小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉在老年下肢骨折手术中的应用效果研究

丁学广

（盐城市盐都区中西医结合医院，江苏 盐城 224021）

下肢骨折是骨科的常见病。老年下肢骨折患者对手术及麻醉的耐受性较差，术中若麻醉方式选择不当可直接影响手术的顺利实施及其疗效，且易导致其出现不良反应，增加手术的风险[1]。临床上对接受手术治疗的老年下肢骨折患者多进行蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）、连续硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外联合麻醉或全身麻醉。近年来随着我国医疗水平的提高，麻醉技术在不断升级，等比重腰麻技术在老年下肢骨折手术中逐渐得到应用。该麻醉方案的最大特点是能够有效控制麻醉药物流动的方向，从而可大大降低患者麻醉不良反应的发生风险[2]。本文将53例老年下肢骨折患者作为研究对象，探讨对接受手术治疗的老年下肢骨折患者进行小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年5月至2020年10月在我院进行手术治疗的53例老年下肢骨折患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合下肢骨折的诊断标准，且经核磁共振检查或CT检查得到确诊；年龄≥60岁；具有进行手术治疗的指征；美国麻醉医师协会麻醉分级为Ⅰ级或Ⅱ级；认知功能和沟通能力正常；知悉本研究内容并签署了知情同意书。其排除标准是：合并有恶性肿瘤或严重的呼吸系统疾病、消化系统疾病；存在心、肝、肺、肾等器官功能障碍；近半年内发生过骨折；对本研究中所用的麻醉药物过敏；存在认知功能障碍、沟通障碍或精神障碍；病历资料缺失。随机将其分为对照组（n=26）和观察组（n=27）。在对照组患者中，有男16例（占61.54%），女10例（占38.46%）；其年龄为61～77岁，平均年龄为（68.63±3.85）岁；其中，因发生交通事故、从高处坠落、意外跌倒导致下肢骨折的患者分别有8例（占30.77%）、5例（占19.23%）、13例（占50.00%）；其中，接受髋关节置换术、闭合复位股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术的患者分别有8例（占30.77%）、18例（占69.23%）。在观察组患者中，有男16例（占59.26%），女11例（占40.74%）；其年龄为62～77岁，平均年龄为（68.98±3.73）岁；其中，因发生交通事故、从高处坠落、意外跌倒导致下肢骨折的患者分别有9例（占33.33%）、6例（占22.22%）、12例（占44.44%）；其中，接受髋关节置换术、闭合复位PFNA内固定术的患者分别有10例（占37.04%）、17例（占62.96%）。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过我院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

对两组患者均进行手术治疗。术前30 m in为所有患者均肌内注射0.5 mg的阿托品（生产厂家：西南药业股份有限公司；批准文号：国药准字H 50020044）和10 mg的地西泮（生产厂家： 济南永宁制药股份有限公司；国药准字H 37020392）。进入手术室后为其开放静脉通道，连接心电监护仪，持续监测其心率、平均动脉压和血氧饱和度，并为其静脉注射500 m L的乳酸林格氏液。术中对对照组患者进行连续硬膜外麻醉，方法是：协助患者取健侧卧位（患肢朝上），完成常规的消毒铺巾后用硬膜外穿刺针在其第二节腰椎和第三节腰椎的间隙进行穿刺，置入硬膜外导管。经硬膜外导管向硬膜外腔注入浓度为2%的利多卡因（生产厂家：西南药业股份有限公司；批准文号：国药准字 H 50020038）3 m L，观察5 min。若无异常情况出现，则经硬膜外导管向硬膜外腔注入浓度为0.375%的罗哌卡因 （生产厂家：阿斯利康制药有限公司；批准文号：进口药品注册证号H20140763）10～15 m L。术中持续监测患者的生命体征，若其血压降低超过基础值的30%，则为其静脉推注8～15 mg的麻黄碱（生产厂家：西南药业股份有限公司；批准文号：国药准字H50021774）。术中若其心率＜50次/m in，则为其静脉推注0.3～0.5 mg的阿托品。术中对观察组患者进行小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉，方法是：协助患者取健侧卧位（患肢朝上），完成常规的消毒铺巾后用腰穿针在其第二节腰椎和第三节腰椎的间隙进行穿刺，见脑脊液流出后连接注射器，注入小剂量轻比重的布比卡因。小剂量轻比重布比卡因的配置方法是：将1 mg浓度为0.75%的布比卡因（生产厂家：上海禾丰制药有限公司；批准文号：国药准字H31022840）与2 m L的生理盐水（生产厂家：四川科伦药业股份有限公司；批准文号：国药准字H51021158）混合。退针后留置3 cm长的硬膜外导管，术中根据患者的实际情况经硬膜外导管为其追加适量的麻醉药物。

