脾瘅“气机”论治探讨

陈明燚 张思静 黄亮亮 陈淑娇

摘要：脾瘅是临床常见的慢性疾病，可转归为消渴，甚至可对生命健康造成严重威胁。在中医基础理论中，“气”作为人体生命活动的物质基础，“气机”是否调和是人体健康状态评价的关键。因此，本文试图从“气机”的角度切入，从“脾瘅”的发病过程及其意义，析出条畅“气机”是脾瘅重要的辨治基础并阐述其分期治疗思路;意在为临床上辨治脾瘅从“气机”治疗提供理论依据。

关键词：脾瘅;气机;分期论治;辨治思路

【中图分类号】 R4 【文献标识码】 A       【文章编号】2107-2306（2021）02--01

在中医理论中，人体以阴阳为本，以气血津液为充，相互作用、相辅相成。而这其中又以“气机”是否调和作为评价人体健康状态是否平衡的关键。对于“脾瘅”来说，多食“肥甘厚味”而致“中满、内热”（《素问·奇病论》），其中的关键是“气机失调”。《素问.经脉别论》中说：“飲入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。饮食入胃，水谷精微物质经过脾运化之气上输于肺，布散全身;其中包含腐熟水谷之气机、转运输布精微、津液之气机，都反映其升降出入的作用。内、外病因通常为相互作用，共同影响气机。《临证指南医案》：“脾瘅者，中焦不转运也[2]。”如气机升降出入失调，中满内热之气上溢，或致闭玄府留邪、或致化热伤阴、或累及它脏，出入受限，升降失调。因此，气机的条畅与否对于在脾瘅防治以及转归过程中的重要性不言而喻。经有言：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”（《素问·宝命全形论》）[1]。人作为天地之气交合的产物，其本体必然是以“气”作为一切物质活动的基础，“气机”则是具体表达形式。

1.“脾瘅”源流

脾瘅一词首见于《素问·奇病论》，“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅......故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”从中可知，内经中最早阐述了“脾瘅”的病因病机及治法与转归。至隋唐时期，基本上为继承《黄帝内经》的观点，如杨上善《黄帝内经太素》注：“五气，五谷之气。液在脾者，五谷液也。肥羹令人热中，故脾行涎液，出廉泉，入口中，名曰脾瘅。内热气溢，转为消渴，以兰为汤饮之，可以除陈气也[3]。”宋金元时期为发展，不仅对脾瘅病因病机有所完善，各医家还对其治疗有更多的见解;如在《圣济总录》中阐述的“治脾瘅口甘中满，兰草汤方”;“治脾瘅面黄口甘，烦渴不止，葛根汤方”;“治脾瘅烦懊口甘，咽干烦渴，竹叶汤方”[4]等等。明清时期，对于脾瘅的理解趋向于病邪（痰、湿为主）[5];如《温热论》：“有舌上白苔黏腻，吐出浊浓涎沫者，其口必甜，此为脾瘅，乃湿热气聚，与谷气相抟，土有余也，盈满则上泛，当用佩兰叶芳香辛散以逐之[6]。”这实际上是对脾瘅的学术观点的发扬。

2.“气机”与脾瘅发病过程

除先天禀赋、七情六淫、劳逸等因素外，古今各家看法大体同内经，即认为脾瘅的主要病因为多食“肥甘厚味”，饮食中五味不调所致。但无论是何种病因致病，都应当考虑到内、外两方面对气机“升降出入”的影响。丹溪云：“气血冲和.百病不生.一有怫郁.诸病生焉[7]。”过量的肥甘厚味入胃，根据其特性（化热、伤脾、生痰）易致“玄府”郁闭，直接影响气机升降出入失常，此为饮食致病，为外。从另一方面来说，脾胃受先天禀赋、饮食、情志、劳逸等因素的影响，自然会导致胃腐熟水谷无力，脾气转运水谷精微物质不及，“痰湿”内生、“甘邪”留滞于脾脏，则出现中满、纳呆为主的中焦病症，甚至累及它脏（浊阴归五脏），水谷精微物质化生不足以滋养脏腑，内外相代;此时，人体脏腑因不足而欲引水自救，加上肥甘厚味本身具有的化热化火的特性，致机体阴液不足，甚至抽取“肾水”，形成“肾阴不足”之证，至该时期，病机由气滞、气郁转为气阴虚的转态转变。患者易出现腹胀、发热、口干、多尿、乏力、腰膝酸软等症为主的高消耗表现。因此，可以得知脾瘅在形成初期最主要的气机失常有气滞、气郁的情况，到中期则易有郁气化热、化火的鬲消、消中表现，后期则损及肾阴（肾燥），从郁热之气衍化成气阴虚的状态，形成向消渴的过渡。

3.“脾瘅”分期论治

《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”，因此，气机对于生命活动的意义可见一斑。《素问·奇病论》曰：“治之以兰，除陈气也”。其实意在祛浊气，条畅气机也。后世学者亦多崇此法;但实际上光强调病机或是某种病邪在某种疾病所起的作用，而忽略“气机”对于人体的生理、病理在其中的意义难免有失偏颇，这不仅可能忽视中医“整体”的思维方式，还缺乏动态思考疾病发生、发展的过程。故依据上文所述，脾瘅的治疗思路应当分阶段的梳理气机进行。

