老年人慢性便秘危害的研究进展

史佳强，郑松柏

复旦大学附属华东医院老年医学科，上海 200040

慢性便秘是一个常见的老年综合征，根据罗马IV 定义，慢性便秘是指病程大于6 个月，至少25%的排便情况出现下列症状中的2 项及以上：排便费力、粪便干结、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便、排便不尽感及自发性排便小于3 次/周［1］。老年人是慢性便秘的高发人群，流行病学资料显示，全球社区成年人便秘患病率为8.6%～11.6%［2］，60 岁以上人群患病率为17.0%［2］，我国成年人便秘患病率为8.0%～13.0%［3］，65 岁以上人群患病率为17.6%［4］。老年人慢性便秘的危害远大于中青年患者，不仅严重影响老年人的生活质量，而且可诱发和加重多个系统和器官疾病，甚至威胁老年患者的生命。本文就慢性便秘对老年人生活质量、心血管系统、神经系统、消化系统、及精神心理影响的研究新进展和疾病负担作一综述，以引起广大同道对老年人慢性便秘的重视。

1 慢性便秘对老年人生活质量的影响

生活质量是指个体生理、心理和社会功能所处的状态。慢性便秘本身可出现腹胀、腹痛等不适症状，也易引发焦虑、抑郁等精神心理障碍，因粪便干结、排便费力而对排便产生恐惧，因排便间隔时间的不确定及对排便环境要求较高而产生焦虑和担忧，甚至因此影响外出活动，这些问题势必影响慢性便秘患者的学习、工作和生活质量。日本最近一项对全国30 001 名成年人的调查显示［5］，慢性便秘患者的各项生活质量评分均显著低于匹配对照组，其中心理评分（MCS）：45.9vs49.1，P＜0.001，躯体评分（PCS）：44.7vs48.5，P＜0.001，34.2%的患者饱受慢性便秘的困扰，严重影响工作和学习。国内孟丽敏等［6］采用普适性生活质量评估简表（SF-36）从生理、心理和社会功能三方面调查分析慢性便秘患者的生活质量，结果显示SF-36 涉及的8 个维度，便秘患者得分均显著低于正常对照组。

2 慢性便秘对心血管系统的影响

慢性便秘对心血管系统的影响主要是由便秘导致的血流动力学改变所致。国外有研究报道［7］：老年人如厕过程中，排便前血压升高15 mmHg，排便时血压持续升高29 mmHg，排便后1 h 血压仍升高11 mmHg。在年轻便秘患者中没有观察到这些现象，但排便困难者可导致血压大幅上升约70 mmHg。Imai 等［8］研究发现：排便时，胸内压升高30 mmHg，收缩压升高（41.43±13.30） mmHg。便秘导致的这些血流动力学改变可能是老年便秘患者心血管事件（cardiovascular diseases，CVD）高发的基础。Salmoirago Blotcher 等［9］所做的前瞻性研究发现：在6.9年的随访中，患有便秘的绝经后女性发生CVD 的风险比无便秘的绝经后妇女高23%。SUNDBøLL J 等［10］对丹麦全国83 229 例便秘患者进行匹配队列研究显示，便秘患者累计发生CVD 的风险是匹配对照组的1.2～2.0 倍，发生静脉血栓aHR为2.04（其中内脏静脉血栓形成aHR为4.23）、心肌梗死aHR为1.24、缺血性卒中aHR为1.50、出血性卒中aHR为1.46、外周动脉疾病aHR为1.34，心房颤动或心房扑动aHR为1.27 和心力衰竭aHR为1.52。Honkurak等［11］研究排便频率与心血管疾病死亡率之间的关系，结果显示排便频率与心血管疾病总体死亡率风险显著相关，当排便频率小于1 次/d 时，CVD 的总死亡率风险增加20%～40%。国内也有老年人便秘导致严重心血管事件的报道，但样本量较小，其实临床上并不少见。

