游离前臂皮瓣与颏下岛状瓣在口腔癌术后缺损修复中的对比研究

肖艳红 邱淑娴 徐莉

[摘要]目的：比較游离前臂皮瓣与颏下岛状瓣对口腔癌术后缺损的修复效果。方法：回顾性分析2018年7月-2019年7月笔者医院口腔颌面外科收治的83例行口腔癌术后组织缺损修复的患者。根据术式的不同将其分为A组（n=32，行游离前臂皮瓣修复），B组（n=51，行颏下岛状瓣修复）。比较两组手术时间、术中平均出血量、皮瓣成活率、术后受区功能、术后供区不良情况发生率、患者满意度等情况。结果：A组手术时间、术中平均出血量均显著高于B组，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组皮瓣成活率相比，差异无统计学意义（P>0.05）。术后两组患者咀嚼吞咽功能、吐字发音功能均逐渐恢复，但两组各功能评分比较无明显差异（P>0.05）。A组供区瘢痕增生、色素沉着、感染坏死、麻木或感觉异常、暂时性功能障碍的发生率均显著高于B组（P<0.05）。A组满意度显著低于B组（P<0.05）。结论：游离前臂皮瓣与颏下岛状瓣均可对口腔癌术后缺损进行较好修复，在条件允许下，颏下岛状瓣是较好的选择。

[关键词]前臂皮瓣;颏下岛状瓣;口腔癌;术后缺损;修复

[中图分类号]R739.85    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）02-0013-04

Comparative Study Between Free Forearm Flap and Submental Island Flap in Postoperative Oral Defect after Oral Cancer

XIAO Yanhong，QIU Shuxian，XU Li

（Department of Plastic Surgery，Xiangyang Central Hospital，Affiliated Hospital of Hubei University of Arts and Science，Xiangyang 441021，Hubei，China）

Abstract： Objective To compare the effect of free forearm flap with submental island flap in repairing postoperative defect for patients after oral cancer. Methods From July 2018 to July 2019， a retrospective analysis was performed on 83 patients with tissue defect repair after oral cancer surgery admitted to the Department of Oral and Maxillofacial Surgery of the author's hospital. They were divided into group A （n=32， repaired with free forearm flap） and group B （n=51， repaired with submental island flap） according to different surgical methods. The operation time， average intraoperative blood loss， flap survival rate， postoperative function of recipient site， incidence of postoperative adverse conditions of donor site， and patient satisfaction were compared between the two groups. Results The operation time and average intraoperative blood loss in group A were significantly higher than those in group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the survival rate of flaps between the two groups （P>0.05）. After operation， the masticatory and swallowing functions， enunciation and pronunciation of the patients in the two groups gradually recovered， but there was no significant difference in the functional scores between the two groups （P>0.05）. The incidence rates of scar hyperplasia， pigmentation， infection and necrosis， numbness or paresthesia， and temporary dysfunction in the donor site of group A were significantly higher than those of group B （P<0.05）. The satisfaction rate of group A was significantly lower than that of group B （P<0.05）. Conclusion Both the free forearm flap and the submental island flap can be used to repair the postoperative defects of oral cancer， and the submental island flap is a better choice if the conditions permit.

Key words： forearm flap; submental island flap; oral cancer; postoperative defect; repair

口腔癌是口腔内恶性肿瘤的总称，包括颊癌、唇癌、舌癌、腭癌等，其中超过90%的患者为鳞状细胞癌[1]。口腔癌发病率较高，占全身恶性肿瘤的5%左右，临床主要采取手术的治疗方法，经过有效规范的治疗，可以控制肿瘤的进展，早期口腔癌的治愈率高[2]，但术后颌面部大面积软组织缺损需及时修复。近年来随着显微外科技术迅速发展，皮瓣移植已成为修复口腔癌术后颌面部缺损的重要手段[3]。本研究对比分析了游离前臂皮瓣与颏下岛状瓣修复口腔癌术后缺损的临床疗效，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2018年7月-2019年7月笔者医院口腔颌面外科住院部以游离前臂皮瓣和颏下岛状瓣修复口腔癌术后组织缺损的患者83例。其中行游离前臂皮瓣修复的患者作为A组（n=32），行颏下岛状瓣修复的患者作为B组（n=51）。本研究已获医院学术委员会与医学伦理委员会批准。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①术前均经病理学诊断为鳞状细胞癌;②临床资料完整者;③患者及家属均签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①合并全身系统性疾病者;②依从性差者。