3.1

脾瘅先期的治疗当行气解郁，配合化痰浊祛湿气之法，代表方剂有越鞠丸、柴胡疏肝散、温胆汤等，主要药物有柴胡、香附、川芎、苍术、神曲、竹茹、陈皮、法夏（如有胃痞之症，可换姜夏）、茯苓、白术、枳壳、芍药、甘草;如见体型肥胖、舌苔厚腻，脉弦滑之人，因痰湿黏腻重浊之性，可酌加荷叶、净山楂、丹参等品助健脾以祛痰、湿雍滞之气，如见形体偏瘦、情志不舒，善太息，又易胸胁满闷，甚至脘腹疼痛、脉弦之人，当注意行气解肝郁，可酌加柴胡、白芍、绿萼梅等品以揉肝解郁。肝脾升，肺胃降，玄府通，一气周流，此为解郁行气之法。

3.2

脾瘅中期要注意是有内热外溢的情况，但是气滞、气郁的主要病机并未变化，痰湿易阻滞气机，故治疗方向在行气解郁、化痰祛湿的基础上辅以解郁散热，代表方剂有丹栀逍遥散为主。主要药物为：牡丹皮、栀子、柴胡、白芍、茯苓、白术、薄荷、生地，生姜;痰湿之气重加半夏、茯苓、白术;食欲不馨，可加神曲、糯米、生姜;如郁热较重，可酌加郁金、僵蚕、丹皮、地骨皮;值得注意的是，热邪多易伤气损阴，应当酌加益气养阴之品如洋参、麦冬、石斛等以扶正袪邪。

3.3

而到了脾瘅后期，久病必虚、久病必瘀，当以补气调虚为主，辅以活血化瘀之法。代表方剂有金匮肾气丸、消渴方、血府逐瘀汤等，主要药物有地黄、山药、山茱萸（酒炙）、天花粉末、黄芪、知母、葛根、瓜蒌、牛膝、当归、赤芍;此时主要病机已经由气滞、气郁转为以气阴两伤为主兼痰瘀互结的气机状态，甚至可出现消渴病的“小便甜”、“三多一少”等症，需随症加减如：肺胃热重（鬲消、消中）而引起的口干、多食善饥、乏力、心悸等症、酌加石膏、知母、葛根、天花粉、鬼箭羽等品。

病案舉隅

患者陈某某，女，46岁，身高160cm，体重48kg，2021年4月21日初诊;空腹血糖8.54mmol/L;自诉平时易怒，口干黏腻，易疲乏。辰下症见：面色少华，急躁，胃脘嘈杂，口稍黏腻，小便正常，夜尿1-2次，大便稍黏，纳可寐稍差;舌淡红，苔稍厚腻，边有齿痕，脉弦细。辨证：肝郁气滞，痰湿中阻;方拟：柴芍六君汤加减：柴胡10g，赤芍10g，竹茹15g，枳壳8g，陈夏各10g，茯苓15g，白术12g，藿香10g，麦冬15g，石菖蒲15g，郁金10g，丹参15g;一周后复诊诸症缓解，空腹血糖6.3mmol/L，效不改方，继续服用一周停药，另嘱患者平素注意饮食少糖、少脂;情志保持舒畅。

按：该例患者按脾瘅先期治疗。《四圣心源》中说：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁;胃降则心肺亦降，故金火不滞。”该患者属于情志不舒致肝气郁结乘于脾土，患者平素急躁易怒，易致肝郁，脾虚则痰湿中阻气机升降出入。如叶天士所说：“肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而动......肝病必犯土，是侮其所胜也，本脏现症”（《临证指南医案·木乘土》）。方中柴胡、郁金疏肝解郁，藿香、菖蒲醒脾开窍，茹、壳、陈、夏、苓、术共助健脾化痰祛湿之功，少加丹参因其病久，麦冬以和胃。整方药证对应，药气升降有度。

小结：

综上，在升降出入为人体基本生理特点的基础上，运用梳理气机的思路治疗脾瘅病的不同阶段可为有效的治疗方式，“谨守气机”，方可中的。经言：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”（《素问·刺法论》）故如上文所体现，在注重饮食、七情六淫、劳逸等因素的调控外，还需强调顾护正气，条畅气机。“精神内守，病安从来？”这实际上符合传统文化中“天人合一”的健康理念。

参考文献：

[1]黄帝内经[M].北京：人民卫生出版社.2013.

[2]叶天士.临证指南医案[M].北京：中国中医药出版社.2008.

[3]（隋）杨上善撰.黄帝内经太素[M].北京：中医古籍出版社.2016.

[4]（宋）赵佶敕编;王振国，杨金萍主校.圣济总录第5册[M].北京：中国中医药出版社.2018.

[5]林轶群，逄冰.脾瘅源流考征[J].北京中医药，2017，36（06）：535-536.

[6]（清）叶桂，薛雪著.中医经典必读丛书温热论湿热论[M].太原：山西科学技术出版社.2012.

基金项目：福建省自然科学基金资助项目（2020J01766）

作者简介：陈明燚（1999-7）男，汉，福建闽侯人，硕士，就读于：福建中医药大学，研究方向：中医辨治内分泌疾病的理论与临床研究。