中国消除疟疾的历程、意义、主要经验及消除后策略与展望

夏志贵，周水森，汤林华

疟疾是经雌性按蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染疟原虫所引起的虫媒传染病。感染人体的疟原虫有恶性疟原虫、间日疟原虫、三日疟原虫、卵形疟原虫（包括curtisi亚种和wallikeri亚种）和诺氏疟原虫5种，依次引起恶性疟、间日疟、三日疟、卵形疟和诺氏疟，其中以恶性疟致病和致死性最强。间日疟原虫和卵形疟原虫由于存在肝内期休眠子可引起复发，5种疟原虫都可因红细胞内期疟原虫未彻底清除而引起再燃[1]。

疟疾是全球长期以来的重大公共卫生问题，据WHO报告，2020年全球仍有85个国家和地区流行疟疾，估计发病人数达2.41亿，因疟疾死亡人数达62.7万，其中95%的疟疾发病和96%的疟疾死亡发生在非洲，77%的疟疾死亡为5岁以下儿童[2]。疟疾在中国流行历史久远、影响广泛、危害严重。早在距今3000多年前的商殷时代就已有疟疾流行的记载[3]。1949年前，当时全国人口约4.5亿，受疟疾威胁的人口估计在3.5亿以上，每年至少有3000万以上疟疾患者，病死率约为1%[4-5]。新中国成立伊始，百废待兴，在中国共产党和政府的高度重视下，经过数代人接续奋斗和科学防控，全国疟疾负担大幅降低，2016年4月报告最后1例本地原发感染病例。2020年11月，中国向WHO正式提交了消除疟疾认证申请；2021年6月30日，WHO经评估，确认中国达到了至少连续3年阻断本地疟疾传播和具备敏感有效监测响应体系的消除疟疾标准，宣布中国获得消除疟疾认证[6-7]。中国从疟疾大国变为疟疾消除国，在中国公共卫生事业发展和推进全球根除疟疾进程中具有重要影响。本文系统回顾了中国疟疾从严重流行到消除的完整过程和伟大成就，提炼了其重大意义及主要经验，并提出了消除后的关键策略和工作愿景。

1 新中国疟疾流行史

1.1 疫情报告情况 据疫情资料统计，1950—2020年，中国共报告疟疾病例约2.28亿例（不含台湾、香港和澳门地区），死亡约3.6万例。其中，20世纪50—80年代疫情严重，1950—1959年报告约3200万例、死亡约2.6万例，1960—1969年报告约6900万例、死亡约6000例，1970—1979年报告约1.14亿例、死亡约2400例，1980—1989年报告约1200万例、死亡约500例，1960年和1970年前后曾两次出现大范围暴发流行，流行最高峰发生在1970年，全国发病人数超2400万例，苏鲁豫皖鄂5省共报告2198万例，占91.2%[8]；1990—1999年报告约60万例、死亡约400例，2000—2009年报告约35万例、死亡约300例，2001—2006年安徽等省份出现疟疾疫情回升和局部暴发[9]，2006年全国疟疾发病人数达64 178例[10]；2010—2020年报告约3.8万例、死亡不足200例，2010年中国启动消除疟疾行动后，所有报告病例均有流行病学个案调查资料和病例分类证据，本土传播病例数逐年大幅减少，2016年后再无本地原发感染病例发生，但每年报告数千例输入性病例（图1）。历史上疟疾发病人数常居各种传染病之首，曾占传染病报告病例总数的60%以上[11]，由于2004年之前报告系统不够健全，历史的真实疫情远高于报告数字。

