镜下治疗不同年龄髋臼股骨撞击综合征的疗效△

高 奉，胡 波，张柏青，安明扬，肇 刚，李海鹏，刘玉杰，李春宝*，周敬滨*

（1．国家体育总局运动医学研究所运动创伤外科，北京 100061；2.北京朝阳中西医结合急诊抢救中心骨科，北京 100022；3.解放军总医院第四医学中心骨科医学部，北京 100048；4.中国人民解放军联勤保障部队第九八四医院骨科，北京 100094）

髋臼股骨撞击综合征（femoroacetabular impinge⁃ment,FAI）是因股骨近端或/和髋臼骨性结构异常或解剖结构正常但在长期不正常外力作用下导致股骨头与髋臼侧反复异常接触和撞击，造成软骨、髋臼盂唇等结构损伤，进而引发髋关节急慢性疼痛、关节活动受限等一系列临床症状的疾病[1，2]。FAI会导致盂唇和关节软骨进行性损伤，进而加速髋关节骨性关节炎的发展[1，3]。最近的研究表明，我国人群中近30%存在FAI的影像学征象[4]。近年来，随着医生们对FAI的认识和诊断水平的提高，我国的FAI患者显著增多。

随着关节镜技术的发展，髋关节镜手术因具有手术创伤小、术后恢复快、并发症少等优点[5]，已经逐步替代开放手术，成为FAI治疗的首选技术。多项研究表明，髋关节镜治疗FAI可以获得满意的临床效果[6～8]。随着我国人口老龄化以及全民健身的普及，FAI在中老年人中多有发生，但目前研究大多针对年轻患者，关节镜治疗中老年患者FAI的疗效仍存在争议并缺乏足够的临床证据，针对我国中老年患者的研究则更为鲜见。因此，本研究通过临床对比研究，为关节镜治疗中老年FAI患者提供临床证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准:（1）有典型的髋关节疼痛伴或不伴活动受限；（2）保守治疗3个月以上无效；（3）查体髋关节撞击试验阳性;（4）影像学检查结果符合FAI诊断；（5）超声引导下髋关节腔内封闭试验阳性；（6）行关节镜手术治疗；（7）中老年组年龄>55岁，青年组年龄18～40岁（8）随访资料完整。

排除标准：（1）先天性髋关节发育不良患者；（2）CT显示存在广泛型钳夹样畸形（global pincer）及严重髋臼后倾者；（3）髋关节损伤及手术史或其他髋关节疾病；（4）严重髋关节退变、骨性关节炎患者，关节间隙≤2 mm；（5）有腰椎病变、强直性脊柱炎或骶髂关节疾病；（6）体质指数（body mass index,BMI） >30 kg/m2。

1.2 一般资料

回顾性分析2015年1月—2018年6月本院行髋关节镜手术的307例患者，其中年龄>55岁患者共32例符合上述标准，纳入本研究，列入中老年组，并根据性别、FAI类型、骨性关节炎分级、软骨损伤程度及病程进行配对，选出32例FAI患者（年龄18～40岁）列为青年组进行对比。两组患者一般资料见表1。本研究获本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

患者全身麻醉后仰卧于牵引床，术侧下肢牵引，至透视下患髋出现真空征。常规建立前外侧入路（anterolateral portal,AL）和辅助中前入路（mid-an⁃terolateral portal,MA），切开关节囊，连通AL和MA入路，关节镜置于髋关节中央室。探查髋臼盂唇、髋臼及股骨头软骨、髋臼窝及圆韧带等区域，根据损伤盂唇的具体情况，分别进行切除、修整或带线锚钉缝合。盂唇缝合时为确保手术安全，建立远端前外侧入路（distal anterolateral portal,DALA）用于置钉和缝合。如存在髋臼局部过度覆盖（钳夹畸形），则暴露髋臼侧钳夹样增生骨质并以磨钻成型，恢复其正常解剖结构。射频修整损伤的软骨，修整损伤退变的圆韧带，切除增生滑膜。

放松下肢牵引，患侧髋关节屈曲30°～45°。髋关节镜置于周围间室，检查股骨头非负重面、股骨头颈结合部、髋关节囊等区域。根据凸轮形态的大小，酌情顺股骨颈长轴行关节囊纵形切开，即关节囊“T”形切开，充分显露增生骨质。以磨钻充分磨除，镜下动态观察撞击情况判断骨赘磨除程度，以屈髋90°、内收内旋和外展外旋超过30°时盂唇能够无撞击状态下顺利通过股骨头颈交界区为标准。最后常规缝合关节囊及皮肤切口。

