基于“中气如轴，四维如轮”从木土升降失调论治虚劳

刘志丹 王雅琦 黄怡然 邹媛 李莹秋 李文迅

圆运动理论是清末明初医学家彭子益在《易经》河图的基础上，参合中医四大经典及黄元御“一气周流，土枢四象”理论而得到的系统理念[1]。“中气如轴，四维如轮”是圆运动理论的主要内容，人体阴阳升浮降沉有序，轴运轮行、轮运轴灵，则运动圆而人体调和[2]。 圆运动在人体主要包括：十二经圆运动、五行圆运动、六气圆运动。十二经气机升降失常，五行运动不圆，六气偏见而表现出相应的病理现象，临床需根据具体疾病分析其本质病机，即十二经、五行和六气圆运动失常之源，或针或药使人体圆运动恢复如常。

虚劳是以五脏虚证为主要表现的多种慢性虚弱症候的总称，很多疾病中后期都可以归为虚劳的范畴，如慢性疲劳综合症、糖尿病、癌症后期等慢性消耗性疾病和代谢疾病[3-4]。随着社会高速发展，伴随而来的工作压力、作息不规律及饮食不节制等健康隐患，使当代人更易出现虚劳症状，本文在当前时代背景下，结合“中气如轴，四维如轮”进一步探讨虚劳的病机及治则治法。

1 当代患者虚劳关键病机为木土升降失调

1.1 虚劳的主要症状及病因

虚劳病名首见于《金匮要略》，主要表现为上焦虚热 “胸闷心悸，衄，目涩，手足烦热，咽干口燥，咳，自汗盗汗，虚烦不得眠”；中焦虚弱 “气喘乏力，头晕目眩，肠鸣，溏泄，食减，四肢酸疼”；下焦虚寒 “虚劳里急，腹中痛，腰痛，梦失精，阴头寒，小便不利或小便过多，妇人带病，半产漏下”，以及日久虚极生瘀 “肌肤甲错，两目黯黑”。

虚劳属于五脏虚损之慢性病，研究表明慢性病的发生与个人不良生活方式息息相关，如不健康饮食、生活不规律、过于劳累等[5-6]；叶天士认为情志损伤、劳损过度、饮食失调、外邪侵袭为虚劳常见之因[7]；陈士铎《辨证录》将虚劳病因主要归于情志、饮食、劳倦、房室等生活因素方面，并尤重情志[8]；笔者团队认为情志问题、长期熬夜和贪凉等饮食问题是造成当代患者虚劳的三大成因。

1.2 当代患者虚劳以木气失调为主

木有甲乙，胆经甲木右降，肝经乙木左升，则肝胆经成一圆运动，木气失调包括胆经相火不降、肝经风木不升。陈海洋等[7]总结叶天士《临证指南医案》发现：虚劳病的病机特征具有普遍性，多以脏腑经脉阴虚为主，虚劳全篇123首医案中阳虚仅有11首，并认为虚劳不仅有阴虚、阳虚成劳，更有因阴损及阳，阳损及阴而为虚劳。顾松园认为“阴虚则内热生，而成虚劳之症”，阴虚是脏腑内伤的主要病机[9]。王肯堂认为：“虚劳者，阴精亏耗，本已虚极，内热自生，故其火必有上炎之势。”[10]程国彭认为虚劳气血相较重在血，阴阳相较重在阴，并认为“阳虚易补，阴虚难疗”[11]。《四圣心源》云 “肝木主生，而人之生气不足，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也”“风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之所起，无不因木气之郁”“凡上热之证，皆甲木之不降”[12]17,19。综上，治疗虚劳时清降上焦虚热尤为重要，上焦虚热直接机理为胆经相火不降，虚火降则体虚易补。