1.3 手术方法：两组均常规行原病灶扩大切除术和颈淋巴结清扫术。

1.3.1 A组：行游离前臂皮瓣修复术。常规消毒铺巾，在患者前臂桡动脉和头静脉处使用亚甲蓝分别做约5 cm长的标记，以两者中心连线为游离皮瓣中心线，根据切除的病变组织大小用亚甲蓝设计一块梭形游离皮瓣。在行口腔癌切除术的同时切除前臂桡侧皮瓣。上止血带后，在皮瓣远端沿着设计的形状切开皮肤与皮下组织，在肌筋膜浅面找到桡动静脉与头静脉，分离桡血管蒂与头静脉，术中应充分保护桡神经皮支，前臂皮瓣制作完成。然后将游离前臂皮瓣转移至口腔原病灶切除区，修复缺损。先进行血管吻合（先吻合动脉后吻合静脉，注意吻合前避免血管扭曲）并修平血管端。供区创面用患者腹部表层皮片覆盖，经缝合后绷带加压包扎。

1.3.2 B组：行颏下岛状瓣修复术。患者取仰卧位，垫肩，颈部后伸，常规消毒铺巾。使用亚甲蓝在双侧下颌角之间、下颌骨下缘约1 cm处标记肌皮瓣上缘切口，在舌骨水平下1 cm处，标记肌皮瓣下缘切口，根据修复范围与颏部皮肤松驰度设计皮瓣大小。沿肌皮瓣上缘标记线依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，找到面神经下颌缘支，分离面动静脉-颏下动静脉蒂，术中可保留部分血管蒂部皮下组织（可切取部分二腹肌前腹至皮瓣上来避免血管损伤），颏下岛状肌皮瓣制作完成。然后将颏下岛状瓣经下颌骨内侧隧道或口角部辅助切口区转移至口腔原病灶切除区，修复缺损。将颏下供区皮肤及皮下组织直接拉拢缝合。两组患者颌颈部创区均放置负压引流球，并行气管切开术。两组均随访12个月。

1.4 观察指标

1.4.1 手术时间、术中平均出血量：查阅手术记录单和护理记录单，统计两组手术时间和术中平均出血量。

1.4.2 皮瓣成活率：皮瓣色泽、质地、血运均良好，与周围组织愈合者视为成活;皮瓣坏死或腐烂，与周围组织未愈合者视为失败。

1.4.3 受区功能：咀嚼吞咽功能包括鼻饲进食（0分），流质饮食（1分），半流质饮食（2分），半固体饮食（3分），固体饮食（4分）;吐字发音功能包括发音模糊不清、无法交流（0分），仔细辨别发音、交流困难（1分），发音吐字存在理解上错误（2分），发音清晰准确（3分）。

1.4.4 供区不良情况发生率：主要包括供区瘢痕增生、色素沉着、感染坏死，植皮区麻木或感觉异常，暂时性功能障碍。瘢痕增生评估：采用彩色多普勒超声检测仪检测瘢痕的厚度，多探头皮肤检测仪测量瘢痕的弹性。植皮区感觉评定标准[4]：感觉正常即患者反应快而准确;感觉异常：①对外界刺激有反应，但敏感性减弱，反应迟钝，回答结果与所受刺激不相符合;②无反应;③轻微的刺激而引起强烈的感觉;④对刺激的认知完全倒错，如轻微触觉即有痛感、冷刺激却有热感。暂时性功能障碍包括舌没有感觉导致的误咽、误吸，唇没有感觉而导致的咬伤、食物烫伤等。

1.4.5 患者满意度：根据患者主观意识对术后恢复情况是否满意。

1.5 统计学分析：使用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计量资料行t检验，用（x?±s）描述，计数资料行χ2检验，用n（%）描述，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 手术时间、术中平均出血量：A组手术时间、术中平均出血量均显著高于B组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 皮瓣成活率：两组皮瓣成活率相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 术后受区功能恢复情况：术后随访12个月，两组患者咀嚼吞咽功能、吐字发音功能均逐渐恢复，但两组受区功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 术后供区不良情况发生率：如表5所示，术后A组供区瘢痕增生、色素沉著、感染坏死，麻木或感觉异常，暂时性功能障碍的发生率均显著高于B组，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后随访12个月，A组中7例供区感染坏死患者经持续换药或二次手术改用颏下岛状瓣修复手术，均恢复正常，8例暂时性功能障碍患者也逐渐好转，恢复正常。

2.5 患者满意度：A组患者满意度（71.88%）低于B组（92.16%），差异具有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3  典型病例

3.1 病例1：某男，20岁，左舌侧缘病变半年，术前活检为高分化鳞状细胞癌，入院后行左舌侧缘鳞状细胞癌扩大切除术、左侧颈部选择性淋巴结清扫术、左侧前臂皮瓣游离移植修复术、腹部皮瓣游离移植修复术。见图1。

注：A.左舌侧缘鳞状细胞癌;B.左侧颈淋巴结清扫;C.前臂皮瓣设计;D.前臂皮瓣解剖;E.前臂皮瓣供区移植术后10 d;F.前臂皮瓣供区移植术后12个月;G.术后6个月;H.术后12个月

图1  左舌侧缘鳞状细胞癌及游离前臂皮瓣修复前后

3.2 病例2：某男，61岁，左侧颚部病变1年，术前活检为高分化鳞状细胞癌，入院后行左侧颚部鳞状细胞癌扩大切除术、左侧颈部选择性淋巴结清扫术、颏下岛状瓣移植修复术。见图2。