图1 1950—2020年中国疟疾病例报告情况Figure 1 Reported malaria cases in China, 1950—2020

1.2 虫种、媒介及疟区演变 新中国成立初期，据不完全统计，有疟疾流行的县数达1829个，占当时总县数的70%以上[4]。1958年，根据新中国成立前后的调查资料，结合地形、气候等因素，中国疟区划分为北纬32°以北、北纬25°～32°、北纬25°以南、西北地区4类[12]。1965年何琦[13]根据后来的调查资料对此4类疟区特征作了进一步描述。之后，以嗜人按蚊、微小按蚊分布的北缘和恶性疟地方性流行的北缘即北纬33°而非北纬32°线作为南北疟疾分界线得到了普遍认可，并以此为基础绘制了中国疟疾分布示意图[14]。周祖杰等[5，15]对过去疟区的分布特征进一步总结，比较准确反映了当时中国疟疾的流行情况。

4种疟原虫在中国均曾流行，其中间日疟原虫和恶性疟原虫为主要虫种，间日疟原虫呈全国性分布，恶性疟原虫是中国南部重度流行区的优势虫种，也是导致重症疟疾和死亡的主要虫种，三日疟原虫主要在中国南部散在分布，卵形疟原虫仅在西南个别地区和海南部分县零星发现。疟疾流行程度由北往南逐渐增高。北纬33°以北，属非稳定性低疟区，疟区主要分布在靠近河流、湖泊的低洼区和水稻区，流行期为3～6个月，除新疆伊犁河谷外（以间日疟为主，偶见恶性疟和三日疟，传疟媒介在北部为麦赛按蚊，南部为萨氏按蚊），仅间日疟流行，中华按蚊为惟一传疟媒介。北纬25°～33°地区，属非稳定性中、低疟区，间日疟、恶性疟、三日疟均存在，以间日疟为主，流行高峰季节则恶性疟居多，流行期为6～8个月，主要传疟媒介为嗜人按蚊和中华按蚊。北纬25°以南，属高疟区，4种疟疾均存在，恶性疟较多见，间日疟次之，三日疟散在，卵形疟见于云南边陲和海南岛等地，混合感染多见，流行期长达9～12个月，山区微小按蚊为主要媒介，平原区中华按蚊为主要媒介，海南岛山林区大劣按蚊为主要媒介。西北和华北的荒漠干旱地区以及西南的高寒地区和华北的山区则属于天然无疟区。

随着中国疟疾防控工作不断推进，疟疾发病率大幅下降，疟原虫分布范围逐步缩小。1962年贵州省报告全国最后1例本地原发感染卵形疟病例（平坝县）[16]，2015年海南省报告全国最后1例本地原发感染三日疟病例（三亚市）[17]，2015年云南省报告全国最后1例本地原发感染恶性疟病例（沧源县）[18]，2016年云南省报告全国最后1例本地原发感染间日疟病例（盈江县）[18-19]。20世纪50年代初，三日疟地理分布与恶性疟类似，但感染人数较少，20世纪60年代末几乎在全国消失，此后仅偶见于南部山区，且多为输血感染[20]；2020年，广东省仍有长潜伏期三日疟再燃病例报告[21]。尽管中国已无本地原发感染疟疾，但近年来仍有数千例输入性病例，5种人体疟原虫都有输入[22–24]。

2 新中国疟疾防控历程

以2010年启动《中国消除疟疾行动计划（2010—2020年）》和2021年中国获得WHO消除疟疾认证两个标志性事件为里程碑，中国的疟疾防控历程可分为控制阶段（1949—2009年）、消除阶段（2010—2020年）和消除后防止输入再传播阶段（2021年—）。以不同时期的疟疾流行和防控特征为依据，中国疟疾从流行到消除则大体经历了5个阶段，即重点调查和防治阶段（1949—1959年）、控制严重流行阶段（1960—1979年）、降低发病率阶段（1980—1999年）、巩固防治成果阶段（2000—2009年）和消除疟疾阶段（2010—2020 年）[25-26]。

