胸腺癌的CT诊断——2022年读片窗(3)

王龙胜

1 病史摘要

患者，男性，52岁，胸背部及左上肢麻木疼痛1年，病程中无畏寒发热、咳嗽咳痰、胸闷气促等不适，两便正常，体质量正常。体检：体温36.6℃、脉搏85次/分、呼吸18次/分、血压144/96 mmHg。神清，反应可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，浅表淋巴结未及肿大，双肺未闻及干湿啰音，心率85次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，双下肢无明显水肿，神经系统检查(-)。实验室检查：白细胞计数7.26×109/L，中性粒细胞绝对值5.29×109/L，中性粒细胞百分数72.9%，红细胞计数5.09×1012/L，血红蛋白142 g/L，血小板计数175×109/L，纤维蛋白(原)降解产物1.91 μg/mL，血浆D-二聚体0.43 μg/mL，谷丙转氨酶22 U/L，谷草转氨酶22 U/L，总胆红素15.5 μmol/L，直接胆红素2.8 μmol/L，总蛋白74.9 g/L，空腹血糖5.22 mmol/L，钾4.24 mmol/L，钠139.0 mmol/L，氯101.0 mmol/L，白蛋白44.6 g/L，肌酐63 μmol/L。

2 CT检查所见

CT平扫示前上纵隔内团片状软组织影，形态欠规则，密度尚均匀，肿块内可见点状钙化，测肿块大小约6.1 cm×3.3 cm，CT值约40 HU，周围数枚肿大的淋巴结，骨窗示邻近胸骨局部骨质破坏，增强扫描肿瘤呈轻中度渐进性强化，测其CT值动脉期约53 HU，静脉期CT值约60 HU，三维重组示肿块边缘毛糙，可见尖角状突起，无包膜，与邻近结构的大血管、心包、胸膜脂肪间隙消失，肺窗示右肺下叶可见一小实性结节，1个半月后复查明显增大。见图1～9。

图1 胸部CT平扫纵隔窗

图2 胸部CT平扫纵隔窗

图4 CT增强动脉期

图5 CT增强静脉期

图6 CT增强扫描冠状面重组

图7 CT增强扫描矢状面重组

图8 胸部CT平扫肺窗

图9 胸部CT平扫肺窗

3 术中所见及病理结果

前上纵隔见一大小约3 cm×5 cm×6 cm的肿块，侵及胸骨、胸膜、心包、左侧膈神经、无名静脉。肿瘤质韧，切面灰白，镜检为胸腺鳞状细胞癌；免疫组化：CKpan(+)，EMA(少量+)，CK5/6(+)，P63(+)，TdT(-)，CDla(-)，CD3(间质淋巴细胞+)，CD5(+)，CD117(+)，Ki-67(+，50%)；病理诊断：胸腺鳞状细胞癌。

4 讨论

胸腺癌起源于胸腺上皮细胞，是一种临床少见的纵隔恶性肿瘤，占胸腺所有肿瘤的15%～20%，最常见的病理类型是鳞状细胞癌和未分化癌，本例病理结果为鳞状细胞癌，生物学行为具有侵袭性生长的特点，恶性程度高，容易侵犯周围组织器官如上腔静脉、心包、肺、胸膜等和淋巴结转移、胸腔外远处转移，常见的转移部位是肺、胸膜、骨、肝脏等。该病主要采取手术治疗，预后较差，王向阳等[1]报道，其5年存活率为14．7%。

临床表现：胸腺癌好发于成年男性，平均发病年龄约50岁；临床大多表现以胸背部疼痛、不适、胸闷为主要症状，与胸腺瘤表现相似、无特征性，但胸腺癌很少发生重症肌无力等副肿瘤综合征；当胸腺癌较大时，侵犯压迫周围组织器官可出现相应的症状体征，如头颈部上肢水肿、咳嗽、声音嘶哑、进食不畅、面部无汗、平卧时临床症状加重等；少数胸腺癌患者临床无任何症状，是在体检时偶尔发现。

CT表现特点：①好发部位，主要发生在前上纵隔，肿块常偏向纵隔一侧，异位胸腺癌可位于中后纵隔、肺内、心包等处；②肿瘤的大小与形态，肿瘤体积通常较大，形态不规则形，与胸腺区主要为脂肪组织、胸腺癌恶性程度高容易生长有关；③肿瘤边缘，胸腺癌一般边缘模糊不清，可见尖角状突起，缺乏完整的包膜，明显的浸润生长，与邻近结构的大血管、心包、胸膜等脂肪间隙消失；④肿瘤的密度，大多呈软组织密度，密度欠均匀，其内见斑片状低密度影，与肿块内局灶性坏死、囊变有关，肿块内钙化少见，少数可见点状钙化，与胸腺瘤粗大弧形钙化不同，增强扫描肿瘤呈不均匀中到重度强化，本例胸腺鳞状细胞癌软组织肿块内坏死较少、可见点状钙化，呈中度强化；⑤转移情况，常有纵隔淋巴结转移，但一般很少有肺门淋巴结转移，廖俊杰等[2]报道1组54 例胸腺癌病例中，58.7%出现纵隔淋巴结肿大，50%～65%的胸腺癌具有远处转移，常见的转移部位是骨、肺、肝脏等，胸膜种植少见，本例胸部有转移。

鉴别诊断：①侵袭性胸腺瘤，也可表现为分叶状、密度不均的软组织肿块，边缘模糊，与胸腺癌影像表现相似，但胸腺癌一般体积大，形状更不规则，侵袭性更强，常有淋巴结转移及远处转移率，而侵袭性胸腺瘤常有心包或胸膜的种植转移，淋巴结转移少见，且侵袭性胸腺瘤临床常合并副肿瘤综合征，胸腺癌很少有此症状。②胸腺淋巴瘤，表现前上纵隔巨大肿块，呈浸润性生长，包绕侵犯血管、心包、气管和食管，常合并有淋巴结肿大，与胸腺癌影像表现有交叉；但胸腺淋巴瘤好发20～30岁的年轻女性，肿块一般较大，密度较均匀，很少有出血、坏死、钙化，一般不侵犯肺和胸壁，而胸腺癌好发老年男性，肿块内常有出血、坏死、有时可见点状钙化，容易侵犯胸壁和肺。③纵隔型肺癌，亦可表现为前上纵隔胸腺区不规则的软组织肿块，边缘不清楚，但纵隔型肺癌常有支气管壁增厚，远端有阻塞性肺炎或肺不张表现，肿块有毛刺、分叶及棘状突起，常有肺门淋巴结转移。