白线疝17例临床诊治体会

谢天皓，李晓龙，牛征，孙新利，刘立涛，王强，张景，任项项，孙谦，靳小石

1.河北大学附属医院普通外科，河北 保定 071000；2.河北医科大学第一医院创伤外科，河北 石家庄 050000

白线疝是发生于腹壁正中线(腹白线)处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹壁疝[1]。白线疝在临床中相对少见，占所有腹壁疝的0.35%～1.5%[2]。因其缺乏典型的临床表现，容易误诊为腹壁良性肿瘤。病人可出现腹部牵涉痛，甚至出现疝嵌顿。往往在手术过程中发现腹壁肿物与腹腔相通，而确诊为白线疝。我们回顾性分析了2016年1月至2019年6月本院收治的17例白线疝病例，探讨白线疝的病因、临床表现与诊治方法。

资料与方法

一、一般资料

收集2016年1月至2019年6月间因发现腹壁正中包块就诊于河北大学附属医院、后经手术证实为白线疝的17例病例；分析其临床资料，包括病史时间、伴随症状、是否嵌顿、有无疝囊、疝环直径、疝内容物、手术方式、随访时间及并发症情况。本研究经河北大学附属医院伦理委员会审核批准(批件号：20210055)。

17例中男性7例、女性10例；年龄(56.8±8.4)岁，年龄范围为37～68岁；体质量指数(BMI)为18.5～32.7 kg/m2。美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级9例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。17例病人中合并有肝硬化1例，高血压4例，2型糖尿病1例，有吸烟史8例。包块位于上腹部13例，下腹部4例。病史时间2 d～20年，中位数2年。17例中无明显症状者4例，进食后出现腹胀3例，1例外伤出现包块，9例因腹痛就诊。腹痛病例中有3例因包块突出，不能还纳于腹腔就诊。

二、术前检查

所有病人均行彩超及CT检查。彩超检查：(1)14例行彩超检查可探及腹壁连续性中断，考虑白线疝，其中10例提示疝内容物为空腔脏器，2例提示腹壁脂肪样包块，2例未探及疝内容物；(2)2例仅提示腹壁脂肪样包块；(3)1例结果阴性。CT检查：1例结果阴性；余16例提示腹壁连续性中断，考虑白线疝，其中8例显示小肠疝入，2例显示胃疝入，5例显示腹腔内脂肪组织疝入，1例未见明显疝内容物。体格检查时3例包块不能还纳，伴有触痛；9例可触及疝环；5例未触及疝环。

三、手术方式

所有病例均采用气管插管全身麻醉手术，经手术证实为白线疝。具体为：(1)8例行开放手术，其中3例因疝内容物无法还纳，考虑嵌顿疝，行急诊开放手术探查，均为小肠嵌顿。3例嵌顿疝中2例切除坏死小肠后切除远端疝囊，其中1例仅使用可吸收线行疝环关闭，1例疝环关闭后使用生物补片(Biodesign/surgisis，库克)进行腹直肌后置补片修补(Sublay法)；另1例经观察小肠无坏死后，去除远端疝囊，并疝环关闭后使用聚偏氟乙烯补片(CICAT，德迈)进行腹直肌前置补片修补(Onlay法)。余5例切除远端疝囊后使用聚偏氟乙烯补片(CICAT，德迈)进行修补，其中4例行疝环关闭+Sublay修补，1例行Onlay修补，未行疝环关闭。(2)9例行腹腔镜手术，其中2例仅使用复合补片(善释·祥，北京天助)行腹腔镜腹腔内补片修补术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)，余7例行缝合疝环关闭+复合补片IPOM，补片固定采用可吸收钉固定器(善释·祺，北京天助)。开放和腔镜手术时，补片覆盖范围均超过疝环缺损边缘4 cm。

结 果

疝环位于上腹部13例，下腹部4例；疝环直径为(2.4±1.2)cm(0.8～4.7 cm)；疝内容物为小肠8例、胃2例、肝圆韧带5例、脐正中韧带2例；5例未见疝囊，为韧带嵌入。开放手术平均手术时间为125 min(95～175 min)；腔镜手术平均手术时间为100 min(78～124 min)。

术后随访(11.2±4.5)个月(6～18个月)。开放手术中，1例行疝环关闭+Sublay修补术后出现慢性疼痛，在随访1年时疼痛消失；1例行Onlay修补，未行疝环关闭，术后8个月时疝复发；余6例(包括3例嵌顿疝)在随访期间无并发症出现。腔镜手术中，1例使用复合补片行IPOM术后1周即出现假性复发，随访15个月，包块明显缩小，复查彩超未见补片明显移位；余8例随访期间无并发症发生。