2.1 重点调查和防治阶段（1949—1959年）[15，25，27-28]此阶段主要通过组建防治队伍，加强重点疟区的调查防治，为启动全国性防治规划和技术方案做准备。1951年颁发了《少数民族地区疟疾防治工作方案》。1952年卫生部指示在严重流行地区设立疟疾防治所（站），负责疟疾调查、人员培训和防治试点工作。1953年政务院批准卫生部关于全国卫生行政会议与第二届全国卫生会议的报告，要求各地加强对包括疟疾在内最严重地方病的群众性防治工作。随着疟疾调查与防治试点工作的广泛开展，到1955年已基本掌握了全国疟疾流行情况，初步积累和总结了防治工作经验，同时已能合成氯胍、环氯胍、氯喹、伯氨喹和乙胺嘧啶，并批量供应氯胍和环氯胍等抗疟药物，为中国第一个疟疾防治规划的制订和实施奠定了基础。1956年提出的《1956年到1967年全国农业发展纲要（草案）》把疟疾列为在一切可能的地方限期基本消灭的危害人民最严重的疾病之一[29]。同年，卫生部制定了《防治疟疾规划》，并把疟疾列为法定报告传染病。1958年卫生部在贵州省凯里县建立中国第一个消灭疟疾试点县。全国各地通过广泛开展疟疾病人普查普治、春季抗复发治疗和防蚊灭蚊工作，取得了明显成效，云南思茅县、贵州凯里县和海南岛等高疟区的疟疾发病率和居民带虫率均大幅下降。

2.2 控制严重流行阶段（1960—1979年）[15，25，27-28]受自然和社会政治因素的影响，中国疟疾防治未能取得连续性效果，发生了20世纪60年代初和70年代初以黄淮平原地区为主的间日疟严重流行。1963年后氯喹、伯氨喹、乙胺嘧啶等主要抗疟药已能充足供应，1964年全国《疟疾防治技术方案》明确了有传播休止期疟区、无传播休止期疟区和暴发性流行疟区的不同防治对策和相应技术措施。特别是1964年在周恩来总理直接关怀下，在严重流行的冀鲁豫3省建立疟疾联防，1965年又扩大到苏皖两省，以及在“两根治（现症病人根治和传播休止期有疟疾病史者根治）、一预防（流行季节人群预防服药）、大力灭蚊”等措施的推动下，1964—1967年全国疟疾发病连年大幅下降；1973年苏鲁豫皖鄂5省建立疟疾联防，特别是先后统一采取“两全（传播休止期全民根治和流行季节全民预防服药）”和“一防（防蚊灭蚊）、三治（休止期根治、现症病人治疗、发热病人查治）、压高峰（流行季节人群预防服药）”等措施，20世纪70年代的大暴发流行得到了有效控制[30–35]。这一时期，为解决抗药性疟疾的防治问题，中国成立全国疟疾防治研究领导小组，科技、卫生等部门联合组织全国60多家科研单位和500多名研究人员开展全国疟疾防治研究大协作，实施“523”项目，研发出青蒿素及其衍生物、磷酸咯萘啶、磷酸萘酚喹等一批抗疟新药[36]。

2.3 降低发病率阶段（1980—1999年）[15，25，27-28]全国各地继续加强防治工作，主要根据不同媒介分布区的疟疾流行特点和不同媒介的生物学特性，采取重点突出的综合性防控措施。在以中华按蚊为媒介地区，采取以防治传染源为主和加强防蚊灭蚊的综合性措施；在以微小按蚊或嗜人按蚊为媒介地区，采取以媒介控制为主、结合传染源防治的综合性措施；在有大劣按蚊地区，还要加强环境改造，减少孳生地；在发病率已降至5/万以下地区，采取加强监测和清除残存病灶的措施。1983 年全国疟疾防治规划首次提出“控制疟疾”和“基本消灭疟疾”的指标，后续相继出台了相关管理办法和考核标准。这一时期，在改革开放后社会经济快速发展、人民生活水平不断提高的大好形势下，防治工作持续有效地开展，发热患者疟原虫显微镜检测体系和疟疾监测体系进一步完善，除沿用双对氯苯基三氯乙烷（dichlorodiphe nyltrichloroethane, DDT）等杀虫剂室内滞留喷洒灭蚊外，菊酯类杀虫剂浸泡蚊帐措施得到广泛尝试和应用，原有的疟疾联防不断巩固，新的省级间和省内联防机制相继建立，1992年粤桂琼3省（区）流动人口疟疾联合管理机制正式建立[37]。全国疟疾发病持续下降，1991年后中部地区消除了恶性疟[38]，1995年后仅云南省和海南省有恶性疟流行[39]，到1999年全国已有1321个县（市）经考核达到“基本消灭疟疾”标准（以县为单位连续3年疟疾年发病率在1/万以下）[40]。

