一例类风湿关节炎合并甲氨蝶呤中毒患者的护理体会

摘要：目的：通过对类风湿关节炎（RA）合并甲氨蝶呤（MXT）中毒的临床表现、治疗及预后的分析，总结其特点及护理措施。方法：收集2021年7月31日在我院风湿科住院治疗的一例MXT中毒患者资料、分析其临床特点、诊疗及护理过程。结果：该患者为过量连续每日服用MXT7天，出现口腔黏膜溃烂、出血、血细胞减少。治疗给予免疫球蛋白、抗生素、激素及保护胃黏膜等综合救治措施，该患者好转出院。结论：早期发现甲氨蝶呤中毒，经过积极的治疗，良好的护理干预，可以取得较好的治疗效果。

关键词：甲氨蝶呤;中毒;护理

甲氨蝶呤是一种安全系数小，使用带来潜在风险非常大的药物，该药品临床主要用于肿瘤和免疫疾病治疗。其不良反应包括胃肠道反应、肝功能损伤、口腔溃疡、骨髓抑制等[1]。四氢叶酸是在体内合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的重要辅酶，甲氨蝶呤作为一种叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA的生物合成受到抑制[2]。大剂量应用时，需及时进行叶酸解救，叶酸进入正常细胞后，能促使与二氢叶酸还原酶结合的MTX解离，加速MTX从细胞内排出，恢复细胞内四氢叶酸含量及正常细胞的功能，逆转甲氨蝶呤对骨髓和胃肠道黏膜的不良反应，保护正常细胞组织免受伤害。因此，及时发现甲氨蝶呤中毒，尽早进行干预及治疗显得尤为重要。

1.资料与方法

1.1病历资料

患者，女，64岁。因“多关节肿痛20年余，加重半月”于2021-7-31入院。患者20余年前起反复出现多关节肿痛，主要累及双手近指、掌指、双腕关节及双肘、双肩、双膝，伴双手晨僵约1小时左右，活动后渐好转，关节肿痛于天气变化时加重，至上海医院就诊，查类风湿因子阳性，诊断为“类风湿性关节炎”，予药物治疗后好转，后不规律服药，症状间断发作，间断服用止痛药，半月前感多关节肿痛再发加重，查血：RF157IU/ml，CRP7.19ml/dl，ESR128mm/h，血常规：HB75.8g/L，予泼尼松、甲氨蝶呤治疗，一周前出现反复口腔溃疡，局部化脓，为进一步诊治收治入院。入院时查体：T38.4℃，P110次/分，R20次/分，BP103/58mmHg，口腔可见明显溃烂伴出血，張口困难。血常规：白细胞0.84*10^9/L，血红蛋白65g/L，血小板122*10^9/L，血钾2.5mmol/l。初步诊断：、甲氨蝶呤中毒、三系减少、低钾血症，予充分水化、抗感染、预防真菌感染，升白细胞、止血、营养支持等治疗措施。5天后体温正常，第5天复查：白细胞8.20*10^9/L，血小板：41*10^9/L，血红蛋白：72g/L，血钾2.7mmol/L，口腔溃疡较前好转，可以进少量流质饮食，继续抗感染治疗。第9天口腔溃疡明显好转，能进软食，第11天出院。

2.护理问题及措施

2.1感染

遵医嘱予以粒细胞集落刺激因子皮下注射，需观察患者有无高热、头痛等，同时静滴人免疫球蛋白增加免疫力，加强口腔护理。减少人员探视，外出时带好口罩，注意保暖，避免感冒，定期复查血常规变化。

2.2出血

遵医嘱予输血小板治疗，口服康复新液修复黏膜损伤。嘱绝对卧床休息，保持大便通畅，勿用力排便，关注大小便颜色及有无新发的皮肤黏膜出血现象。饮食上避免坚硬、油炸食物，避免跌倒、磕碰、抠鼻、挖耳等行为，拔针处按压时间宜长[3]。

2.3电解质紊乱，低钾血症

遵医嘱予静脉+口服补钾治疗，同时给予心理护理，鼓励患者进食，将含钾丰富的食物自制成流质，减轻黏膜刺激。

2.4营养失调，低于机体需要量

遵医嘱予氨基酸静脉营养支持，计算患者每日所需能量，同时请营养科会诊，予口服营养液。指导患者在利多卡因含漱后进食以减轻疼痛，饮食上应给予高热量、高蛋白、富含维生素的半流质或软食，忌酸辣刺激、粗糙坚硬的食物，可以选用吸管、注射器推注等方式进行营养补充。

2.5焦虑

患者口腔溃疡疼痛，睡眠差，同时担心疾病的预后。予心理疏导，与患者家属做好沟通，陪护患者，增加患者战胜疾病的信心，可以听轻音乐或者聊天分散注意力。

2.6知识缺乏

患者在出现药物服用方法不明确的情况下未再次来医院询问医生。特殊用药患者在发放出院带药时在药物的外包装上用印章标识以提醒患者及家属。对于高龄患者发放出院带药时要有年轻陪护在位，同时打电话随访时询问患者的服药情况。

3.小结

甲氨蝶呤作为治疗类风湿关节炎的常用药物，对于其服用方法，临床医护应高度重视，做好日常健康宣教，并要求患者做到按医嘱服药，不得擅自更改服用的剂量，避免漏服、错服，定期复查、随访。对于文化程度低的老年患者，在选择甲氨蝶呤此类药物时更应注重个性化给药方案，关注联合用药、肝肾功能等实验室指标对甲氨蝶呤代谢性的影响，监测甲氨蝶呤给药后的血药浓度，以此来预测药物临床疗效及不良反应的发生[4-5]。同时要与患者及家属讲解甲氨蝶呤的药物不良反应，为其提供早期预警及科学防治。对已经发生的不良反应进行尽早干预，提高患者的生活质量。

参考文献：

[1]毛桐俊，盛君，李志，宣 丹，陈兰芳，汪筱菀，贾兰兰，徐 慧，陆进明.14例老年类风湿关节炎患者甲氨蝶呤中毒临床特点及中毒原因探讨[J].皖南医学院学报，2018，37（3）：237-239

[2]曲美殿，梁丽君.1例甲氨蝶呤中毒的护理[J]. 养生保健指南，2020（4）：98

[3]杨志宇，陈凤琴.14例类风湿关节炎合并甲氨蝶呤中毒的护理[J].内蒙古医学杂志，2017，49（11）：1384-1386

[4] 吴碧青，吴琛琛，李忆农.老年类风湿关节炎患者甲氨蝶呤错服致严重毒性反应临床分析[J].中国医药，2017，12（1）：94-98

[5] 王轶瑞，王捷，安琳娜，曹红，武云.甲氨蝶呤化疗常见不良反应的影响因素分析[J].中国临床药理学杂志，2016，32（2）：138-140

作者简介：范梦琴，女，1994年5月29日，汉族，江苏昆山，大学本科，护师，老年护理