促性腺激素释放激素激动剂在黄体支持中的研究进展

康宜凡，王治鸿，杨园

近年来，由于环境和自身因素的影响，育龄期女性自然受孕率逐渐降低，利用辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)可满足大部分女性哺育下一代的愿望。控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)刺激卵泡发育，使更多成熟卵子排出，增加女性的受孕率。在使用促排卵药物的过程中，人们发现COH可能会导致黄体溶解，造成黄体功能不全(luteal phase defect，LPD)[1]，容易发生早期妊娠丢失。因此，在黄体期给予黄体支持是必不可少的。目前，常用的黄体支持药物包括孕激素、雌激素、促性腺激素(gonadotropin，Gn)和促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)等。一篇长达10年的黄体支持随访全球调查指出，孕激素作为黄体支持方案是应用最广的，其利用率从2009年的64%上升到2019年的74.1%。在此期间，人们尝试使用Gn，同样取得了良好妊娠结局，而雌激素和GnRH-a很少用于黄体支持，可能与容易诱发卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)有关[2]。然而，最近研究发现在标准黄体支持基础上添加GnRH-a能更好地改善妊娠结局，增加活产率[3]。Wang NF等[4]同样发现补充孕激素和GnRH-a是目前最有希望的治疗方式，但需要更多的研究证实此观点，此外不推荐使用Gn和雌二醇用于黄体支持。本文总结以往黄体支持的研究，并对未来GnRH-a在ART中的应用做出展望。

1 GnRH-a的分子特征及作用机制

在人类大脑中，调节生育功能的器官主要是下丘脑和垂体。下丘脑-垂体-卵巢(hypothalamic-pituitary-ovarian，HPO)轴发挥内分泌调节作用，可用于调控生殖，与排卵、妊娠、胚胎发育、分娩、泌乳等生殖活动密切相关。下丘脑分泌促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)，刺激垂体释放Gn，作用于卵巢，调节性激素的分泌。GnRH-a为GnRH类似物，是将天然GnRH第6位和第10位氨基酸替换后得到的十肽类化合物，GnRH-a与受体的亲和力是GnRH的25～100倍，且半衰期长、稳定性好，可持续占据GnRH受体，抑制垂体分泌Gn，使卵巢激素水平明显下降，卵泡发育停止，达到降调节的效果。在促排卵方案中，应用GnRH类似物降调节促进卵泡发育同步化，改善卵母细胞质量，抑制内源性黄体生成激素(luteinizing hormone，LH)峰，避免卵泡过早黄素化，防止卵泡提前成熟。

依据先前的研究，添加GnRH-a作为黄体支持，其作用机制可能有如下几个方面：① 子宫内膜细胞表面存在GnRH-a 受体，在黄体中期给予GnRH-a可调节子宫内膜容受性，促进胚胎着床。研究证实GnRH-a可通过抗炎、能量代谢和免疫反应改善子宫内膜容受性，促进内膜和胚胎发育同步化，有利于胚胎种植[5]。最近，Wu Hsien-Ming等[6]发现应用新型GnRH类似物，如人吻素(kisspeptin，Kp)和神经激肽B(neurokinin B，NKB)，可调控GnRH上游因子，调节HPO轴，在黄体期以自分泌和旁分泌的方式发挥作用，有利于胚胎着床和妊娠早期子宫内膜细胞的增殖，但有待进一步研究；② 刺激垂体分泌更多的LH改善黄体功能，促进雌、孕激素的分泌，有利于胚胎的种植发育。同时LH可直接作用于子宫内膜，可增加子宫内膜基质细胞血管生长因子及与胚胎种植相关的细胞因子(如 TIMP-1、TIMP-3、MMPs 等)的表达，趋化作用增强，有益于胚胎着床及发育；③ 胎盘滋养细胞外胚层有GnRH-a受体存在，GnRH-a与受体结合，可上调其表达，促进胎盘分泌hCG；另外，GnRH-a可直接作用于胚胎表面，促进早期胚胎释放hCG，增加血清中的hCG水平，维持早期妊娠。

