两段式枸橼酸钠抗凝法在高危出血患者血液透析中的应用效果研究

廖晨旭

（清镇市第一人民医院，贵州 清镇 551400）

血液透析疗法是临床上治疗终末期肾病的重要手段。对终末期肾病患者进行血液透析治疗可将其体内的血液通过循环管路引流到体外，并在透析器中完成物质交换，透析液中的碳酸氢根可通过透析膜进入到血液中，而血液中的肌酐、尿素、尿酸等小分子和部分大分子代谢废物能得到有效清除，从而可维持患者的水电解质平衡及酸碱平衡[1]。在进行血液透析治疗的过程中，合理应用抗凝剂是确保治疗顺利完成的关键。进行血液透析治疗时，对于无明显出血风险的患者，采用普通肝素或低分子肝素对其实施抗凝治疗即可；对于存在高危出血风险或发生活动性出血的患者，需对其实施无肝素透析。但进行无肝素透析易引起体外循环凝血，这不仅会缩短透析的时间，还会影响透析的充分性。近年来，枸橼酸钠作为一种新型的抗凝剂在血液透析治疗中应用越来越广泛。研究指出，枸橼酸钠的抗凝效果较为理想，但进行血液透析时常规应用枸橼酸钠并不能很好地保证抗凝效果[2]。基于此，本文将60例接受血液透析治疗的存在高危出血风险的患者作为研究对象，探讨两段式枸橼酸钠抗凝法在对此类患者进行血液透析中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2010年7月 至2021年7月 在 我 院 进行血液透析治疗的60例存在高危出血风险的患者作为研究对象。其纳入标准是：患有终末期肾病，需要接受维持性血液透析；存在高危出血的风险；自愿参与本研究。其排除标准是：纳入本研究前应用过枸橼酸钠；出现严重的并发症；存在肝功能障碍、精神障碍或心理疾病；有明确的药物过敏史；病史资料不全。随机将其分为参照组和观察组，每组各有患者30例。在参照组患者中，有男性患者20例（占66.67%），女性患者10例（占33.33%）；其年龄为23～65岁，平均年龄为（44.71±5.23）岁。在观察组患者中，有男性患者19例（占63.33%），女性患者11例（占36.67%）；其年龄为23～66岁，平均年龄为（45.09±5.46）岁。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对两组患者均进行血液透析治疗，方法是：采用德国费森尤斯4008透析机、一次性FX 8透析器对其进行治疗，将透析液的流量设为300 m L/min，将血流量设为200～220 m L/m in，透析液中Ca2+的浓度为1.5 mmol/L，抗凝剂选用4%的枸橼酸钠溶液。每周透析3次，每次透析4 h。进行血液透析治疗的过程中，在滤器前动脉端以250～300 m L/h的速度持续为参照组患者泵注4%的枸橼酸钠溶液，可结合其凝血及血流情况合理调整枸橼酸钠溶液的泵注速度。进行血液透析治疗的过程中，在滤器前动脉端以200～220 m L/h的速度持续为观察组患者泵注4%的枸橼酸钠溶液，再以50 m L/h的速度于静脉端持续为其泵注枸橼酸钠溶液，可结合其凝血及血流情况合理调整枸橼酸钠溶液的泵注速度。

1.3 观察指标

比较两组患者透析期间透析管路和透析器凝血的发生率。将透析管路和透析器凝血的严重程度分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。0级凝血：抗凝效果理想，透析管路和透析器内未发生凝血。Ⅰ级凝血：透析管路和透析器内有少量凝血。Ⅱ级凝血：透析管路和透析器内有大量凝血。Ⅲ级凝血：透析管路和透析器内存在严重凝血的情况，需要更换透析管路或透析器。凝血的发生率=（Ⅰ级凝血例数+Ⅱ级凝血例数+Ⅲ级凝血例数）/总例数×100%。透析前后，比较两组患者血清Ca2+的水平。透析期间，比较两组患者不良事件（包括四肢麻木、代谢性碱中毒、肌肉抽搐、出血等）的发生率[2]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 透析期间两组患者透析管路和透析器凝血发生率的比较

透析期间，观察组患者透析管路和透析器凝血的发生率分别为6.67%和3.33%，参照组患者透析管路和透析器凝血的发生率分别为33.33%和26.67%。透析期间，观察组患者透析管路和透析器凝血的发生率均低于参照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 透析期间两组患者透析管路和透析器凝血发生率的比较

