王庆国教授应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐经验

张晓乐 闫军堂 程发峰 刘姝伶 倪文超 汤菲菲 孟庆鸿 张泽涵 王庆国 王雪茜

(北京中医药大学，北京，100029)

王庆国，北京中医药大学终身教授，主任医师，中医临床基础专业博士研究生导师，首届全国名中医，首届中医药高等学校教学名师，首都名中医，第五批全国名老中医，第四批北京市名老中医，国家级重点学科——中医临床基础学科带头人，第五届北京市教学名师。

失眠是以入睡困难，浅睡、睡着易醒，早醒，多梦等为主要临床表现，以不能获得正常睡眠为特征的一类病证，其发病率和患病率逐年升高，并已成为多种疾病的危险因素[1-5]。中医称失眠为“不寐”“目不暝”“不得眠”“不得卧”等，《黄帝内经》对不寐病机的阐述较多，主要以营卫、阴阳立论[6]。仲景遵《黄帝内经》之旨，创制小柴胡汤、栀子豉汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等方剂治疗失眠[7-9]，示范后学，并为从脏腑辨治不寐奠定了基础。王庆国教授从医50余年，立足经典，法遵仲景，在失眠辨治上积累了丰富经验，并对柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠有独到见解。我们有幸跟王庆国教授学习，现将其经验整理如下。

1 审病机，营卫失调，阳不入阴

不寐病因繁杂[10]，或因外伤外感，或七情所伤，或继发他病，其发生均离不开营卫、阴阳失调，如《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛则寤矣。”[11]《灵枢·营卫生会》曰“营周不休,五十而复大会……卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜,故气至阳而起,至阴而止”[12]。《灵枢·大惑论》曰“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”[13]。以上论述均指出营卫运行正常，阳入于阴是人体寤寐的生理基础，任何影响营卫、阴阳失调均会导致不寐。仲景认为邪客脏腑会影响营卫运行，营卫运行失常，则发生不寐，并从虚实进行论治，治疗以补虚泻实、扶正祛邪为主。王庆国教授遵《黄帝内经》之旨，结合仲景对营卫理论的发挥，认为不寐的基本病机为各种原因所致的营卫失调、阳不入阴，中间因素为枢机不利。肝之功能正常与枢机密切关系，是调和脏腑枢机的重要脏腑，也是保证营卫正常输布的枢机之脏。

人体五脏与营卫生成、运行、输布密切相关。肝藏血主疏泄生发气机，心脾化血生血并主行血，肺主气行营卫，肾主水蒸津化液，以及肝脾调和，肝肺升降相因，肝肾藏泄有度，心肾水火相交，脾肾先后天互养等,对睡眠活动的各个环节都有重要的生理意义[14]。因营卫调和、阴阳平衡是寤寐正常的基础，而五脏六腑功能正常、经络通畅是营卫和谐的重要保障，故王庆国教授认为肝藏血、主疏泄、肝藏魂，在营卫的生成、运行和输布均起重要作用，肝是五脏之枢。现代人生活节奏快，作息不规律，经常熬夜，白天久坐，缺乏运动和锻炼，加之生活工作压力大，最易形成肝气瘀滞，气机不畅，全身气血运行失常，这些统称为肝失疏泄，枢机不利。因此王庆国教授认为，肝失疏泄、枢机不利是不寐病最常见、最主要的使动因素，肝与不寐发病最为密切，是不寐病的关键脏腑，可以通过调五脏之枢，调和营卫，引阳入阴。

2 源证候，肝失疏泄，枢机不利

枢机不利形成之后或致克伐脾胃，脾胃虚弱，气血生化乏源，血不养心；或致肝郁化火，火热扰心；或致血瘀滞，心神失养；或导致运化水谷、运化水液功能失常，生痰、生湿、生热、生瘀，均可上扰心神导致不寐，如《辨证录·不寐门》曰：“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血，上不润于心，则不寐。”[15]另外，肝之疏泄失常，枢机不利也会影响肝之藏血功能，导致肝不藏血，神失所养，如《普济方》云“平人肝不受邪，卧则魂归于肝，神静而寐”[16]。《血证论》亦云“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝”[17]。其证候特点包括“郁”和“虚”2个方面，但以“郁”为主，是疾病的主要矛盾，最终导致营卫失调、阳不入阴。郁的证候主要表现为胸胁苦满，胀痛或窜通，烦躁易惊，或抑郁、表情呆滞，情绪低落，头昏，口苦，女子月经不调，舌红，苔黄或苔黄腻，脉弦滑或弦涩；虚的证候主要表现为面色萎黄无华，失眠多梦，眼睛干涩、视物模糊，心悸，眩晕耳鸣，不欲饮食，筋惕肉瞤，便秘，女子月经量少、色淡或闭经，脉弦细数。以上2个方面共同构成了肝失疏泄、枢机不利的证候特点。