肝经郁而不升，肝木下陷生寒，圆之左轮滞而不升则胆经相火亦不降。因情志造成的内伤病，《素问·疏五过论篇》载 “凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营”；《圣济总录》将情志不舒，致脏气郁结、气血内耗所形成的疾病统称为脱营，并将其病机归为“伤精神，外耗于卫，内耗于荣”，同时认为“脱营之病，虚劳之类”[13]；王肯堂认为情志不畅、忧思过度可致虚劳，虚劳之人性情多有偏重，七情产生基础为五脏气血，忧思日久则气血自耗、精气不藏，发为虚劳[10]；薛雪治虚劳重视情志之作用，“情怀忧虑，五志之阳，勃郁少伸”，并强调“劳怯必开怀怡悦”[14]；费伯雄对虚劳分列五脏之劳与七情偏胜所伤，认为七伤为七情偏胜之伤，七情各有五脏所主，久之可成五脏之劳，但将七情之伤归本于心[11]；彭子益认为 “木动风生，第一克土气，第二耗水气，第三扇火气，第四侮金气”[2]157。综上，本文认为木气主疏泄，喜条达而恶抑郁，情志不遂，除怒伤肝外，其余情志当先影响木气，进而再影响对应脏腑，心神之伤应为木气失调之后续，为胆经相火不降心火旺而耗伤心阴。

长期熬夜首先影响木气之调达，子午流注中胆经肝经运行于23:00～3:00，子时阳气生，《黄帝内经》曰“凡十一藏取决于胆”“人卧则血归于肝”，《脾胃论》云“胆者，少阳春升之气，春气升则万物安，胆气春升，则余脏从之；胆气不升，饮食不化，则餮泄肠澼，不一而起矣”，长时间在此阶段未入睡，耗伤肝胆经木气而阻碍人体阳气生，而致虚劳。胆经相火不降、肝经风木不升，风火冲击，直接病理反应为里急腹痛或胁肋胀痛；胆经相火不降，耗气伤阴则盗汗，虚热上扰阳不入阴则虚烦不得眠，热随肝经上行则目涩；足厥阴肝经环阴器，胆经相火不降，肝经木气下陷生寒，故阴头寒；根据经络的同气相求，肝经风木不升，心包相火逆行致手心热；木气疏泄失常见小便不利或小便过多。

1.3 当代患者虚劳以中土运化失常为次

土有戊己，胃经戊土右降，脾经己土左升，则胃脾经成一圆运动，轴运轮行而四维圆运动如常。《难经》云“损自上而下者，过于胃则不可治；自下而上者，过于脾则不可治”，历代虚劳治法都强调中土之重要性，如李东垣从脾胃立论治疗虚损；朱丹溪对虚损疾病，提出“补肾不如补脾”，滋阴降火的同时处处顾护脾胃；叶天士主张虚劳扶正为主，犹重脾胃；清代吴澄《不居集》言虚劳病以顾护脾胃为主；黄元御、彭子益等医家皆强调中焦脾胃之重要性[2,12,15]。同时，张忠德教授认为升降脾胃法有助于疏达肝木、疏泄胆火[16]。

平素饮食不规律、嗜食肥甘厚腻，加之思伤脾，情志、熬夜问题之木气失调，木乘土而土虚生湿，直接病理反应为身体乏力、头晕目眩、肠鸣、溏泄、食减；中土阻而轴运滞涩，脾胃经圆运动失常，进一步使肝胆经圆运动失常，加重胆经相火不降、肝经风木不升之病理，因脾主四肢，虚劳日久耗伤脾胃津液，且“荣卫司于肝肺，根于中气”，故荣卫病而见四肢痛。