2 GnRH-a用于新鲜周期黄体支持

2.1 激动剂长方案

既往研究表明GnRH-a在黄体期用药存在争议，同时不能确定其是否会与雌孕激素协同发挥有效作用。2010年孟彬等[7]将113例不孕患者分为常规黄体支持组和试验组，常规黄体支持组自取卵(ovum pick up，OPU)后开始每日定点肌注黄体酮，试验组在普通黄体支持基础上于胚胎移植后第3日添加 GnRH-a 0.1 mg，结果得出试验组和对照组胚胎种植率及临床妊娠率差异无统计学意义。2017年Zhou WQ等[8]回顾性分析214例长方案体外授精-胚胎移植(in vitro fertilization- embryo transfer，IVF-ET)/卵细胞质内单精子注射(intra cytoplasmic sperm injection，ICSI)患者，将其分为对照组和试验组，对照组在取卵后给予肌注、口服或阴道放置黄体酮，试验组在常规黄体支持的基础上于取卵日后第6日皮下注射GnRH-a 0.1 mg直至确定妊娠，两组妊娠率和早期流产率比较差异无统计学意义。已有研究尚未得出有效结论，可能存在入组样本量过少、人群同质性差、数据完整性欠缺、随访时间短等局限性。妊娠结局与胚胎质量密切相关，但在前期研究中尚未关注胚胎质量，其对妊娠结局造成的影响仍需进一步探究。因此，对GnRH-a是否用于激动剂长方案黄体支持仍存在争议。

但一项大鼠研究指出，黄体中期添加GnRH-a可引起LH短暂升高，作用于子宫内膜，得到较高的胚胎种植率和临床妊娠率[9]。2017年朱丹丹等[10]纳入68例IVF-ET/ICSI患者，在取卵后的第3天和第6天皮下注射GnRH-a 0.1 mg，相较于普通黄体支持，有效提高了胚胎种植率和临床妊娠率，取得良好的妊娠结局,差异有统计学意义。2020年郑华等[11]在长方案周期中纳入868例IVF-ET/ICSI患者，分为A、B、C三组，各组均在黄体期给予黄体酮60 mg肌内注射，B、C组分别于取卵后第4日、第6日皮下注射GnRH-a 0.1 mg，结果表明在黄体支持中添加GnRH-a患者的胚胎种植率、临床妊娠率和活产率提高，取卵后第4天或第6天添加GnRH-a均可改善妊娠结局，其中B组的临床妊娠率为66.35%，较A组 (52.38%) 、C组 (57.73%) 明显增加。由于在取卵后第4天添加GnRH-a的相关研究较少，大部分研究中心倾向于在取卵后第3天或第6天添加，未来仍需进一步比较何种添加时机对妊娠结局更好。

2.2 拮抗剂方案

与激动剂长方案相比，拮抗剂方案用时短、效果佳，甚至在某些生殖研究中心中逐渐取代了激动剂长方案，因此学者们在拮抗剂方案中做了类似研究。2009年Isik ZA等[12]的研究提示拮抗剂方案新鲜周期ICSI后第6天皮下注射单剂量GnRH-a 0.5 mg可显著提高胚胎种植率和临床妊娠率。之后在GnRH-a添加的剂量及使用方法上有所改变，依旧表现出较好的妊娠结局。2015年Pirard C等[13]在一项前瞻性研究中指出，拮抗剂方案接受IVF/ICSI的患者每日经鼻喷入GnRH-a 0.1 mg，与常规黄体支持方案相比，妊娠率和活产率均提高。2017年Bar Hava I等[14]纳入2 529例样本进行分析，其中1 093例取卵后给予黄体酮口服或阴道给药，另1 436例在普通黄体支持基础上每日鼻内给予GnRH-a 0.4 mg，发现与对照组相比，GnRH-a添加组具有更高的胚胎种植率 (12.9% vs 9.8%) 和活产率 (63.3% vs 49.7%),差异有统计学意义。但临床妊娠率相比差异无统计学意义。由于该项研究中GnRH-a 的给药方式及剂量不同，可能造成研究结果上的差异。2019年马晓玲等[15]纳入252例患者,分为黄体酮+地屈孕酮组和添加GnRH-a组 (常规黄体酮+地屈孕酮支持的基础上于取卵后第6日添加单剂量GnRH-a 0.1 mg)，添加GnRH-a组的临床妊娠率(56.5% vs 43.8%)与胚胎种植率 (36.3% vs 27.5%)均明显高于常规黄体支持对照组，差异有统计学意义。