除重度骨质疏松患者，术后1 d双拐30%体重负重下地行走，可被动屈髋至90°。术后1～4周，在可耐受范围内负重行走，髋关节主动屈髋不超过90°，限制关节外旋、后伸；逐步加强臀中肌、腰背肌、股四头肌肌力训练。术后5～12周，完全负重，恢复正常关节活动度。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括术中所见、手术处理、手术时间、术中X线曝光时间、术中并发症，术中（Outerbridge,OB）评级评价软骨病变。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogues scale,VAS）、改良Harris髋评分（modified Harris hip score,mHHS）和国际髋关节预后工具评分（international hip outcome tool,iHOT-12）评价临床结果。行影像检查，测量α角、股骨头颈偏心距（femoral head-neck offset,FHNO）、外侧中心边缘角（center-edge angle,CE）；按Tönnis评级评估骨关节炎情况[9]。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利手术，术中均无重要血管、神经和内脏损伤。两组患者围手术期资料见表2，两组在FAI病变类型、髋臼和股骨头软骨病变的（Outer⁃bridge,OB）评级，以及盂唇损伤比率的差异均无统计学意义（P>0.05）。中老年组32例患者均进行了盂唇缝合或修整术，27例盂唇损伤发生在髋臼前上方，2例后上方盂唇损伤，3例前上联合后上方盂唇损伤。11例患者（34.38%）进行了盂唇缝合；21例患者（65.63%）进行了盂唇修整，其中17例盂唇存在纤维放射状撕裂，4例盂唇钙化。青年组32例中有27例（84.38%）进行了盂唇缝合，5例（15.63%）进行了盂唇修整，中老年组盂唇修整病例显著多于青年组（P<0.05）。

表2 两组患者围手术期结果与比较

两组患者在手术时间、术中X线曝光时间和住院时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。中老年组1例出现阴囊轻度肿胀，青年组1例出现患侧会阴部麻木感，未经特殊处理，均于3周内自行消失。所有患者手术切口均甲级愈合，无深部感染、症状性血栓等并发症发生。

2.2 随访结果

两组患者均随访24个月以上，平均随访（35.64±11.02）个月。中老年组和青年组各有1例患者，分别于术后11个月和13个月因髋关节持续疼痛和活动受限，影像显示髋关节破坏，再次手术行全髋关节置换手术，2例患者以翻修术前为随访截止点。

两组患者随访资料见表3。与术前相比较，末次随访时，两组患者VAS评分均显著减少（P<0.05），而mHHS和iHOT-12评分均显著增加（P<0.05）。术前中老年组iHOT-12评分显著低于青年组（P<0.05），其余评分术前两组间差异无统计学意义（P>0.05）。相应随访时间点，两组间上述评分的差异均无统计学意义（P>0.05）

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标V A S评分（分）m H H S评分（分）0.1 0 6 0.2 8 7时间点术前末次随访时P值术前末次随访时P值术前末次随访时P值i H O T-1 2评分（分）中老年组（n=3 2)5.5 0±1.1 4 1.5 9±0.9 1<0.0 0 1 6 0.7 7±7.7 7 8 5.5 6±7.8 5<0.0 0 1 3 4.9 7±8.8 2 7 3.1 6±1 0.3 8<0.0 0 1 P值0.7 5 6 0.8 4 2青年组（n=3 2)5.5 6±1.0 1 1.6 3±1.1 8<0.0 0 1 6 3.8 4±7.4 8 8 7.8 8±7.7 1<0.0 0 1 3 9.1 9±7.8 0 7 7.5 6±1 0.4 0<0.0 0 1 0.0 4 7 0.1 1 7

2.3 影像学评估

两组患者影像评估结果见表4。与术前相比，末次随访时两组患者α角、FHNO和CE角均显著改善（P<0.05），恢复到正常范围。相应时间点，两组间α角、FHNO和CE角的差异均无统计学意义（P>0.05）。与术前相比，末次随访时两组患者Tönnis分级均无显著改变（P>0.05），相应时间点，两组间Tönnis分级均差异无统计学意义（P>0.05）。典型病例影像见图1。

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

指标α角（°）F H N O（m m）0.6 7 7 0.8 1 2 C E（°）T ö n n i s分级（例，0/1/2/3）0.8 1 2 0.5 4 5时间点术前末次随访时P值术前末次随访时P值术前末次随访时P值术前末次随访时P值中老年组（n=3 2)5 8.9 1±6.0 9 4 6.7 3±4.5 7<0.0 0 1 6.2 1±1.9 8 1 0.5 2±1.5 1<0.0 0 1 3 6.0 5±6.9 3 3 2.2 7±5.2 2<0.0 0 1 7/2 5/0/0 7/2 5/0/0 1.0 0 0青年组（n=3 2)6 0.0 2±7.1 6 4 5.8 9±5.2 1<0.0 0 1 6.0 4±2.0 3 1 0.7 3±1.2 8<0.0 0 1 3 5.4 8±6.2 2 3 1.7 5±6.0 8<0.0 0 1 7/2 5/0/0 7/2 5/0/0 1.0 0 0 P值0.8 6 5 0.7 8 7 1.0 0 0 1.0 0 0