2 木土升降失调日久引起火金水三气失司

2.1 木气失调日久引起火金水三气失司

《景岳全书》云：“五脏之伤,穷必及肾。”先天体弱、纵欲过度耗伤肾精都为影响肾水的直接因素，但在当代虚劳患者中，相对情志、熬夜、饮食等因素来说占比较低，且情志问题是纵欲过度的重要原因。在治法上也可通过调节木土之升降而达到治肾水的功用，如彭子益认为：“经方于五行皆有直接治法，惟肾水无有，常养金木保肾经，重于养木。”[2]145名老中医郑进教授推崇彭子益圆运动学说，认为阴升阳降为先，阳降阴升为后，阴升始于胆经相火降入肾水之中，肾阳温煦[17]。因此本文不同于传统认识，将肾水的功能失司归为当代虚劳患者的继发成因。木气失调，子病及母，胆经相火不降而肾水寒，肝经风木不升则肾水被其耗伤，水气不藏而男子梦失精、妇人带病；肝肾不足则血虚发落、腰痛；足少阴肾经斜走足心，上行为顺，肝木不升下陷于肾水之位则足心热。

《四圣心源》云：“凡少阴病热，乃受累于相火，实非心家之过。”[12]18彭老认为：“肾水足则上升以交心火，心火足则下降以交肾水。”[2]150即少阳相火不降，耗伤心阴，而致心火旺；上焦火热，下焦必有寒，肾虚寒可使心肾不交而心火病，见胸闷心悸。

“虚劳之病，其初皆由木气之妄动，其后皆成于金气之不收”[2]157。王李君[18]认为劳嗽病机包括以下三点：阴血素亏、水亏火旺、虚火灼肺；心肾失交、水不济火、肺金受灼；水不涵木、肝木乘土、水泛成痰。即阴虚则胆经相火不降直侮肺金、肾水寒加重胆经相火不降而心肾不交，“心火右转，则化肺气”，木土水火四气功能失司使痰浊阻肺，致虚火灼肺、肺失收敛而见咽干口燥、衄、咳。

2.2 中土运化失常日久引起火金水三气失司

黄元御认为“中气衰而升降滞，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肺金滞而气病”“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞”[12]41。即中土运化失常，生湿则阻滞克肾水，脾肾气虚，津液不固则半产漏下、亡血失精；土湿郁而生火使心火炎，见胸闷心悸；脾之清气不升而金气不足，加之胃逆胆升，刑以相火而咳。

综上，胆经相火不降、肝经风木不升为上热下寒之关键病机，也是后续火金水三气失司之首要成因；中土运化失常可加重胆经相火不降、肝经风木不升之病理，为中焦虚弱之关键病机，也是后续火金水三气失司之次要成因。两者相互影响，使人体五行运动不圆而六气偏见，表现出相应的虚劳症状。

3 从木土升降失调看虚劳的治则治法

3.1 虚劳以“轴轮并运”为基本原则

彭子益认为中医之法不外乎运轴行轮、运轮复轴及轴轮并运[2]18。中土为轴，其圆运动失常必进一步影响四维(木火金水)之升降，四维圆运动失常必相互影响且反作用于中土，如环无端。虚劳关键病机为木土升降失调，日久火金水三气失司，治疗时应以“轴轮并运”为基本原则，即主调木土二气，辅调火金水三气，使人体圆运动恢复如常而病愈。以虚劳主方小建中汤为例，彭子益认为其为治胆经相火不降之法，降甲木同时轻升乙木、调木气同时兼顾中土[2]24：饴糖、炙草、姜、枣补中调荣卫以运轴行轮；重用白芍降甲木敛相火，轻用桂枝升乙木，运轮复轴使木调土运、相火归根而气血充虚劳愈，且胆经相火降可使胃土清降而脾土温升[2]142。

3.2 主调木土二气以轴轮并运

临床调理木气之升降应先辨上焦虚热和下焦虚寒的轻重，上焦虚热轻则下焦虚寒也轻，用小建中汤即效；上焦虚热重则下焦虚寒必重，因胆经热而相火不降，重在清降胆经相火而轻升肝经风木，引火归元使木气调而升降复，李文迅老师临床常用龙胆、黄芩、白芍清降胆经相火，桂枝、柴胡、川芎升肝经风木，佐地黄补木阴，佐郁金、香附疏肝解郁，佐龙牡通滞气并固精气，以助胆经相火降、肝经风木升；因胆经寒而相火不降，重在温升肝经木气而降胆经相火，可用乌梅、酸枣仁补胆经相火助火降，川芎补肝阳以培胆经火降之根源，也可在辨证基础上酌情加艾叶、酒萸肉、吴茱萸等温肝之品。