1.3 观察指标

比较两组患者手术的时间、术中的警觉/镇静观察（OAA/S）评分、术后苏醒时间、麻醉不良反应（如循环障碍、呼吸障碍等）的发生率、麻醉药物的使用剂量、麻醉起效的时间及麻醉阻滞完善的时间。OAA/S评分的分值为1～5分。1分：患者对轻度摇推肩膀或头部无反应。2分：患者对轻度摇推肩膀或头部有反应。3分：患者对大声或反复呼名有反应。4分：正常声调呼名，患者应答稍迟缓。5分：正常声调呼名，患者能迅速应答。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术的时间、术中的OAA/S评分及术后苏醒时间的对比

与对照组患者相比，观察组患者手术的时间和术后苏醒的时间均更短，其术中的OAA/S评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者手术的时间、术中的OAA/S评分及术后苏醒时间的对比（±s）

表1 两组患者手术的时间、术中的OAA/S评分及术后苏醒时间的对比（±s）

组别 手术的时间（min） 术中的OAA/S评分（分） 术后苏醒的时间（min）观察组（n=27） 40.74±5.47 4.25±0.37 5.53±0.55对照组（n=26） 60.11±7.61 3.14±0.21 8.65±0.75 t值 10.671 13.362 17.317 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者麻醉不良反应发生率的对比

观察组患者麻醉不良反应的发生率为3.70%，其中有1例患者发生呼吸障碍；对照组患者麻醉不良反应的发生率为23.08%；其中有3例患者术后自主呼吸恢复延迟，有1例患者发生循环障碍，有1例患者发生呼吸障碍。与对照组患者相比，观察组患者麻醉不良反应的发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者麻醉不良反应发生率的对比

2.3 两组患者麻醉药物的使用剂量、麻醉起效的时间及麻醉阻滞完善时间的对比

与对照组患者相比，观察组患者麻醉药物的使用剂量更少，其麻醉起效的时间和麻醉阻滞完善的时间均更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者麻醉药物的使用剂量、麻醉起效的时间及麻醉阻滞完善时间的对比（±s）

表3 两组患者麻醉药物的使用剂量、麻醉起效的时间及麻醉阻滞完善时间的对比（±s）

组别 麻醉药物的使用剂量（mg） 麻醉起效的时间（min） 麻醉阻滞完善的时间（min）观察组（n=27） 6.11±1.61 5.53±0.55 6.25±1.37对照组（n=26） 33.74±2.47 9.15±1.25 19.14±2.21 t值 18.425 13.734 25.627 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

下肢骨折在临床骨科较为常见。老年人是下肢骨折的高发群体。老年人身体的各项机能减弱，对手术和麻醉的耐受性较差。因此，在对老年下肢骨折患者进行手术时应为其选择一种安全有效的麻醉方式，在保障手术顺利实施的同时降低其呼吸障碍、苏醒时间延迟、循环障碍等麻醉不良反应的发生率，提高手术的安全性[3-4]。以往临床上多采用腰麻、硬膜外麻醉或腰麻-硬膜外联合麻醉方案对接受手术治疗的老年下肢骨折患者进行麻醉。进行腰麻可将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根，使相应部位产生麻醉。连续硬膜外麻醉是指将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性、可逆性麻痹的一种麻醉方式。研究指出，对接受下肢手术的老年患者进行常规的腰麻-硬膜外联合麻醉虽然可取得较好的麻醉效果，但易出现麻醉药物过度弥散的现象，从而可增加患者麻醉不良反应的发生风险[5-7]。近年来，临床上逐步引入了小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉。本研究的结果显示，与对照组患者相比，观察组患者麻醉起效的时间、麻醉阻滞完善的时间、手术的时间和术后苏醒的时间均更短，术中的OAA/S评分更高，麻醉不良反应的发生率更低，麻醉药物的使用剂量更少，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，对接受手术治疗的老年下肢骨折患者进行小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉可取得良好的效果。究其原因主要是，轻比重的麻醉药物（本研究中所用的麻醉药物为布比卡因）可在体液中保持上浮的状态，有利于较多的药物集中于患者患侧的脊神经根处，可在有效提高麻醉效果的同时减少麻醉药的使用剂量，缩小阻滞范围，降低患者健侧脊神经根阻滞的发生率，减小对其血流动力学指标的影响[8-12]。

综上所述，与对接受手术治疗的老年下肢骨折患者进行连续硬膜外麻醉相比，对其实施小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉的效果更好，麻醉起效的时间、麻醉阻滞完善的时间、手术的时间和术后苏醒的时间更短，麻醉药物的使用剂量更少，麻醉不良反应的发生率更低。