、检查项目，制定多学科整合管理方案。护士可协助进行老年综合评估。老年衰弱门诊综合评估方案见附录B。

d)组织多学科会诊：老年衰弱门诊的老年医学科/老年综合科/全科医学科的医师根据需要组织多学科会诊(包括远程会诊)，准备会诊材料。

e)制定多学科整合管理方案：老年衰弱门诊的老年医学科/老年综合科/全科医学科的医师应根据老年综合评估、相关检测和检查结果，有需要的结合多学科会诊意见，制定管理方案或疾病急性后期服务方案。护士可协助会诊的组织、做好会诊记录和会诊后的档案管理。老年衰弱门诊整合管理方案见附录C。

注： 疾病急性后期服务：以提高服务对象生活质量和健康期望寿命为目标，以恢复服务对象独立生活能力、避免失能为宗旨，为服务对象提供以人为个体的多学科的连续医疗、照护等整合管理服务。协助服务对象能尽快恢复功能并顺利回到社区，避免短期内再入院。

f)执行方案和健康教育：由护士指导服务对象执行管理方案、对服务对象进行健康教育、科普宣传。

g)随访：有条件的医院，在执行管理后第1个月末进行随访，由老年医学科/老年综合科/全科医学科的医师、护士共同进行；以后可由护士每3个月～6个月随访1次，落实管理计划，发现问题者报告老年医学科/老年综合科/全科医学科的医师，协助复诊。如服务对象功能恢复到健壮或进一步恶化至失能，终止随访。

6.1.5 老年衰弱门诊的院外延伸服务的内容包括对有需求的其它医疗机构的医护人员或服务对象的照护者、家属提供服务。

a)通过医院与下级医院、社区卫生中心、医养结合机构、护理院等中长期照护机构建立固定联系和双向转诊机制，为其服务对象进行远程会诊；对其医、护人员提供技术指导、培训。

b)对服务对象的家属、照护者提供咨询服务。

6.2 服务流程

老年衰弱门诊服务流程按照图1。

图1 老年衰弱门诊服务流程

6.3 岗位职责

6.3.1 老年衰弱门诊医师职责

6.3.1.1 应对服务对象进行衰弱及其危险因素的筛查、老年综合评估、组织多学科团队专家会诊、总结并制定整合管理方案。

6.3.1.2 宜对服务对象进行健康教育、执行整合管理方案、随访。

6.3.1.3 宜对院外有需求的医疗卫生服务机构的医护人员或服务对象的照护者、家属开展院外延伸服务。

6.3.2 老年衰弱门诊护士职责

6.3.2.1 应对服务对象进行预约、登记及档案管理。

6.3.2.2 应对服务对象进行衰弱筛查。

6.3.2.3 协助老年医学科/老年综合科/全科医学科的医师完成老年综合评估、组织多学科会诊。

6.3.2.4 协助老年医学科/老年综合科/全科医学科的医师执行服务对象的管理方案，进行健康教育、科普宣传、随访。

6.3.2.5 协助老年医学科/老年综合科/全科医学科的医师进行院外延伸服务。

6.3.3 其他人员职责

6.3.3.1 康复医师/治疗师岗位职责 协助对服务对象制定功能康复训练方案，协助实施功能训练及指导康复辅具的使用。

6.3.3.2 临床药师岗位职责 协助对服务对象的多重用药的评估和指导，进行用药咨询、科普宣教等。

6.3.3.3 营养医师/技师的岗位职责 协助对服务对象进行营养不良的评估和制定营养治疗管理方案，按需随访。

6.3.3.4 心理科医师岗位职责 对服务对象心理问题评估及干预指导，提供心理咨询服务等。

6.3.3.5 各专科医师的岗位职责 由相对固定的专科医师参加老年多学科团队专家会诊，提出各专科健康问题评估、管理及随访方案。

6.3.3.6 个案管理师和社会工作者的岗位职责 协助老年衰弱门诊的医护人员对服务对象进行衰弱筛查、咨询服务，协调老服务对象、家人与医护人员的沟通，提供与疾病相关的家庭、社会支持问题。评价服务对象的生活状况。处理因疾病引发的情绪问题。为服务对象提供解决生活问题的建议。

7 服务评价与改进

7.1 服务评价包括老年衰弱门诊科室评价、服务对象评价。

7.2 老年衰弱门诊科室评价：应根据服务内容及服务要求定期进行老年衰弱门诊科室、多学科团队医护人员的自我评价。

7.3 服务对象评价：宜根据服务对象对诊疗服务的满意度、安全性、可及性、便利性、公平性和自身感到的病情改善情况进行评价。

7.4 老年衰弱门诊应根据服务评价结果，对存在的问题制定整改方案，跟踪实施，及时改进，提高服务质量。

附 录 A (资料性)

老年衰弱门诊基本筛查方案

老年衰弱门诊基本筛查方案见表A.1。

表A.1 老年衰弱门诊基本筛查方案

附 录 B (资料性)

老年衰弱门诊综合评估方案

老年衰弱门诊综合评估方案见表B.1。

表B.1 老年衰弱门诊综合评估方案

附 录 C (资料性)

老年衰弱门诊整合管理方案建议

老年衰弱门诊整合管理方案建议见表C.1。

表C.1 老年衰弱门诊整合管理方案建议