对1例被误诊为骨髓增生异常综合征的老年急性淋巴细胞白血病患者的分析

江锦红，刘永华，王晓丽，吴勤丽，杨伟雄，刘森军，方炳木⋆

（温州医科大学附属第六医院丽水市人民医院1.血液科2.病理科3.检验科，浙江 丽水 323000）

老年急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）的发病率较低。近年来，随着我国人口老龄化进程的加快，此病在我国的发病率呈上升的趋势[1]。有研究指出，对ALL患者进行传统的诱导化疗可获得较高的初始病情缓解率和疾病控制率[2]。骨髓增生异常综合征（myelo-dysplastic syndrome，MDS）好发生于老年群体。据统计，70岁以上人群MDS的发病率高达30/10万以上[3]。MDS患者以乏力伴随血细胞减少为主要临床表现。目前，有关ALL误诊为MDS的临床报道很少。本文主要是对1例被误诊为MDS的老年ALL患者的临床资料进行回顾性分析。

1 病例资料

患者男，73岁，既往体健。2020年4月26日因“乏力2月余”到我院就诊。主诉：乏力，食欲下降、胃纳减少，无腹部不适，无黑便、血便，无腹泻，小便色较黄，尿量不多，无排尿不适，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无其他症状。

2 既往病史与就诊情况

曾就诊于当地医院。多次查血常规示：白 细 胞 计 数2.1×109/L～2.6×109/L， 红细 胞 计 数1.97×1012/L～2.18×1012/L， 血红 蛋 白57 g/L～59 g/L， 血 小 板 计 数235×109/L～251×109/L，网织红细胞绝对值0.9%～1.2%。查血清铁蛋白示：1679.0 μg/L。查血清维生素B12、叶酸的检测值均在正常范围。查肝肾功能、电解质、免疫功能相关指标的检测值均在正常范围。查抗核抗体、直接间接抗人球蛋白、大便隐血均为阴性。查胸部CT平扫及腹部、甲状腺、颈部淋巴结B超未发现明显异常征象。查骨髓涂片示：骨髓小粒少，骨髓增生重度减低，原始细胞占7%，呈圆形或椭圆形，细胞体积偏小，胞质少，胞核呈圆形或椭圆形，染色质呈细网状，核仁明显，粒系细胞占25%（以中性成熟阶段为主，形态无明显异常），红系细胞占6%（以中晚幼红细胞为主，可见细胞核畸形），成熟红细胞大小不一，成熟淋巴细胞占62%，全片未见巨核细胞。查骨髓活检病理示：骨髓大片坏死，内见散在退变细胞(见图1)。查骨髓染色体核型示：46，XY。诊断其病情为“骨髓增生异常综合征合并原始细胞过多（MDS-EB-1）”。经对症治疗后其病情好转，随后安排其出院。4周后复查血常规示：白细胞计数2.0×109/L，红细胞计数2.9×1012/L，血红蛋白86 g/L，血小板计数88×109/L，网织红细胞绝对值1%。