3 慢性便秘对神经系统的影响

慢性便秘与老年人神经系统疾病关系密切，是帕金森病（Parkinson's disease，PD）、阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）和脑血管病的常见临床表现或并发症。便秘是PD 最常见的非运动症状之一，也是PD 患者的早期临床表现之一，PD 患者便秘的发生率高达61.4%［12］；AD 患者便秘的发生率为28.2%［13］；脑血管病患者便秘的发生率为29%～79%［14］。这些神经系统疾病导致便秘的机制甚为复杂，主要是与这些疾病直接或间接损伤排便反射相关调节机制有关。这类便秘即使经过规范治疗，大多数患者仍难以恢复正常排便，成为难治性便秘［15］，从而加重病情，降低生活质量。此外，便秘导致的血流动力学改变（如血压升高）还会增加急性脑血管病事件（如脑出血）的风险［7］。

4 慢性便秘对消化系统的影响

美国Mody 等［16］分析了28 854 例慢性便秘患者的共病发生情况，结果显示慢性便秘组胃肠道疾病的发生率和发生风险明显高于非便秘人群，且多集中于下消化道，依次为巨结肠（HR＝11.96，95%CI： 8.16～14.53）、粪石嵌顿（HR＝10.56，95%CI： 9.22～12.10）、肠扭转（HR＝7.12，95%CI：7.12～9.3）、功能性肠病（HR＝6.67，95%CI：5.57～8.00）和其他肠道功能障碍（HR＝4.60，95%CI：3.61～5.87）。老年人长期便秘，可在乙状结肠、直肠壶腹部形成坚硬粪块或粪石，造成不完全性肠梗阻，由于坚硬粪块或粪石长时间压迫肠壁，导致肠壁缺血甚至坏死，在用力排便、肠内压力增高时可发生肠穿孔、粪汁性腹膜炎而危及生命［17］。在一些高龄、衰弱的便秘人群，粪便长时间滞留在直肠壶腹部形成较硬且体积较大粪块，由于直肠壶腹部长时间扩张，失去顺应性，在粪块与直肠壶腹部肠壁之间形成间隙，来自结肠的稀便或粪水通过间隙自肛门流出，易误诊为腹泻，这其实是假性腹泻或称为矛盾性腹泻［18］。当慢性便秘老年人出现所谓腹泻时，应警惕假性腹泻，经直肠指检即可鉴别，经灌肠或手法排便即可缓解。痔疮和肛裂是老年人常见肛肠疾病，慢性便秘是其主要发病因素［19，20］，有效治疗便秘、保持排便通畅是治疗痔疮和肛裂并预防复发的关键。慢性便秘与结直肠息肉和结直肠癌的关系一直存在争议，一种较为普遍的观点是：慢性便秘患者结肠通过时间延长，致癌物质与结肠黏膜接触时间长，致癌风险增加［21］。郭彦珍［22］关于结肠息肉和结肠癌危险因素的研究显示，慢性便秘可增加患者罹患结直肠息肉（OR＝2.128，95%CI： 1.472～3.075）和结肠癌（HR＝1.570，95%CI：1.148～2.146）风险。但瑞典一项全国性的病例对照研究［21］显示：慢性便秘与晚期结直肠癌无关。慢性便秘本身及治疗便秘常用的含蒽醌类药物导致慢性便秘患者并发结肠黑变病的比例较高［23］，我国珠海一项对3年内结肠镜检查结果的回顾性研究［24］显示：大肠黑变病患者发生增生性息肉和低级别腺瘤的风险增高（OR分别为1.870 和1.474）。