3 治重“和”，疏肝调枢，潜阳入阴

《黄帝内经》在不寐病治疗方面做了纲领性论述，《灵枢·邪客》云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”[18]王庆国教授认为不寐治疗应以调枢机为主，宜调和营卫，引阳入阴，宣畅枢机，宁心安神。针对不寐病肝失疏泄、枢机不利的病机特点，王庆国教授在临床治疗中重视“和”法的运用，即和阴阳、和营卫、和心神，临证选用柴胡加龙骨牡蛎汤切加减治疗。柴胡加龙骨牡蛎汤首见于《伤寒论》曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者。”为外感病误用下法，表邪内陷形成表里同病，虚实并见而出现的病症[19-20]。从《伤寒论》原文来看，柴胡加龙骨牡蛎汤所治病证的病机，为伤寒表证日久，正气已伤，邪乘虚陷，少阳枢机不利，胆火内郁，胃热上蒸，三焦不利出现一系列症状。王庆国教授认为柴胡加龙骨牡蛎汤证的主要病位，在六经属少阳三焦，在脏为肝，在腑为胆，病机为气滞不舒，痰饮内结，虚实夹杂，寒热相间。

柴胡加龙骨牡蛎汤是柴胡剂类方，由小柴胡汤加减化裁而来，组成是在小柴胡汤方基础上去甘草，加龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、茯苓、桂枝而成，但其方剂组成也蕴含大柴胡汤、桂枝汤、半夏秫米汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤方义，意在取小柴胡汤和少阳畅三焦，大柴胡汤清邪热，桂枝汤和营卫，半夏秫米汤调阴阳，桂枝甘草龙骨牡蛎汤宁心神之意。原方中柴胡用量最大，重在行气解郁，配合龙骨、牡蛎重镇安神、止烦惊不安，三者共为君药；同时柴胡与黄芩作为对药使用，疏表邪清里热。桂枝性味升散，与茯苓相配通心阳，化水饮；与大黄相配可增强疏通经脉、活血化瘀之效。茯苓利小便宁心神，半夏配生姜降逆和胃止呕且宣散水气。人参补心气以理心气之怯，与大枣相配，又可扶助正气以助祛除邪气。去甘草者，不欲其甘缓之性妨碍祛邪。诸药相配可调和阴阳，宣畅化郁，引阳入阴。

4 遣方药，临证加减，药巧量精

王庆国教授临床应用柴胡加龙骨牡蛎汤，柴胡、龙骨、牡蛎三药为君,用量最大，柴胡常用10～20 g。针对柴胡劫肝阴之说，王庆国教授持不同意见，一直应用大剂量柴胡，配伍养阴药物，并未发现柴胡有伤阴的不良反应；相反,认为柴胡有保护肝脏的作用,能降低转氨酶,已经药理试验及临床证实。王庆国教授主张该方用于安神时半夏用量宜大，常用制半夏12～20 g，虽超过《中华人民共和国药典》所载用量，但根据个人临床观察，未见不良反应，是安全的。茯苓健脾宁心神常用10～30 g；大黄用6～15 g，但无大便秘结者去大黄。人参、大枣补虚，针对虚的证候特点，常用人参10～20 g，并常根据患者病情及体质差异应用党参、太子参、红参、生晒参等代替。因方中铅丹有毒，故临床常选用有镇静安神作用的珍珠母20～30 g、磁石15～30 g、琥珀3～6 g、代赭石15～30 g、煅青礞石10～20 g、石决明15～30 g、生铁落10～15 g等药物，并根据临床辨证情况选择。

针对不寐，王庆国教授常在组方中加夏枯草配半夏，这组对药平调阴阳，为专病专药。不寐以多梦为重者加酸枣仁、白芍补益肝血、养肝阴；对于精神差，疲乏无力，劳累后加重，或有下肢轻度浮肿者加黄芪、仙鹤草、仙茅、淫羊藿；心血亏虚为主者，减少龙骨、牡蛎用量，加当归、茯神、远志、酸枣仁、夜交藤、阿胶等养心安神之品；伴便秘、痰热甚者加竹沥、龙胆草、瓜蒌、竹茹、胆南星等；围绝经期女性见心悸、胁痛、时有汗出者，根据“肝苦急，急食甘以缓之”加浮小麦、香附、五味子、炙甘草；不寐患者多伴有焦虑抑郁症状，而抑郁和失眠又互为因果，王庆国教授在处方中常加夜交藤、合欢皮，同时配伍葛根、防风药对，葛根可以除烦解郁，防风具有镇静作用。用药时间上，王庆国教授建议患者在每天的17时、21时各服用1次，临床效果更佳。

