镜下两种关节囊切开凸轮型股骨髋臼撞击治疗的比较△

耿 震，李春宝，安明扬，张柏青，刘玉杰，王明新，赵 斌，王 龙，王耀霆

（1.山东省立第三医院关节与运动医学科，山东济南 250031；2.中国人民解放军总医院第四医学中心骨科医学部运动医学科，北京 100853）

随着髋关节镜技术的发展，股骨髋臼撞击征（femoroacetabular impingement,FAI）被运动医学科医生广泛认知，根据产生撞击的病理解剖，FAI可分为凸轮型、钳夹型和混合型[1-2]。诸多文献显示关节镜下治疗FAI取得了良好的效果[3-4]，但仍有3.7%～6.3%的患者接受了二次手术[5]。研究显示二次手术病例中有95.6%存在残留凸轮（Cam）畸形，可见凸轮成型不充分是影响手术效果的重要因素[6]。关节囊是髋关节重要的解剖结构，较为厚韧，且360°包绕股骨头和股骨颈，关节囊处理策略是髋关节镜手术的重要组成部分。因此，如何通过关节囊处理，获得股骨头颈交界区良好的手术视野显露，从而更好地完成凸轮畸形成型是髋关节镜手术成功的关键。为解决这一问题，笔者在关节镜治疗凸轮型FAI手术中，采用了横形切开和T形切开两种关节囊切开技术，来辅助进行凸轮畸形的显露和磨除。本研究旨在通过术后至少2年的随访观察，对比两种关节囊切开方式对凸轮型FAI的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）临床与影像学检查确诊凸轮型单侧FAI（图1a）；（2）腹股沟处疼痛，保守治疗3个月以上效果不满意；（3）患侧髋关节间隙不小于2 mm，Tönnis评分Ⅰ～Ⅱ级；（4）术后随访时间≥24个月。

图1 患者，男，31岁，左侧腹股沟处疼痛6个月 1a:术前三维CT成像显示股骨头颈交界凸轮畸形 1b:术中于周围间室镜下对关节囊行T形切开，显露头颈交界处骨赘 1c:镜头置入关节囊内，可清晰显示股骨头颈交界凸轮畸形 1d:镜下充分磨除凸轮畸形的骨赘 1e:缝合关节囊 1f:术后三维CT成像显示股骨头颈交界凸轮畸形骨赘已彻底去除

排除标准：（1）髋关节发育不良，外侧中心边缘角（lateral center edge angle,LCEA）<20°，或髋关节不稳；（3）既往有髋关节周围骨折史或手术史；（4）合并强直性脊柱炎、风湿性疾病、骶髂关节疾病、股骨头坏死及其他明显腰椎病变。

1.2 一般资料

对本院2017年7月—2018年6月行髋关节镜治疗股骨髋臼撞击征手术患者临床资料进行回顾性分析，共70例符合上述标准，纳入本研究。根据住院时间不同选择不同的关节囊切开方式，将患者分为两组。其中2017年7月—12月35例患者均行关节囊横形切开，2018年1月—6月35例患者均行T形切开。两组患者一般资料见表1，两组在年龄、性别构成、体质指数（body mass index,BMI）、侧别和病程的差异均无统计学意义（P>0.05）本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

患者全身麻醉后仰卧于牵引床上，保护会阴部。术侧下肢牵引，内收内旋髋关节，经C形臂机透视关节间隙牵开约8～10 mm，常规建立前外侧入路（anterolateral portal,AL），辅助中前入路（midanterolateral portal,MA）和远端前外侧入路（distal anterolateral portal,DALA）。

T切组：于MA入路使用香蕉刀距离髋臼盂唇以远约5 mm，在MA和AL入路之间做关节囊横形切开。放松术侧下肢牵引，屈髋30°～45°后，从DA⁃LA入路用射频行关节囊纵形切开，形成关节囊T形切开（图1b）。纵切时沿股骨颈长轴向基底部延伸，可根据凸轮形态的大小最大延伸至股骨颈基底部。关节囊T形切开后，可充分显露股骨头颈交界区的凸轮畸形（图1c）。探查凸轮畸形的范围，分别以股骨头透明软骨和纤维软骨交界区、股骨颈前内侧和后外侧关节囊滑膜系带作为凸轮增生磨除的近端、内侧和外侧界限，随后磨除凸轮畸形，通过透视，确认撞击解除（图1d）。处理完毕后，于DALA入路将T形切开的关节囊进行间断缝合，纵形3针，横形2针（图1e）。如凸轮畸形较大，术中磨除骨质较多，关节囊可适当行紧缩缝合。最后常规缝合皮肤切口。