2.4 巩固防治成果阶段（2000—2009年）[15，25，27-28]为降低南部地区云南和海南等省疟疾流行，并遏制中部地区疟疾疫情回升，中央和地方各级政府加大了对疟疾防控工作的支持和投入，2002年后还成功申请并获得全球基金多轮项目资助[41]。2004年基于网络直报的传染病监测信息系统在全国启用[42]。2007年安徽省实施了风险范围人群服药的强化措施[34，43–45]。2008年全国疟疾疫情回升和局部暴发流行得到了有效遏制[46]。2009年，海南省报告本省最后1例原发感染恶性疟病例[47]，其他地区疟疾发病率进一步下降，全国仅4个县发病率在1/千以上[48]，年底卫生部在河北、上海、浙江、广东、福建、山东等6个省（自治区）12个县启动了消除疟疾试点，先行探索消除疟疾的工作模式和经验[49]。

2.5 消除疟疾阶段（2010—2020年） 2010年卫生部等13个部委联合印发了《中国消除疟疾行动计划（2010—2020年）》，提出到2020年全国实现消除疟疾的目标，并以本地原发感染病例发病率为依据，将全国划分为4类，分类施策[50]。2011年中国疾病预防控制中心配套印发《消除疟疾技术方案（2011年版）》，进一步明确了病例在诊断后24 h（1 d）内报告、3日（3 d）内完成流行病学个案调查、1周（7 d）内完成疫点调查和处置等以“1-3-7”为核心的消除疟疾技术规范[51]。2011年全国消除疟疾专报系统开始建立[26]。2012年中国疾病预防控制中心调整全国传染病自动预警系统疟疾预警方法，开发了针对单病例和聚集性疫情的预警功能。2011—2016年逐步建立了覆盖全部24个流行省份的疟疾诊断参比实验室网络，加强全国疟疾检测和诊断质量保证[52-53]。2013年县级和地市级消除疟疾考核启动，2017—2020年完成了对所有流行省份消除疟疾的国家级多部门联合评估[26]。2018年建立中部、东南、南方、北方4个片区流行省份疟疾联防联控机制，巩固各省消除疟疾成果[54]。2017—2020年全国无本地原发感染疟疾病例发生[21，55–57]，按计划实现了消除疟疾目标。

3 中国消除疟疾的伟大成就与重大影响

疟疾不仅严重危害人身体健康，同时是导致家庭贫困、严重影响社会经济发展的重大传染病。新中国成立前，疟疾在70%以上国土流行，近80%人口受疟疾威胁，每年3000多万人感染疟疾，30多万人因疟疾死亡。当前，中国不仅消除了本土疟疾流行，而且因输入性疟疾导致的死亡亦寥寥无几，彻底终结了疟疾在中国流行肆虐数千年和满目“稻谷黄，病满床”的悲惨历史，为保障人民群众身体健康和生命安全以及促进社会经济发展做出了巨大贡献，这是党和国家在切实保障人民健康福祉方面的又一重大成就和生动实例。