综合以往研究结果，添加GnRH-a作为黄体支持是否有效仍需更高质量的循证医学评价证据。2015年imek E等[16]进行的一项回顾性队列研究同时纳入激动剂长方案和拮抗剂方案病例，将2 379例患者分为添加GnRH-a组和常规黄体支持方案组，发现不论何种促排卵方案，常规黄体支持方案组和GnRH-a组的胚胎种植率和妊娠率差异均无统计学意义。Haahr T等[17]Meta分析纳入的文献中同样也未能证明黄体支持可改善妊娠率 [OR=0.84，95%CI(0.62,1.14)，P>0.05]。该篇研究存在选择偏倚以及较低的总体评价强度，可能导致研究结果的不准确性。考虑到参与者的年龄、不孕原因、移植胚胎的质量和数量、给药时间、ART方案的质量以及GnRH-a补充的持续时间有差异，影响研究质量，必要时可通过亚组分析消除混杂因素带来的差异，获得高质量的证据。

然而，2016年一篇荟萃分析纳入了11篇临床随机对照试验(randomized cotrolled trail，RCT)，包括3 406例患者，提示GnRH-a添加组与常规黄体支持组比较，临床妊娠率[RR=1.24，95%CI(1.08,1.43)，P<0.05]及活产率[RR=1.29，95%CI(1.11,1.51)，P<0.05]均明显增加[18]。Song ML等[19]和Ma XL等[3]同样证实在常规黄体支持方案基础上添加GnRH-a可有效改善活产率、临床妊娠率、持续妊娠率及胚胎种植率。目前研究显示，新鲜周期黄体期给予GnRH-a可有效改善妊娠结局。并且适当的多剂量给药在胚胎种植率及临床妊娠率方面更具成效，但何种时机添加尚无定论，此外用量过多可能会引起垂体功能持续抑制[20]，妊娠维持困难。因此建议尝试在多项临床研究中多剂量给予GnRH-a进一步明确结论。

3 GnRH-a用于冻融胚胎移植周期黄体支持

3.1 自然周期

曾湘辉[21]首次尝试在冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)自然周期中纳入176例患者，试验组于排卵后第6日给予GnRH-a 0.1 mg，与常规黄体支持方案相比其临床妊娠率 (36.5% vs 29.78%) 及胚胎种植率 (56.78% vs 50.59%) 更高，差异有统计学意义。由于自然周期中患者有自身的卵泡发育与排卵，足以使子宫内膜向分泌期转变，不需进行额外的黄体支持[22]。因此自然周期中黄体期添加GnRH-a是否发挥有效作用尚不明确。关于自然周期黄体支持的研究较少，相关研究只有1篇，需进一步证实GnRH-a在自然周期FET中的作用。

3.2 人工周期

Davar R等[23]进行的RCT研究纳入200例女性，均常规给予阴道放置孕酮及雌激素制剂，试验组在胚胎移植后第3日单次添加GnRH-a 0.1 mg，结果提示两种方案临床妊娠率和持续妊娠率差异无统计学意义 (26.0% vs 21.0%)。同样，Zarei A等[24]一项RCT中试验组在常规黄体支持基础上于FET人工周期的移植日、移植后第3天和第6天均添加GnRH-a 0.1 mg，在临床妊娠率方面与常规黄体支持相比差异无统计学意义[RR=1.34，95%CI(0.68,2.64)，P=0.38]。FET周期中使用外源性雌激素用以增殖子宫内膜，抑制排卵，造成黄体功能不足，必须外源性补充孕激素以提高妊娠率。目前的研究尚未证实在黄体期联合GnRH-a会改善妊娠结局，其可能与胚胎质量、冷冻方法及时间等影响因素有关，使得植入的胚胎与子宫内膜具有非同步性，导致妊娠结局无明显改变，故仍需进一步研究。

4 GnRH-a的用量、时机

目前GnRH-a的使用方法、添加剂量、时机及适用方案尚无明确定论，大部分研究中心选择在取卵后第6日单剂量添加GnRH-a 0.1 mg。Isik ZA等[12]是在ICSI后第6日添加单剂量GnRH-a 0.5 mg；郑华等[11]在取卵后第4日和第6日均添加GnRH-a 0.1 mg；Zarei A等[24]则是在移植日及移植后第3日和第6日每日添加 GnRH-a 0.1 mg；陈峥屹等[25]则是在扳机后每日单纯给予GnRH-a 0.1 mg连续3 d，各项研究均得出妊娠结局良好的结论。一项Meta分析指出相较于单剂量注射GnRH-a，多剂量组的妊娠率及活产率更高[19]。