5 病案举例

病案1：某，男，66岁，2019年4月13日初诊，以“失眠、多梦半年”就诊。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史多年，胃溃疡病史5年。刻下症：失眠，多梦，晨起乏力，白天精神差，心烦易怒，坐卧不安，伴心悸，纳差，易出汗，二便可，舌暗红苔白腻，脉弦滑。中医诊断：不寐，肝郁内热、心神不宁。治疗以柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡12 g、炒黄芩10 g、生晒参15 g、茯苓30 g、煅龙骨(先煎)15 g、煅牡蛎(先煎)15 g、桂枝12 g、生铁落(先煎)10 g、麦冬20 g、五味子15 g、生黄芪30 g、酸枣仁20 g、蝉蜕10 g、白僵蚕10 g、磁石(先煎)10 g、炙甘草10 g。7剂，水煎400 mL，每天17时、21时各服200 mL。二诊：服药后失眠多梦症状改善，心悸未发，失眠多梦时有反复，仍有烦躁，纳差，上方加黄连8 g、吴茱萸4 g，继续服用14剂后症状明显好转。

按：本例患者既往有慢乙肝病史，情绪低落，恐惧之感油然而生，易致肝气郁滞；毒邪长期损肝，肝之脏体受损；病邪长期逐渐损害肝之阴血，肝血亏虚，神失所养。本病肝气郁滞在先，继而肝体受损，肝阴不足，导致机体气机逆乱，升降失常，营卫生成、运行不畅，阳不入阴，故出现不寐。治疗重在调枢机，和营卫，养心神，用柴胡加龙骨牡蛎为底方加减化裁。因患者伴心悸，是因肝血亏虚，伤及心血，气阴两虚所致，故用枣仁补肝血，生黄芪、生晒参、麦冬、五味子补气养阴，用桂枝甘草汤补益心阳；肝阴不足，肝阳易亢，用蝉蜕、僵蚕平肝潜阳，用生铁落、磁石改善患者心烦易怒症状。诸药合用，则气阴得补，营卫生化有源；气机条畅，营卫运行通畅，故营卫和，阳入阴。

病案2：某，女，31岁，2019年5月11日初诊，以“失眠4年余”就诊。主要表现为多噩梦，易惊醒，伴颈项僵硬，颈部疼痛，咽喉不舒，口干口苦，工作繁忙，作息无规律，白天精神差，头昏乏力，大便干，纳食一般，舌暗苔薄白，脉滑数。中医诊断：不寐(肝血亏虚，肝郁内热)。治疗以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方：柴胡10 g、黄芩10 g、半夏15 g、夏枯草15 g、龙骨(先煎)30 g、牡蛎(先煎)30 g、茯苓20 g、合欢皮10 g、黄芪20 g、党参20 g、当归15 g、白芍15 g、川续断10 g、菟丝子10 g、生姜8 g、炒白术15 g、石决明(先煎)15 g。15剂，水煎400 mL，每天17时、21时各服200 mL。2019年5月30日二诊，服药后失眠多梦症状明显改善，做梦频率较少，时间缩短，本次诉平时月经血块多，上方加丹参15 g、益母草20 g，继续服药15剂后症状明显改善。

按：患者起于工作繁忙、作息不规律，致精神紧张，肝气生发太过，即肝气疏泄失常，以“郁”起病；长期睡眠不佳，耗伤肝血，血不养神故不寐，又有“虚”的病机。“虚”会加重“郁”，“郁”再致“虚”。如此恶性循环，形成顽固性不寐。治疗以柴胡加龙骨牡蛎汤畅枢机，和营卫，方以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。患者平素经期多血块，一诊时应用柴胡加龙骨牡蛎汤后，又循顽固性失眠多瘀之意，加入活血养心安神之丹参、活血利水之益母草，使症状明显改善；方中半夏、夏枯草调和阴阳，为治疗失眠的专方专药，配合黄芪、党参、当归、白芍等补益气血之药，改善气血亏虚所致乏力；用川续断、菟丝子补肾益髓，改善颈部症状；因失眠多伴抑郁，故用合欢皮改善失眠、调节情志。