图1 患者，男性，58岁 1a:术前X线显示凸轮样畸形 1b:术前CT显示凸轮样畸形 1c:关节镜下观察盂唇撕裂 1d:关节镜下观察髋臼软骨损伤 1e:关节镜下盂唇缝合后 1f:关节镜下磨除凸轮畸形 1g:术后X线显示凸轮畸形彻底磨除 1h:术后CT显示凸轮畸形彻底磨除

3 讨论

本研究通过至少2年的临床对比证实，在严格把握适应证的情况下，我国55岁以上中老年FAI患者行关节镜手术治疗，可获得与年轻患者相当的良好疗效。术后并发症少且全髋关节置换转化率低，这一结果说明影响手术疗效的不是年龄，而是骨性关节炎和软骨损伤的严重程度。然而在中老年人中严重的骨性关节炎较年轻人更为常见，因此在手术适应证地把握上应更为严格，以确保较好的疗效。

关节镜治疗 FAI患者可获得良好疗效[6～8，10～12]。然而，这些研究大多集中于年轻人群，传统观点认为髋关节镜不适合中老年FAI患者。Malviya等[13]对接受髋关节镜手术的6 395例患者进行了生存分析，结果显示50岁及以上人群术后的全髋关节置换转化风险是50岁以下人群的4.65倍，但其并未对研究对象的骨性关节炎和软骨损伤情况进行报道。Domb等[14]对Tönnis分级为0和1级的FAI患者的关节镜疗效进行研究，并比较了50岁及以上患者与30岁及以下患者的预后，结果显示50岁及以上的患者全髋关节置换的转化率更高，但在没有转化为全髋关节置换术的患者中，疗效是相似的，两组患者软骨损伤的严重程度并未报道。Schairer等[15]报道了髋关节骨关节炎和老年患者在关节镜术后转化为全髋关节置换的比率更高，但他们没有报道其中有多少老年患者患有骨性关节炎。本研究中，中老年组只有1例在术后需行全髋关节置换术，其余患者的症状和功能均有显著改善。本研究两组患者中，最终需行全髋关节置换的2例患者均为髋臼侧软骨IV级和股骨侧软骨III级损伤，这也是仅有的2例髋臼和股骨双侧软骨均存在严重损伤的病例。这一结果与Byrd等[16]的报道相似。Byrd等[17]在长达十年的随访中发现，年长的患者疗效差，但是在排除了患骨性关节炎的患者后发现，年长和年轻患者的疗效差异无统计学意义。Bry⁃an等[18]也有相似的报道，他们发现55岁及以上患者的髋关节镜术后疗效显著劣于55岁以下患者，但在排除了6例有全层软骨缺损的患者后，两组疗效相当。Philippon等[19]证明髋关节间隙≤2 mm的患者进行髋关节镜手术疗效差，这表明存在严重的影像学上骨性关节炎的FAI患者，不适合进行关节镜手术。骨关节炎可能比年龄更能预测患者较差预后和较高的全髋关节置换转化率[19，20]。这与本研究观点相同，作者认为年龄是髋关节镜疗效的主要影响因素这一结论并不准确，关节镜治疗FAI的疗效主要与骨性关节炎和软骨损伤严重程度有关，而非取决于年龄。

本研究中全髋关节置换的转化率较低，可能与更严格的手术适应证有关。既往研究大多只对中老年患者Tönnis≥2级、髋关节间隙≤2 mm、髋部手术史和其他髋部疾病进行排除，本研究除将上述情况排除外，还将髋关节发育不良、严重髋臼后倾、广泛钳夹型畸形、BMI过高等可能对疗效产生不利影响的因素进行了排除[21-23]。本研究中，采用标准负重骨盆前后位X线片评估髋关节间隙，比仰卧位骨盆正位X线片更科学、更准确[24]。所有入选患者均进行了超声引导下的关节内封闭试验，并仅对试验阳性的中老年FAI患者进行关节镜手术，这可能更易取得良好疗效[23]。

手术技术对疗效同样有重要影响。则对中老年FAI患者进行手术时，充分评估了盂唇组织和软骨的质量。质量较好的盂唇，在术中尽量进行缝合，但盂唇组织质量差的情况下，则行选择性修整，而不是勉强缝合盂唇组织。Haddad等[25]指出，退化的盂唇组织可能是症状的来源，勉强修复可能导致持续疼痛。作者同意这一观点，本研究中老年组大部分病例存在盂唇组织的退行性改变，盂唇缝合只适用于34%的患者。另外，对于较大或靠近远端的凸轮畸形，术者采用关节囊T型切开技术以充分暴露畸形并将其完全磨除，以确保手术效果。

本研究存在一些局限性，首先由于实际情况所限，两组患者未能就盂唇处理方式进行配对，但从一些既往文献和本研究结果可以发现，两种处理方式的短期疗效差异无统计学意义。其次病例数相对较少，尚缺乏长期随访。此外，本研究为单中心研究，结果可能无法代表总体人群。这些局限性将在今后的研究中作进一步改进。

对于年龄>55岁的FAI患者只要手术适应证选择适当，行关节镜手术治疗可获得与年轻患者相当的临床效果。