4  讨论

近年来随着人们经济与生活水平的提高，口腔癌患者对术后生存质量的要求也越来越高，特别是女性及年轻患者[5]。同时，随着肿瘤治疗模式的转变，在提高生存率的基础上，让术后患者获得更好的生存质量，也己成为外科医生追求的最终目标[6]。肌皮瓣因其具有组织量多、血供丰富、抗感染力强、愈合快等优点，被广泛应用于口腔颌面部缺损修复中[7]。目前，应用到口腔颌面部缺损修复的皮瓣主要有颏下岛状肌皮瓣、前臂皮瓣、胸大肌皮瓣、股前外侧皮瓣等[8-10]。其中，前臂皮瓣属于动脉干网状皮瓣，供血血管的解剖恒定，且供血血管管径与颌面部受移植区血管的管径较为接近，易于吻合，是修复口腔癌术后颌面部缺损的理想材料[11]。颏下岛状肌皮瓣位于颏下三角区，以颏下动、静脈为蒂，血供较丰富，移植成活率较高。此外，颏下岛状瓣质地柔软、易塑形，且带有感觉神经支，比较适合舌部、口底及颊部肿瘤切除术后颌面部缺损的修复[12]。

本研究对比分析了前臂皮瓣与颏下岛状瓣在口腔癌术后缺损修复中的应用效果，结果显示B组皮瓣成活率（96.08%）略高于A组（87.50%）（P>0.05）;A组手术时间与术中平均出血量均明显高于B组，表明颏下岛状瓣制备较简单，手术创伤小，更适用于体质和耐受力较差的患者，这是因为随着手术时间的延长，患者术后并发症的发生几率也会增加。术后随访12个月，两组患者咀嚼吞咽功能、吐字发音功能恢复情况也基本类似。以往研究显示[13-16]，前臂皮瓣与颏下岛状瓣两种修复方式最主要的区别在于供区情况，游离前臂皮瓣主要是应用血管吻合进行修复重建，牺牲了桡侧主干血管，但血管吻合增加了血管危象的风险，而颏下岛状皮瓣主要是通过颏下动静脉进行血供，无需进行血管吻合，从而降低了供区感染坏死率。其次，颏下岛状瓣供区切口较为隐蔽，其切口可直接拉拢缝合，无需开辟地第三创区进行植皮，且修复后供区外形相对美观[17]。

本研究结果显示，A组供区瘢痕增生、色素沉着、感染坏死、麻木或感觉异常、暂时性功能障碍的发生率均显著高于B组。其中，A组色素沉着与麻木或感觉异常较B组最为明显，B组无瘢痕增生、感染坏死、暂时性功能障碍情况发生。结合临床经验，认为前臂皮瓣供区易出现感染坏死的原因：①游离皮片过厚，虽然其弹性和色泽较好，但其抗感染能力较弱;②游离皮片与供区缺色部位因不合适很容易形成死腔，会产生积血，为细菌提供了生长环境;③缝线针间距过大，游离皮片与周围组织不紧密。术后随访12个月，A组中7例供区感染坏死患者经持续换药或二次手术改用颏下岛状瓣修复手术，均恢复正常，8例暂时性功能障碍患者在12个月之内也逐渐好转，恢复正常，极少出现误咽、误吸、咬伤及食物烫伤等现象。此外，A组患者对术后受区及供区的外形美观与功能恢复的满意度为71.88%明显低于B组的92.16%（P<0.05）。分析原因如下：应用颏下岛状瓣能够很好的降低术后供区瘢痕增生、色素沉着、感染坏死、植皮区麻木或感觉异常及暂时性功能障碍的发生，而瘢痕增生、色素沉着、感染坏死会影响外形的美观，此外颏下岛状瓣供区切口较为隐蔽，切口可直接拉拢缝合，对患者的功能外形来说较游离前壁皮瓣好很多。因此，结合外观及供区功能外形恢复情况，对口腔癌患者术后缺损修复应用颏下岛状瓣可以获得患者更高的满意度。

综上所述，前臂皮瓣与颏下岛状瓣均是口腔癌术后缺损修复的理想皮瓣，均取得了很好的修复效果。颏下岛状瓣不需要吻合血管，制备较简单，创伤较小，适用于体质和耐受力较差的患者，可有效减少供区色素沉着、麻木或感觉异常的发生，提高患者的满意度。对于口腔癌恶性程度高、组织缺损较为严重的患者来说，前臂皮瓣是理想材料。具体采用何种材料还需在临床实践中根据实际情况来选择。

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[收稿日期]2020-09-29

本文引用格式：肖艳红，邱淑娴，徐莉.游离前臂皮瓣与颏下岛状瓣在口腔癌术后缺损修复中的对比研究[J].中国美容医学，2022，31（2）：13-17.