张仲景云 “见肝之病，当先实脾”，临床治疗虚劳不可只顾调畅木气，常需兼顾运化中土，以轴轮并用而增强圆运动恢复力度，运化中土需辨明脾阴旺盛与否。黄元御认为 “胃阳衰而脾阴旺，十人之中，湿居八九不止”，治疗常“泻水补火，扶阳抑阴”[12]42。吴澄认为：“古方理脾健胃，多偏补胃中之阳，而不及脾中之阴。然虚损之人多为阴火所烁，津液不足，筋脉皮骨无所养，而精神亦渐羸弱，百症丛生焉。”[17]笔者团队认同黄元御“胃阳衰而脾阴旺”之观点，脾阴旺常用党参、干姜、茯苓、苍术、厚朴、薏仁、赤小豆增除湿之力，脾阴如常则易苍术为炒白术，易厚朴、薏仁、赤小豆为陈皮，以增健脾之功。

3.3 辅调火金水以加强轴轮并运之功

肺金下降可生肾水，故火金水三气中又以金气最为主要，临床常调理好木土金三气便可从根本上调治虚劳[2]157。治虚劳无论有无肺金病见，均可辅肺金收降之品以运轮复轴，若有肺疾见则邪深，更需兼调金气，水火二气症见时辅以对应药物以运轮复轴，加强轴轮并运之功，如虚劳后期五气皆病之风气百疾(因木病而水火土金皆病)，方用薯蓣丸，为小建中汤加调木气之品、运土之药、敛金之类而成；肾虚可在养金养木保肾经的同时，于辨证论治基础上加淫羊藿、菟丝子、枸杞子、鹿角霜等温补肾阳、填精益髓之品；补心常须五脏同治，但重在建中气生津液，可在辨证论治基础上加红景天、桂枝、银杏叶等养心安神、温阳通脉之品。

3.4 虚劳不可盲目补虚

《医方集解》云 “气与血犹水也，盛则流畅，虚则鲜有不滞者”；《金匮要略》言 “虚虚实实，补不足，损有余”；叶天士认为久病血瘀，并提出“久病从血治”[19]。虚劳常表现为本虚标实的证候，治疗时不可盲目补虚，以防“虚不受补”“滋生邪实”或“外邪内陷”。周仙仕等[20]认为补不对证、补不对体、补不得时、补不对药、补不得量、补不得法易造成虚不受补；王永炎院士提出“虚气留滞”学说，谭丽等认为“流滞”指气滞、痰湿、瘀血等壅滞脏腑经络，临床治疗时应补虚与通滞齐下，只补不通则滋生邪实[21]；体虚之人感受外邪，用药不当致邪气留而不去，如妄用收敛之性补药，使外邪内陷进一步加重气血耗伤程度而变证丛生[22-23]。

4 小结

“中气如轴，四维如轮”为指导临床的重要思想，有利于发现疾病的本质病机及确立主要的治则治法。情志问题、熬夜和饮食不当是当代人的三大健康隐患，也是很多疑难杂症的根源，同时疾病又反作用于情志，因此当代患者虚劳的关键病机为木土升降失调，治疗时遵循轴轮并运的治疗原则，即兼顾木土二气，并在火金水三气病症见时，辅以对应药物。临床虚劳症状错综复杂，常表现出本虚标实的证候，如伴见肝气郁结、气滞血瘀、寒湿阻滞、虚火上炎等，且患者体虚易受外邪侵袭，因此虚劳患者不应盲目补虚，应根据患者病情酌情应用疏肝理气、活血化瘀、泄湿化浊、清热降火及解表之品。