多镜联合治疗复杂性尿路结石的研究进展

马占一　王强

摘要：复杂性尿路结石的微创治疗方式包括ESWL、PCNL、输尿管镜碎石、腹腔镜输尿管切开取石等。每种术式各有利弊，例如PCNL在处理盲区结石需要增加通道数量，腹腔镜输尿管切开取石、输尿管镜碎石常发生结石移位导致改变术式，造成结石残留率高和创伤相对增加等。随着微创技术发展，多镜联合是目前国内外医学中心比较流行和推崇的术式，其避免了单一微创技术的禁锢，能够针对各种复杂性尿路结石制定个体化治疗方案，减少并发症，使治疗过程更加安全有效。

关键词：多镜联合;尿路结石;经皮肾镜;输尿管镜

近年来，大量研究证实对于一些复杂性尿路结石，应用多镜联合可以有效缩短治疗周期，并且可以将各种微创技术的优势互补，降低并发症的发生率，获得更好的治疗效果。

1 经皮肾镜联合输尿管软镜

经皮肾镜取石术是复杂性上尿路结石的首选治疗方法，治疗铸型结石和肾脏多发结石有明显优势，主要应用于直径>2cm的上尿路结石。在应用PCNL处理盲区结石时，需要增加通道数量，带来更高结石清除率的同时，必然会带来更多的并发症。输尿管软镜治疗输尿管上段结石过程中，特别是伴有输尿管狭窄、息肉时，易发生进镜困难、结石移位，因此输尿管软镜治疗中、下段结石更有优势。对铸型结石、尿路多发结石，二者联合应用可以减少穿刺数量，降低手术难度。

岳霄等报道了应用逆行输尿管软镜联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石，利用输尿管软镜内鞘制造了人工肾积水为建立皮肾通道做准备，便于超声定位，同时防止结石下移。胡卫国等报道了应用顺行输尿管软镜联合经皮肾镜一期治疗复杂性尿路结石，输尿管软镜通过皮肾通道寻找和移动结石，经皮肾镜负压吸引将结石取出，避免肾盂肾盏夹角的影响。

应用经皮肾镜与输尿管软镜联合碎石，有效减少皮肾通道数量，减少并发症的发生，提高了患者的生活质量。术后并发症的发生率与手术时间呈正相关关系，采取斜仰卧截石位可以避免术中反复更换体位，便于术中监测患者体征，并且可以同时操作经皮肾镜与输尿管软镜，能有效缩短手术时间，降低并发症发生率。

2 腹腔镜联合输尿管镜

应用腹腔镜技术取石时容易发生结石移位，联合应用输尿管镜可以在实时监测下观察结石情况，并对结石进行粉碎取石处理。张小平等报道了应用后腹腔镜联合输尿管镜治疗肾盂结石，先通过腹腔镜找到结石位置并在肾盂处作合适切口，腹腔镜下置入输尿管软镜探查肾盂肾盏内结石情况，直视下将结石粉碎至适宜大小，通过两套光源系统应用套石篮或取石钳取出结石，获得了良好治疗效果。吴海严等报道了应用后腹腔镜联合输尿管镜治疗输尿管上段结石或肾盂输尿管连接部多发结石，可在输尿管镜直视下粉碎取石和腹腔镜肾盂成形术，一期获得了100%的清石率。应用腹腔镜联合输尿管镜可以一期同时治疗同侧或双侧输尿管结石，缩短治疗周期。输尿管狭窄往往导致输尿管镜进镜困难，李文智等应用逆行输尿管镜在直视下确定输尿管狭窄段，联合腹腔镜对狭窄段成形处理，取得了可观效果。

3 腹腔镜联合经皮肾镜

PCNL在穿刺时容易损伤重要血管和脏器，在手术过程中常需要增加通道直径和通道数量，加剧肾实质出血及损伤，若肾镜操作角度过大，易发生肾盂肾盏颈撕裂;应用腹腔镜进行取石，常发生结石上移，需改行PCNL。孙路等报道了后腹腔镜联合经皮肾镜治疗复杂性上尿路结石，建立人工后腹腔后在腹腔镜直视下调整穿刺针角度并完成经皮肾穿刺，术中直视检测出血情况，用可吸收线直接缝合肾穿刺造瘘口完成“无管化”，有效降低并发症发生率。Watkins等认为应用腹腔镜辅助经皮肾镜取石技术是治疗较大或复杂的异位肾结石的首选方法。对于肾结石合并输尿管结石，应用腹腔镜联合经皮肾镜可以由两组术者同时对两个位置的结石进行处理，缩短手术时长，减少并发症的发生。

综上所述，随着医学的发展和科技的进步，微创化治疗复杂性尿路结石已经被医患广泛接受，应当根据具体病情选择手术方案。每种微创技术均存在自身的优势和不足，多镜联合手术往往可以将各项技术的优势互补，避免了单一手术方式的禁锢，降低手术并发症的发生率，改善治疗效果，使治疗过程更加安全、有效，是治疗复杂性尿路结石的新趋势。

参考文献：

[1]岳霄，閆静，王强，王充，李鼎，苗晓林.软镜联合可视经皮肾镜碎石治疗复杂性肾结石的清除效果及预后影响[J].河北医学，2018，24（11）：1883-1887.

[2]胡卫国，唐宇哲，肖博，张鑫，陈松，刘宇保，李建兴.多镜联合一期治疗复杂性上尿路结石的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2015，30（11）：976-978.

[3]谢圣陶，陈广瑜.斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜处理输尿管上段复杂结石[J].中国微创外科杂志，2014，14（04）：348-349+369.

[4]张小平，孙玉成，刘凤祝，何学松.后腹腔镜联合软输尿管镜治疗肾盂结石[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，5（11）：3345-3347.

[5]吴海严，郑鹏，葛京平，程文，张征宇.后腹腔镜下肾盂切开取石术联合输尿管镜治疗多发性肾结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2019，13（01）：36-39.

[6]李文智，韦自卫，徐明曦，王忠.双镜联合治疗输尿管结石术后输尿管狭窄的效果[J].江苏医药，2020，46（02）：210-212.

[7]孙路，彭芳丽，余知灵，刘彩玲，王德娟，邱剑光.后腹腔镜联合经皮肾镜无管化治疗复杂性上尿路结石[J].实用医学杂志，2011，27（02）：266-268.

[8]Watkins SL，Kim SC，Kuo RL， et al.Percutaneous nephrolithotomy for ectopic kidneys： over， around， or through.[J].Urology，2006，67（3）：513-517.

通讯作者：王强  保定市第一中心医院泌尿外一科

1918500783220