图1 患者的骨髓活检病理图

3 患者转诊至我院后的诊治过程

我院查其骨髓涂片示：骨髓增生减低，原幼淋巴细胞占42%，呈圆形、类圆形，胞核呈圆形、类圆形，可见凹陷、切迹，染色质粗糙浓染，核仁1～3个，胞浆较丰富，呈淡蓝色，部分细胞含少量空泡，成熟淋巴细胞占39%，粒、红、巨三系细胞增生极度减低，POX阳性率1%（急性淋巴细胞白血病骨髓象，见图2）。查骨髓细胞免疫分型示：骨髓粒细胞比例减少伴分化成熟，前B淋巴细胞比例增高（占有核细胞的12.47%），可见表达CD10、CD38、CD19、CD34抗原（见图3）。查骨髓活检病理示：骨髓增生极度活跃伴纤维化，网状纤维染色++。查骨髓染色体核型示：46，XY。查FISH检测示：7q-/-7〔del(7q)q〕、5q-/-5〔del(5q)〕、P53均 为 阴 性。进 行Sanger法测序示：IDH 1、IDH 2、TET2、ASXL1、RUNX 1、DNMT3均 为 阴 性。采 用Q-PCR法 测ABCR/ABL融合基因均为阴性。入院诊断：Ph染色体阴性急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）。经KPS评分及重要脏器功能评估后，予VDLP方案进行诱导化疗。1个疗程后疗效为完全缓解。后续采用CAM方案、减低剂量MA方案各进行1个疗程的化疗。治疗过程顺利，无严重不良反应。疗效评价：持续完全缓解状态，骨髓白血病细胞残留检测＜10-5，骨髓活检病理未见骨髓坏死及纤维化。患者自觉症状良好，拒绝继续治疗。目前随访结果：2020年12月返院复查，血常规指标均在正常范围，未接受骨髓涂片检查。

图2 患者的骨髓涂片

图3 患者的骨髓细胞免疫分型

4 讨论

本例ALL患者在外院被误诊为MDS，可能与多方面的因素相关。笔者认为，主要包括以下几个方面的原因：1）MDS与ALL这两种疾病的临床特征相似，患者都以乏力、贫血、出血、易感染为主要的临床表现。尤其是低增生性ALL极易与MDS相混淆。2）与ALL相比，MDS在老年人群中的发病率更高，而本例患者为73岁高龄的患者，这可能影响了医生的判断。3）ALL患者常见的血象改变是红细胞、血小板减少，白细胞增高。但本例患者在外院查血常规提示白细胞、红细胞明显减少，而血小板计数在正常范围，这符合部分MDS亚型的血象改变。4）ALL患者的骨髓象多为增生活跃，甚至极度活跃，原幼淋巴细胞的占比多在25%以上。但本例患者首次查骨髓涂片提示骨髓增生重度减低，且存在原始细胞占比明显增高的情况（高达7%）。上述表现均符合低增生性MDS的骨髓象改变。Chen等[4]在研究中收集了2005年至2019年南方医科大学珠江医院和南方医科大学南方医院收治的23例骨髓坏死患者的病历资料进行回顾性分析。该研究中所选患者的年龄在5～70岁之间，经检查发现其中原发病为ALL患者的占比最高，且原发病不是血液肿瘤的患者仅有1例。Badar等[5]在研究中回顾2002年1月1日至2013年12月31日德克萨斯大学安德森癌症中心收治的640例ALL初治患者的病历资料发现，其中20例患者的病情为B-ALL合并骨髓坏死。这20例患者的年龄为17～69岁，其中Ph染色体为阴性的患者有14例。该研究同时发现，坏死组ALL患者骨髓原始细胞的比例明显低于无坏死组ALL患者。相关的研究指出，ALL患者发生的骨髓坏死会在一定程度上影响临床医生对其病情的判断，使临床医生将其病情误诊为MDS[6-8]。笔者推测，本例患者的误诊也可能与此有一定的相关性。骨髓原始细胞数、骨髓病态造血系数异常是中高危MDS转化为AML的独立危险因素[9]。秦玉婷等[10]在研究中观察了53例MDS患者和30例MDS转白血病(AML-MRC)患者骨髓CD34+细胞的表达。研究结果表明，MDS患者肿瘤干细胞中的Shh信号通路的活化参与了其病情的进展。近年来国内有多名学者报道了MDS转AML的相关临床病例[11-13]。这些病例均存在骨髓原始细胞数、骨髓病态造血系数异常的情况，这与上述研究结论相符。本研究的结果表明，老年ALL患者的临床表现可类似于MDS样改变。当疑似MDS患者出现骨髓原始细胞比例偏高、不明原因骨髓坏死时，需考虑其患有ALL的可能性，必要时可行多部位反复骨髓穿刺检查，以明确诊断其病情。