目前国内进行的临床试验数据中，试验方法均是在取卵后第6日添加GnRH-a 0.1 mg。国外各个研究中心选择的用药方式及剂量皆有不一，埃及、阿尔及利亚、以色列医学中心选择取卵后第6日添加GnRH-a 0.1 mg，而英国医学中心是ICSI后第5天给予GnRH-a 0.2 mg。综合考虑，于取卵后第6日单剂量给予GnRH-a 0.1mg，可以作为黄体支持的首选方法。但多剂量给药是否会得到不同的妊娠结局需更多研究证明。

5 GnRH-a在特殊人群中的应用

5.1 子宫内膜薄人群

Qublah H等[26]研究纳入120例黄体期子宫内膜薄的患者(≤7 mm)，分为常规黄体支持组和GnRH-a添加组(在取卵日、移植日、移植后3日均皮下注射GnRH-a 0.1 mg)，GnRH-a添加组子宫内膜增长较快，胚胎种植率和临床妊娠率较常规黄体支持组显著增加。黄体期添加GnRH-a可提高雌激素水平，可能有助于增厚子宫内膜，改善妊娠结局[27]。

5.2 卵巢低反应人群

Kung HF等[28]的研究纳入348例卵巢低反应(bFSH>8 mIU/mL或成熟卵母细胞≤3个)女性，研究提示ICSI新鲜周期于取卵后第6日添加GnRH-a 0.1 mg，可显著改善胚胎种植率、临床妊娠率和活产率。

5.3 既往IVF-ET/ICSI种植失败人群

Zafardoust S等[29]在一项回顾性研究中指出对于2次及以上IVF/ICSI周期失败的女性，在取卵后第6天给予GnRH-a 0.1 mg，可显著改善胚胎种植率和临床妊娠率。也有学者发现对于首次IVF失败的患者，在标准黄体支持方案基础上取卵后每日注射GnRH-a (0.1 mg，14 d)与OPU第6天后单次注射GnRH-a 相比，多剂量组患者可获得更好的妊娠结局，可提高妊娠率(22.5% vs 50.0%)和活产率(20.0% vs 42.5%)，并具有持续的安全性[30]。

对于子宫内膜薄、卵巢低反应、既往IVF-ET/ICSI种植失败的特殊人群，黄体期添加GnRH-a可改善黄体功能不全，目前研究表明其可在ART过程中起到辅助作用，未来还需更多研究证实是否真实有效。

6 GnRH-a的安全性

Isik ZA等[12]、Zhou WQ等[8]研究指出拮抗剂方案中添加GnRH-a可增加多胎妊娠率。2016年的荟萃分析同样证实此观点[18]，在拮抗剂方案中多胎妊娠率[RR=1.95，95%CI(1.21,3.14)，P<0.05]高于对照组。亦有学者发现促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-ant)可改善调节子宫内膜容受性，有利于胚胎种植。考虑到拮抗剂方案中多胎妊娠率较对照组高，可通过减少植入胚胎的数量，降低多胎妊娠的发生率和孕期风险。因此对于单胚胎移植的黄体支持，GnRH-a多剂量给药可能是更好的选择[19]。

目前大多数研究可证实黄体期添加GnRH-a对妊娠率有帮助，故越来越多的学者开始关注这种添加方式是否会增加胎儿畸形的发生。在以往研究中提出黄体期给予GnRH-a显示尚未直接造成神经系统、消化系统及泌尿系统等的损害，致使胎儿畸形，但并不能排除对早期胚胎发育没有影响[9]。其造成的影响是利是弊尚未可知。Chau LTM等[31]、Seikkula J等[32]发现GnRH-a作为黄体支持在胎儿先天性畸形或新生儿出生体重方面无显著性影响。从新生儿远期生长发育来看，使用GnRH-a尚未显示明显弊端。Wu HL等[33]在最新的荟萃分析中明确指出黄体期添加GnRH-a有益，其临床应用价值较大，需在未来的研究中进一步追踪其安全性(包括不良围产期结局和先天畸形)。

7 小结

综上所述，黄体期添加GnRH-a可提高胚胎种植率和临床妊娠率，达到良好的妊娠结局，尤其是采用拮抗剂降调节方案时。部分研究者发现在拮抗剂方案黄体支持中添加GnRH-a会提高多胎妊娠率，因此可通过控制移植胚胎数量，减少多胎妊娠的发生。目前对于GnRH-a的用量、添加时机尚无统一标准，建议自移植后起多剂量给药(0.1 mg Qd)以获得持续的安全性，同时应关注GnRH-a使用对围产儿的影响，并长期随访。目前国内关于黄体期添加GnRH-a的研究病例数均较少，仍需通过大量临床试验去探索，以指导临床正确使用药物。