横切组：镜下关节囊横形切开同上，不行关节囊纵向切开。暴露处理股骨头颈交界区的凸轮畸形同上。于DALA入路将切开的关节囊进行间断缝合2～3针。

术后第1 d可拄双拐下地行走，患侧负重约30%体重，患髋被动屈曲至90°。术后1～4周，在可耐受范围内允许拄拐逐步完全负重行走，髋关节主动屈髋不超过90°，限制关节外旋和后伸。术后5～12周，恢复正常关节活动度。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogues scale,VAS）、改良 Harris髋评分（modified Harris hip score,mHHS）和国际髋结果工具评分（international hip outcome tool,iHOT-12）评价临床结果。行影像检查，测量α角和LCEA，以及股骨头-颈偏距（femoral head-neck offset,FHNO），即侧位X线片时股骨近端平行的股骨颈切线与股骨头前缘切线之间的距离。

1.5 统计学方法

使用SPSS 22.0软件（IBM SPSS Statistics）进行数据统计学分析。计量资料符合正态分布以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内术前与术后数据的比较采用配对样本T检验，计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利手术，术中无重要血管、神经损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，T切组手术时间和术中透视次数均显著少于横切组（P<0.05）。两组术中失血量、术后下地时间和住院时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。不良反应方面，两组各有1例术后会阴部麻木，未给予特殊处理，术后7周内症状消失。两组患者切口均甲级愈合，无感染、症状性血栓等并发症发生。

表2 两组患者围手术期结果（±s）与比较

表2 两组患者围手术期结果（±s）与比较

2.2 随访结果

两组患者均随访24个月以上，平均（26.66±2.10）个月。随访过程中，两组患者疼痛逐步减轻，功能逐渐改善。无症状再次加重，无髋关节脱位或半脱位，无术侧髋关节转行人工髋关节置换术者。

两组患者随访结果见表3。与术前相比，末次随访时两组的VAS评分均显著减少（P<0.05），而mHHS和iHOT评分均显著增加（P<0.05）。术前两组间VAS、mHHS和iHOT评分的差异均无统计学意义（P>0.05）；末次随访时，T切组的VAS评分小于横切组，但差异无统计学意义（P>0.05），但是，T切组的mHHS评分和iHOT-12评分均显著高于横切组（P<0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

m H H S评分（分）0.0 7<0.0 0 1 i H O T评分（分）P值术前末次随访P值术前末次随访P值<0.0 0 1 5 8.4 6±6.3 1 8 3.3 1±8.0 5<0.0 0 1 4 9.1 1±1 8.6 1 9 6.4 9±9.5 0<0.0 0 1<0.0 0 1 6 1.5 4±7.6 5 7 7.6 6±5.4 0<0.0 0 1 5 6.8 9±1 4.5 7 9 0.6 3±8.7 0<0.0 0 1 0.0 5 6 0.0 0 9

2.2 影像评估

两组患者影像测量结果见表4。与术前相比，末次随访时两组患者的α角和LCEA均显著减小（P<0.05），而FHNO显著增加（P<0.05）。术前两组间α角、FHNO和LCEA的差异均无统计学意义（P>0.05）；末次随访时，T切组α角和FHNO显著优于横切组（P<0.05），但是两组间LCEA的差异无统计学意义（P>0.05）。

至末次随访时，两组患者均未见异位骨化，均未见骨关节间隙明显狭窄。

表4 两组患者随访资料（±s）与比较

表4 两组患者随访资料（±s）与比较

0.6 1 5 0.0 2 6 F H N O（m m）L C E A（°）P值术前末次随访P值术前末次随访P值<0.0 0 1 6.1 1±0.6 1 9.4 4±1.1 8<0.0 0 1 3 6.3 1±4.7 0 3 3.7 7±4.1 1<0.0 0 1<0.0 0 1 6.1 8±0.5 2 8.8 7±0.9 0<0.0 0 1 3 7.4 9±4.6 6 3 3.9 1±4.8 6<0.0 0 1 0.2 9 9 0.9 2 5