疟疾是中国继消灭天花及消除脊髓灰质炎、麻风病、丝虫病、新生儿破伤风和致盲性沙眼后消除的又一重大传染病[58]，是中国卫生事业发展的一大壮举，在中国公共卫生史上具有重要的里程碑意义。中国也是WHO西太平洋地区1987年后第一个获得无疟疾认证的国家，在推进西太平洋地区消除疟疾及全球根除疟疾进程中发挥了里程碑式作用[59-60]。中国消除疟疾是响应全球根除疟疾倡议和履行国际承诺、按照国际标准并结合中国实际开展、在全球抗击新型冠状病毒肺炎疫情下获得WHO认证的一项重大公共卫生行动，标志着作为人口最多、陆地边境线最长、毗邻国家最多的国家实现了消除疟疾目标，不仅极大压缩了全球疟疾版图，也有力提振了国际社会在抗击新型冠状病毒肺炎疫情下推进消除疟疾的信心。

近20年来，包括新型冠状病毒肺炎在内的多起重大传染病因传播速度快、感染性强、病死率高等特点，向世界医疗卫生体系提出了严峻挑战，给人类生存和发展带来极大威胁和巨大损失[61]。同时，由于正常防治工作受其影响，一些国家和地区的疟疾发病和死亡增多[2，62]。中国经历了疟疾从大流行到消除的不同阶段，积累了不同情景下控制和消除疟疾的经验，中国科学家从中草药中发现并研发的青蒿素类特效抗疟药是全球治疗疟疾的首选药物[63]，中国消除疟疾的“1-3-7”模式被正式写入WHO技术文件向全球推广应用[64]，这些不仅丰富了全球控制和消除疟疾的理论和实践，对加快全球根除疟疾步伐发挥了重要作用，而且对于应对其他重大传染病流行也具有十分重要的借鉴意义。

4 中国消除疟疾的主要经验

新中国抗疟70余年，经历了不同社会发展时期、不同地域类型、不同流行虫种、不同流行程度的疟疾流行和防控过程，取得了消除疟疾这一历史性成就。总体上，中国消除疟疾的主要经验可以概括为以下几个方面。

一是中国共产党和中国政府的坚强领导是根本。新中国成立以来，党和政府高度重视疟疾控制和消除工作，始终把疟疾防治作为保障全民健康、促进经济社会发展的大事纳入发展规划和目标管理内容。只有在党的领导下，才在全国范围内组织开展了大规模、持续性的防治和调查研究。正是在党和各级政府的坚强领导、科学规划、高效组织以及经费和物质的有效保障下，全国的疟疾防治工作才得以正确有效地开展。消除疟疾是党百年历史中领导卫生防疫事业发展和抗击重大疫病的重要实践，是党领导人民艰苦努力和科学防控取得的重大成果。

二是防治队伍和体系的建设是基础。防控人员、实验室检测人员和临床医务人员是疟疾防治工作的基础力量，从新中国成立初期组建疟疾防治站（所）开展重点调查和防治工作，到逐渐依托县乡村三级初级卫生网络建立健全疟疾检测监测网络，从制订防治政策到“送药到手、看服到口、不服不走”等防控措施的投送落实，都离不开一支成体系的稳定的防治队伍。过去中国疟疾疫情的多次反复，除了自然因素外，都与人才流失、队伍涣散、工作停顿有很大关系。同时，建立纵向到底、横向到边的以病例详细流行病学个案信息为核心的实时监测和响应系统，建立覆盖全国的疟疾诊断参比实验室网络和质量管理体系，持续开展多种形式的业务培训和考核评估，提高了从病例及时发现和规范治疗，到疫情快速识别和有效响应的水平和质量，为疟疾从控制到消除打下了坚实基础。

