4例双子宫患者辅助生殖技术助孕结局分析

石缨，宋天然，张月莲，杨美玲，牛天慧，童英

子宫畸形是女性生殖器官发育异常中最常见的一种[1]，由胚胎时期两侧副中肾管发育、融合异常所致[2]。普通人群子宫畸形发病率为5.5%～6.7%，子宫畸形在不孕患者中的发病率为7.3%～8.0%，在复发性流产患者中的发病率为13.3%～16.7%[3-4]。子宫畸形的分类，大多数临床医生使用的是1988年美国生育协会(American Fertility Society，AFS)的分类方式，将子宫畸形分为子宫发育不全(Ⅰ)、单角子宫(Ⅱ)、双子宫(Ⅲ)、双角子宫(Ⅳ)、纵隔子宫(Ⅴ)、弓形子宫(Ⅵ)和乙烯雌酚片所致的子宫畸形(Ⅶ)[5]。其中双子宫畸形是由于在胚胎发育时期左右中肾旁管下段未融合所致，常伴有双阴道，一般多无自觉症状，常在妇科检查、人工流产、产前检查或者分娩时被发现。多数子宫畸形患者可正常妊娠和分娩，但合并不孕因素的子宫畸形患者需要辅助生育治疗，国内外均有研究表明，子宫畸形合并不孕患者行辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)治疗的助孕结局较子宫正常的不孕症患者差[6]。由于双子宫患者比较少见，应用ART助孕的患者更加少见，本文回顾了我院2010～2020年间4例双子宫不孕患者行ART的助孕结局。报道如下。

1 病例资料

病例1：32岁，原发不孕。结婚8年无妊娠史，因未避孕未孕3年就诊于空军特色医学中心生殖中心。子宫输卵管造影显示双子宫双输卵管畸形，双侧输卵管梗阻。超声检查可见两个独立完整子宫体，均有完整内膜，两个宫体大小基本均等，4.1 cm×3.8 cm×3.2 cm，4.0 cm×3.8 cm×3.2 cm，宫颈及阴道完全分开。男方精液常规检查结果正常。2014年9月采用长效长方案促排卵，共获卵14枚，其中成熟卵13枚，常规体外受精，得到9枚受精卵，第3天行卵裂期胚胎移植，拟移植1枚8细胞I级卵裂期胚胎，由于移植管外套管进宫颈异常困难，出血较多，内管未能进入宫腔，撤回内管，镜下冲洗检查未见到胚胎，移植失败，余下胚胎行囊胚培养，共冷冻5枚囊胚，其中优质囊胚2枚。2015年1月解冻囊胚行复苏周期移植，选择4AA囊胚移植，内膜13.6 mm。左右宫腔均进管困难，最终进入右侧子宫，移植成功，生化妊娠。2015年7月再次解冻囊胚行复苏周期移植，内膜15 mm，移植时进管顺利，右侧子宫移植1枚4BB级囊胚，移植后12 d血hCG值660 mIU/mL，移植后28 d超声检查结果提示右侧宫腔内可见孕囊，其内可见卵黄囊及胎芽组织，并见胎心管搏动。孕38周剖宫产一男婴，健康良好。

病例2：39岁，继发不孕。2007年结婚，2008年和2010年自然受孕后胚胎停育两次，2011年于空军特色医学中心生殖中心行子宫输卵管造影，提示双阴道双子宫、双侧输卵管通畅，2012年自然受孕剖宫产一女(左侧子宫妊娠)。2016年复诊行子宫输卵管造影，结果显示双子宫、双阴道，左侧输卵管上举、轻度积水。超声检查可见两个独立完整子宫体，均有完整内膜，两个宫体大小基本均等，约6.0 cm×5.6 cm×4.2 cm。男方精液常规检查结果正常。2018年8月采用长方案促排卵，得到成熟卵子4枚，常规体外受精，形成3枚受精卵，新鲜周期未移植，D3冷冻1枚优质胚胎，余下2枚胚胎进行囊胚培养，无囊胚形成。2018年10月行复苏周期移植，因左侧子宫剖宫产史，故行右侧宫腔移植，内膜10.8 mm。移植进管顺利，无出血，未孕。

病例3：24岁，原发不孕4年。2011年3月在当地医院行子宫输卵管造影提示双子宫？双角子宫？输卵管未显影。2012年4月于空军特色医学中心生殖中心超声检查结果提示可见两个独立完整子宫体及单一宫颈回声，均有完整内膜，两个宫体大小基本均等，大小约为4.6 cm×3.5 cm×3.0 cm。2012年5月行宫腔镜检查，术中可见宫颈外口1个，距宫颈外口1.5 cm处分成2个腔体，对称稍小，呈桶状，每个腔顶均可见一个输卵管开口，双侧输卵管插管通液无阻力。男方弱精：密度41.6×106/mL，a+b=17.4%。人工授精治疗2个周期未孕。2012年8月采用长方案促排卵，得到卵子10枚，其中成熟卵子8枚，经卵胞浆内单精子注射受精，得到6枚受精卵，D3无优质胚胎，因左侧子宫慢性内膜炎，故选择右侧子宫移植，新鲜周期移植2枚D3卵裂期胚胎，8细胞Ⅳ级和7细胞Ⅲ级，内膜13.5 mm，移植管进宫腔顺利，无出血。未孕。