讨 论

根据欧洲疝学会和美国疝学会指南中的描述，缺损中心位于脐部以上至剑突的原发性腹白线疝称为上腹壁疝，男性好发于50～70岁，女性好发于41～50岁[3]。但该指南并未对脐部至耻骨联合的白线疝进行描述，且国内外文献对该类型的白线疝报道较少，文献中统计显示，下腹部白线疝占白线疝的3.8%～8.3%[4-6]，但文献均为病例报道，偏移较大。本组病例中4例位于下腹部，占总数的23.5%。

白线疝形成早期，镰状韧带、肝圆韧带或脐正中韧带可通过白线裂隙突出，并与其周围的腹膜外脂肪形成疝内容物。此时没有腹膜突出，未形成真正的疝囊，即形成了无囊型白线疝[4]。因疝内容物体积小，多数无明显症状，不易被发现或误诊为脂肪瘤、纤维瘤等[3]。少数病人因疝内容物牵拉，尤其是用力时腹壁张力升高，造成腹壁疼痛而就诊。随着白线的裂隙逐渐扩张，腹膜外脂肪在腹内压力的作用下，将覆盖韧带的腹膜拉出，最终形成疝囊。本组病例中2例彩超仅提示腹壁脂肪样包块，如不结合病史及CT检查，易误诊为腹壁脂肪瘤。5例术中未发现疝囊，仅为肝圆韧带或脐正中韧带嵌入，虽然体格检查可能触及不到疝环或腹壁包块，但病人因出现了因韧带牵拉所造成的腹壁疼痛而就诊。因此，对于发现腹壁正中肿物，尤其是伴有疼痛的病例，需完善彩超、CT等检查，以鉴别白线疝。怀疑白线疝者，可行腹腔镜探查。如术中证实为无囊型白线疝，还纳、切除嵌入的肝圆韧带或脐正中韧带后，疼痛症状即可缓解。

对于无症状的白线疝观察随访是可以被接受的，但手术治疗是其唯一治愈方法[3]。目前治疗白线疝的首选方法是应用补片进行修补[7]。无论是永久性的合成补片、生物补片，还是合成可吸收补片，均有助于抵消筋膜闭合时的张力，并为原生组织提供生物力学力量[8]。本组病例中1例病人因小肠绞窄坏死，行小肠部分切除后，使用生物补片进行了Sublay修补，并未出现并发症。生物补片最大优势在于可耐受周围感染的同时，能在纤维瘢痕降解和胶原蛋白三维支架形成之间取得平衡，有效地整合组织对抗腹壁张力，即使伤口感染也不需要去除补片。文献[9]报道在污染手术环境下应用生物补片仍获得良好的效果。当腹壁缺损并存严重感染，无法一期缝合关闭时，可先采用生物补片配合负压封闭引流技术暂时性关闭腹腔，待感染控制后进行腹壁缺损修复重建[10]。因此，我们认为开放手术时关闭疝环是必要的。当考虑到疝环关闭后组织间张力过大时，可以选择生物补片进行修补。

经典的IPOM具有创伤小、出血少、恢复快、复发率低以及学习曲线短等优点，已成为治疗白线疝的主要手术方式之一[11]。文献报道行IPOM时不关闭疝环，仅用补片进行腹腔内修补，术后可能会再次形成腹壁膨出的假性复发现象，发生率高达31.5%，而且术后有着较高的血清肿、感染发生率以及病人不满率[12-13]。本组9例行IPOM，8例未出现并发症，1例未关闭疝环，因其疝环及疝囊较大，术后1周即出现假性复发，随访15个月，疝囊逐渐粘连，包块明显缩小，复查彩超未见补片明显移位。由此可见，在没有腹腔镜手术禁忌的情况下，IPOM仍为治疗白线疝的有效手术方式。尤其联合关闭疝环行强化修补时，可以达到重建一个正常的、具有功能的解剖结构，有效恢复白线功能，防止假性复发。

目前，疝修补术后康复治疗仍处于探索阶段。白线和骨骼肌肌腱在解剖学和功能上有一些相似之处，物理治疗是肌腱修复术后康复的主要手段之一，但在腹外疝治疗中并不常见。有学者指出，针对腹外疝的康复治疗，可缩短住院时间，减少术后疼痛，提高病人的生活质量，减少疝的复发[14]。

白线疝病人常因发现腹壁正中肿物，伴或不伴有疼痛而就诊，发生嵌顿后易造成内容物的坏死而危及生命，因此对于有症状的、难复性或嵌顿性白线疝应及时行手术治疗。术中还纳、切除嵌入的肝圆韧带或脐正中韧带以及关闭疝环行强化修补，是缓解腹壁牵涉痛和降低术后复发的有效手段。

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