5 慢性便秘对老年人精神心理的影响

老年人群经常面临多重用药、共病、社会支持不足等问题，易产生焦虑、抑郁、失眠等精神心理障碍，慢性便秘对老年人精神心理方面也有着明显的负面影响。日本的一项横断面研究显示［5］，便秘患者的精神心理表现显著差于非便秘对照组。焦虑、抑郁和失眠是慢性便秘患者较常发生的精神心理问题，焦虑OR为1.38 （95%CI： 1.15～1.65），抑郁OR为1.22 （95%CI： 1.01～1.48），失眠症OR为1.62 （95%CI： 1.36～1.93）［25］。另一项为期一年的前瞻性研究显示［16］，慢性便秘患者罹患抑郁和情感障碍的风险更高（HR＝1.84，95%CI： 1.77～1.90）。国内也有类似的调查研究，慢性便秘患者处于焦虑和抑郁比例分别为28.7% 和49.2%，且随着便秘严重程度增加而加重［26］。另外，43.8%的慢性便秘患者存在睡眠障碍，其中28.4%的患者将其归咎于便秘［27］。

6 老年人慢性便秘的其他危害

老年人慢性便秘与衰弱关系密切，老年慢性便秘患者的衰弱发生率为24.2%，而衰弱患者便秘的发生率高达47.8%［28］，且多为难治性便秘［17］。美国的一项队列研究发现便秘患者发生慢性肾脏病的风险升高（HR＝1.13，95%CI： 1，11～1.14），且与便秘的严重程度呈正相关［29］，可能与慢性便秘患者肠道菌群失调、肠源性毒物增加以及5-羟色胺的合成释放增加［30］等有关。肠道和气道在组织学上由内胚层分化而来，在口咽部交汇，有着相似的菌群［31］，通过肺肠轴相互影响，相关调查发现，便秘患者发生过敏性鼻炎的风险增加2.3 倍［32］，发生哮喘的风险增加1.81 倍［33］，慢性便秘还可使COPD 患者症状加重。老年慢性便秘患者腹内压增高（尤其是排便时），可诱发腹壁疝或疝嵌顿［17，34］。在解剖上，直肠与尿道和膀胱毗邻，便秘患者直肠壶腹部滞留的粪块压迫其前方尿道，导致排尿不畅或急性尿潴留，这种现象在临床上并不少见，尤其是合并有前列腺增生症的老年男性便秘患者，因此，在临床上遇到急性尿潴留的老年患者，在紧急处理（如导尿、膀胱穿刺）前，应行直肠指检，排除直肠壶腹部滞留的粪块压迫所致，如为后者所致，清除粪块即可解除急性尿潴留［35］。

7 老年慢性便秘患者的疾病负担

Cost of Constipation Report 2020 报道，2018—2019年，英格兰有76 929 人因便秘住院，英国国家卫生服务（NHS）花费1.68 亿英镑用在便秘治疗上。美国一项关于便秘治疗现状的调查显示［36］，约38%的便秘患者会主动寻求医疗保健，约50%的患者正在接受药物治疗，约20%的患者忽视了便秘的危害，50%的患者没有得到治疗。在瑞典［37］，老年便秘患者每年要花费951 欧元用于慢性便秘治疗。Annie Guerin 等［38］调查发现，治疗失败和治疗有效的便秘患者平均总医疗费分别为11 503 美元和9 000 美元，其中主要支出为药物费用（约占33%）和住院费用（约占28%）。老年人慢性便秘患者常合并心血管系统、神经系统等疾病，这部分人群的经济支出显然会更高。

8 小结

慢性便秘是一个常见的老年综合征，其危害不限于便秘本身，对老年人心血管系统、神经系统、消化系统、泌尿系统以及老年人精神心理和生活质量造成严重负面影响，有的甚至是致命性的。慢性便秘的疾病负担也很重，但老年人慢性便秘的危害长期被低估，没有得到临床医生和卫生健康管理部门应有的重视。祈望借助本文提高广大临床医生和卫生行业决策者对老年人慢性便秘危害的认识，进一步强化对老年人慢性便秘的防治策略和综合管理研究，从而降低老年人慢性便秘的患病率和危害。