2.2 透析前后两组患者血清Ca2+水平的比较

透析前，观察组患者与参照组患者血清Ca2+的 平 均 水 平 分 别 为（2.13±0.30）mmol/L和（2.12±0.25）mmol/L，二 者 相 比 差 异 无统计学意义（P＞0.05）。透析后，观察组患者与参照组患者血清Ca2+的平均水平分别为（2.12±0.27）mmol/L和（2.11±0.24）mmol/L，二者相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 透析前后两组患者血清Ca2+水平的比较（mmol/L，±s）

表2 透析前后两组患者血清Ca2+水平的比较（mmol/L，±s）

血清Ca2+的水平透析前 透析后参照组（n=30） 2.12±0.25 2.11±0.24观察组（n=30） 2.13±0.30 2.12±0.27 t值 0.140 0.152 P值 0.889 0.880组别

2.3 透析期间两组患者不良事件发生率的比较

透析期间，观察组患者不良事件的发生率为6.67%（2/30），参照组患者不良事件的发生率为30.00%（9/30），二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 透析期间两组患者不良事件发生率的比较

3 讨论

进行血液透析是临床上治疗终末期肾病最主要的手段。对终末期肾病患者进行维持性血液透析能控制其病情的发展，延长其生存期。在进行血液透析的过程中，当患者的血液通过循环管路引流到体外时，易激发凝血机制，引发凝血[3]。因此，临床上在对患者进行血液透析时应为其应用抗凝剂，以防发生凝血。以往临床上主要是将肝素作为血液透析的抗凝剂，但应用肝素会增加患者出血的风险。对于存在高危出血风险的患者来说，采用肝素对其进行抗凝治疗会严重影响透析的安全性[4]。进行血液透析时若不应用抗凝剂，易发生体外凝血，可影响治疗的顺利进行及患者的疗效。枸橼酸钠是一种新型的抗凝剂，其抗凝机制是与血液中的钙离子结合，形成易溶于水的螯合物枸橼酸钙，降低血清Ca2+的水平，进而发挥抗凝的作用。但应用枸橼酸钠可能造成血清Ca2+的水平下降，故在透析期间应注意监测患者血清Ca2+的浓度，并根据监测结果及时进行干预。进行血液透析时，持续为患者泵注枸橼酸钠能起到良好的抗凝作用，且抗凝过程在体外完成，因此不会对患者机体的凝血功能造成较大的影响[5]。两段式枸橼酸钠抗凝法是一种新型的血液透析抗凝方法。采用该方法对接受血液透析的患者进行抗凝治疗时，可通过向静脉端泵注枸橼酸钠的方式降低动脉端抗凝剂的泵注量，确保枸橼酸钠在体外循环中分布更为理想，并能在静脉壶中发挥抗凝作用，避免因局部应用大剂量的枸橼酸钠造成血流量超负荷、超滤量的情况[6]。研究发现，应用两段式枸橼酸钠抗凝法可降低血液透析过程中患者不良事件的发生率。究其原因主要是，应用两段式枸橼酸钠抗凝法可在提高抗凝效果的同时降低静脉壶内凝血的发生率，减少滤器前动脉端抗凝剂的泵注量及患者体内枸橼酸钠的蓄积量，进而可预防其出现代谢性碱中毒等不良事件[7]。需要注意的是，在应用两段式枸橼酸钠抗凝法时要合理控制滤器前动脉端和静脉端的泵注速度，避免因泵注速度过快而导致患者发生枸橼酸中毒[8]；还要对透析器的颜色、患者静脉压的变化及有无四肢麻木、抽搐等情况进行观察，若发现异常情况需及时进行处理[9]。另外，肝肾功能不全者应禁用枸橼酸钠。这是因为此类患者不能有效地将体内的枸橼酸钠代谢出去，易出现血钙过低的情况。本研究的结果显示，透析期间，观察组患者透析管路和透析器凝血的发生率及不良事件的发生率均低于参照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。透析前后，两组患者血清Ca2+的水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。这与刘娜娜等[10]的研究结果相近。此外还有报道指出，应用两段式枸橼酸钠抗凝法能够延长血滤器的使用时间，并能在一定程度上改善患者血钾、血钠等指标。但本研究并未对上述指标进行考量，因此日后还需要进行更为深入的研究。

综上所述，对存在高危出血风险的患者进行血液透析时，采用两段式枸橼酸钠抗凝法对其进行抗凝治疗能显著降低其体外凝血的发生率和不良事件的发生率，且对其血清Ca2+的水平无明显影响。