病例4：35岁，结婚11年，自然受孕3次，人工流产2次，胚胎停育1次，均为右侧子宫妊娠。2013年1月于空军特色医学中心生殖中心超声检查，结果提示可见两个独立完整子宫体及单一宫颈回声，均有完整内膜，两个宫体大小基本均等，大小约为4.0 cm×3.9 cm×3.2 cm。右侧子宫严重粘连，两次行宫腔镜下粘连分解术，效果欠佳无好转，左侧宫腔呈单角子宫改变。3月子宫输卵管造影提示双侧输卵管梗阻，男方精液常规检查提示轻度少弱精：密度38.4×106/mL，a+b=38.4%。2015年1月采用拮抗剂方案促排卵，获卵7枚，全部为成熟卵，常规体外受精，获得胚胎5枚，新鲜周期未移植，冷冻2枚D3卵裂期优质胚胎，8细胞I级和8细胞Ⅱ级。2015年2月进行试移植，进管顺利。2015年9月行胚胎复苏移植，左、右宫腔内膜厚度为5.6 mm和8.1 mm，左右宫腔各移植1枚优质卵裂期胚胎，未孕。

2 讨论

子宫畸形是否导致不孕一直是有争议的，有研究认为先天性子宫畸形患者不孕症发生率较高[7]，在不明原因不孕症患者中发生率较普通不孕人群高[8]，对生育影响主要表现为不孕、反复流产及产科并发症。国内有研究显示子宫畸形患者原发不孕占56.55%，与对照组相比，差异无统计学意义，但子宫畸形组不明原因不孕比例达28.28%，显著高于对照组[9]，提示先天性子宫畸形影响女性受孕，但是仍有部分患者可顺利生育。原发不孕主要见于始基子宫、幼稚子宫、先天性无阴道，而流产主要见于纵隔子宫、双角子宫、单角子宫、双子宫，双子宫、单角子宫和双角子宫患者仍可以成功分娩[10]。目前子宫畸形的诊断方法主要包括宫腹腔镜联合、三维超声、二维超声、子宫输卵管造影术、磁共振成像等，二维超声和子宫输卵管造影术由于操作简单，接受性高，可作为初筛手段，而宫腹腔镜联合、三维超声、磁共振成像可作为确诊方法[4]。双子宫是由于Müllerian管没有完全融合引起，目前尚无合适的手术方法，移植前应充分评估优势宫腔的容积，生殖结局相对较好。

在上述4个病例中，原发不孕2例，继发不孕2例；双阴道双子宫2例，双子宫单阴道2例。病例1原发不孕，因双侧输卵管梗阻行ART助孕，两个子宫体等大独立，试移植时进管困难，宫颈口出血较多，但正式移植时，进管顺利，胚胎着床，且因移植1枚优质囊胚，妊娠结局良好。病例2，高龄，曾剖宫产1女，卵巢储备功能下降，获卵少，移植卵裂期优胚1枚，未孕，原因可能与胚胎发育潜能有关，但不排除右侧子宫环境对胚胎着床存在影响。病例3左侧子宫慢性内膜炎，故选择右侧子宫移植，未孕考虑与无优质胚胎有关，因患者无优质胚胎，故移植2枚胚胎，期待能提高种植率。病例4继发不孕，双子宫右侧粘连，左侧呈单角改变，虽有优质胚胎，移植顺利，未孕的原因考虑为两侧子宫条件均较差，左侧子宫内膜薄，右侧宫腔粘连。虽两侧子宫各移植1枚胚胎，但是患者两侧能同时妊娠的概率极低。患者就诊时间为2015年，移植胚胎数目还未有相关的专家共识可参考，2018年以后，根据《关于胚胎移植数目的中国专家共识》[11]，因子宫因素不宜双胎妊娠者，如子宫畸形，建议选择性单胚胎移植。

综上，双子宫患者可自然妊娠，如合并有其他因素导致的不孕，可行ART助孕。由于宫腔形态和容积异常，特别是双子宫双阴道患者，极易发生移植困难，如置管困难、出血较多、胚胎丢失等情况。所以对这类患者建议在正式移植前进行试移植，如果试移植出现置管困难甚至外管无法置入宫颈等情况，可选择全胚冷冻或者囊胚培养，将来择期移植，如此可降低移植风险，最大限度使患者受益。同时因子宫畸形，建议行单胚胎移植，降低流产及早产的风险，降低多胎妊娠发生率，改善妊娠结局。