3 讨论

手术的成功取决于病变切除的充分性，文献报道股骨髋臼撞击征手术后翻修和预后不佳的最主要原因就是凸轮畸形的残留[7]。在 Ross等[6]的研究中，进行二次髋关节镜FAI手术的患者中有86%的比例残留有凸轮畸形。当患者存在较大的凸轮畸形，需要对髋关节周围间室进行充分的显露，而解除凸轮畸形。为了增加视野显露，常用的关节囊处理方法有关节囊横形切开延长、关节囊T形切开[8]，及近年提出的Pie-Crusting 等技术[9]。

T形切开技术是在关节囊横形切开的基础上，通过DALA入路沿股骨颈长轴向远端延伸纵形切开关节囊，能够显著增加周围间室术区暴露和术中视野。作者发现T切组手术时间和术中透视次数均显著少于横切组。其原因在于关节囊T形切开虽然增加了纵支的切开及缝合，但周围间室显露更充分，使得处理凸轮畸形时更为便捷，减少了术中患肢牵引调整及透视次数。本研究还发现关节囊T形切开的患者末次随访mHHS评分、iHOT评分均显著高于横切组。影像方面，末次随访时，T切组α角和FHNO显著优于横切组，但是两组间LCEA的差异无统计学意义。这是因为T形关节囊切开可以显露至股骨转子间线水平的头颈交界区，对比单纯横形关节囊切开，更有利于判断和处理FAI病变，恢复α角和FH⁃NO[10]。Cvetanovich[11]进行的尸体标本研究，关节囊T形切开的横纵支均为4 cm时所暴露的视野，显著大于单纯横向关节囊切开8 cm时所暴露的视野[8]。更长范围的横形切开将增加髋关节的旋转度，且降低关节囊对抗轴向牵引力的能力[12]，从而导致髋关节微不稳[13]，这将成为导致关节镜手术失败的潜在原因[14]。组成髋关节前方关节囊的是倒“Y”形的髂股韧带[10，15]，T形关节囊切开可有效减少髂股韧带纵形纤维的横向切断，又降低了上述风险。Harris[16]的研究称进行关节囊T形切开后，可以显露周围间室180°的视野，具有媲美髋关节外科脱位技术所达到的效果。而且T形切开的纵支方向与髂股韧带纤维的方向一致，且一般从髂股韧带两束的中间切开，对前方关节囊的生物力学特性影响较小[17，18]。Weber[12]在尸体模型中发现，将关节囊横形切开术改为T形切开术对牵引髋关节所需的力没有显著影响。

髂股韧带被认为是髋关节外旋和屈伸伴内旋时最重要的稳定结构[19，20]，因此在处理股骨头颈凸轮畸形完毕后，作者常规进行关节囊的缝合。一般是间断缝合，恢复关节囊的闭合状态。Baha[21]表明在T形囊切开完全修复后，股骨旋转运动范围和股骨头在各方向的平移距离，恢复到了关节囊完整时的自然状态。因此建议术后无需对关节进行制动。也有生物力学研究显示，T形切开关节囊缝合后抗轴向牵引力的能力甚至超过了关节囊完整时的自然状态[12]。Water⁃man[22]的研究显示，T形切开与横形切开在缝合修复后，对髋关节囊容积的缩小改变没有显著性差异。因此，T形关节囊切开后进行完整的缝合修复，可将对关节囊的影响降至最低。

本研究的不足：（1）纳入病例样本量有限，随访时间相对较短，远期疗效有待进一步随访研究；（2）作为回顾性研究，两组患者的纳入和排除标准不够严格，下一步将开展前瞻性随机对照研究。

综上所述，不少于2年的临床随访结果显示，凸轮型股骨髋臼撞击综合征关节镜手术中，相对于关节囊横形切开，T形切开技术对髂股韧带纤维损伤有限，并能充分显露周围间室，利于凸轮畸形彻底磨除，减少畸形残留，可获得更好的临床疗效。