三是面向防治需求，实事求是，因时因地因症制宜，采取重点突出的综合性防治策略措施，是疟疾从流行到消除的科学前提和关键。中国幅员辽阔，各种地形、气候、社会经济发展水平、人民生活习惯、疟区性质、流行虫种、流行程度与规律以及媒介种类和生态习性等都有很大差别，千篇一律的策略和措施无法推动防治工作全面深入开展并取得应有的可持续的防治效果。从20世纪50年代开始，通过试点和全面调查研究，基本掌握了全国疟疾病原和媒介的分布及生物学特性、各类疟区性质和传播期等流行规律，针对不同疟区的流行特点和不同媒介的生物学特性，分别采取有针对性的综合性措施。针对20世纪60年代和70年代间日疟大暴发流行，积累了以“两全”和“一防、三治、压高峰”措施为核心的防控经验。针对21世纪初中部地区间日疟疫情回升，采取以强化风险范围人群服药清除传染源为核心的综合性措施。随着中国疟疾进入消除阶段，则及时调整以往以全人群为基础的防控策略，采取以病例和疫点的及时发现和科学处置为核心的“线索追踪、清点拔源”策略[65]和“1-3-7”工作规范[25,66-67]。同时，在云南边境创新了针对境外、口岸和边境村寨的“三道防线”消除疟疾策略[68-69]及针对边境村寨、边境乡镇、边境县和境外的“3+1”防止疟疾输入再传播策略[70-71]，在海南积累了针对热带雨林地区上山人群的海岛型消除疟疾经验[72]。

四是全国大协作是加速防治进程的重要法宝。消除疟疾是一项综合性的社会工程，不同时期通过防治科研大协作，阐明了全国疟区类型和特征、不同媒介生物学特性和防控对策、间日疟复发规律及传播休止期根治方案、抗疟药抗性监测方法和用药方案、疟疾防治后期流行病学特点和监测方法、消除疟疾的新策略和规范等，研发出青蒿素及其衍生物等一大批抗疟药以及杀虫剂处理蚊帐和疟疾诊断试剂等系列产品，并推广应用[11，15，25，27，73]；通过区域联防、部门合作、边境合作等，实行疫情信息共享、工作情况互通、防治行动协同、任务质量互查，提高了整体防治效益；同时，结合以社会动员、全民广泛参与为特点的爱国卫生运动和新农村建设等，改变了蚊虫孳生环境，改进了人群卫生习惯和求医行为。通过全国大协作，突破了防治和科研瓶颈制约，提升了工作效力。

5 消除后策略与展望

尽管中国实现了消除疟疾目标，但传疟媒介并未消除，由输入性疟疾导致的再传播风险以及抗性疟疾输入的风险持续存在[22，74]，特别是云南中缅边境地区受境外疟疾威胁严重，跨境传播及再传播风险高[75-76]。为防止疟疾输入再传播，国家卫生健康委员会等13个部门制定了《防止疟疾输入再传播管理办法》[77]。在消除疟疾后，应避免防控意识淡化、经费投入减少、队伍建设弱化，把加强监测与响应作为核心手段，持续开展各级各类医务人员培训，针对出入境等风险人群、边境等风险地区，积极开展多部门、跨地区和跨边境联防联控，主动提供疟疾宣教、防护、监测和追踪管理服务，通过“强化联防，及时发现，快速处置，科学管控”的策略，及时发现和规范治疗每1例输入性病例，及时发现和科学处置每1个潜在疫点，防止输入再传播，减少重症和死亡发生，巩固消除疟疾成果。

实践证明疟疾是可防、可治、可消除的疾病，在实现消除疟疾的伟大征程中，中国始终坚持人民至上、生命至上的理念，主动担当，世代努力，取得了举世瞩目的成就，为全球疟疾防治贡献了中国智慧，为人类健康发展做出了重要贡献。尽管已有数个试点项目在非洲等地探索合作[78-79]，其他流行国家对如何学习和借鉴中国的经验以及对中国在全球根除疟疾中发挥更大作用依然充满期待[80]。为维护世界人民健康福祉，疟疾可以作为重要领域，在中国致力于构建人类命运共同体和全球医疗卫生发展合作中做出更大贡献。