中医清透伏邪为本、扶正透脓为标治疗肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭综合征一例

刘心婷 于大兴 刘畅 季然 李琼 齐文升

1 病案介绍

患者，女，44岁，2021年4月26日初诊。主因“恶心呕吐7天，发热5天，喘憋1天”入院。患者4月16日无明显诱因出现恶心呕吐、不欲饮食，未予重视，症状持续存在。4月18日出现发热，体温最高38.5℃，于外院查血象升高，未予处理。4月22日患者恶心呕吐加重，食入即吐，并伴有喘憋，就诊于中国中医科学院广安门医院急诊科，完善检查后诊断为糖尿病酮症酸中毒、重症肺炎，予对症支持治疗，仍发热，恶心呕吐，伴喘憋，于4月23日11：00转入ICU进一步诊断治疗。入院当晚出现呼吸急促，氧合指数(oxygenatin index，OI)177，遂紧急气管插管接呼吸机VC模式辅助通气。既往2型糖尿病病史18年，2003年诊断妊娠糖尿病，高血压病史1年。刻下症：药物镇静状态，气管插管接呼吸机PSV模式辅助呼吸，发热(最高体温38.7℃)，痰量多，色黄，质稍粘，小便量可，大便未行。面色紫红，眼睑色淡，舌淡，苔白腻，脉浮滑数。体格检查示双侧呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，肠鸣音减弱，全身皮下无水肿。辅助检查：血常规：白细胞计数(white blood cell，WBC)28.46×109/L，中性粒细胞百分比(neutrophil，NEUT%) 86.2%，C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)174 mg/L，降钙素原(procalcitonin, PCT) 1.12 ng/mL；血气分析：PH 7.38，PO2 111 mmHg，PCO247 mmHg；尿常规:尿葡萄糖 250(++) mg/dL。肺泡灌洗液培养见肺炎克雷伯菌，痰血基因测序提示肺炎克雷伯菌，血培养未见细菌生长。胸部CT：双肺弥漫多发炎性病变，右肺叶间裂下坠，双肺下叶膨胀不全，双侧少量胸腔积液。腹部CT：肝内多发低密度影，3.2 cm×2.8 cm，感染性病变？占位？根据检查结果诊断为：肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭综合征，给予抗生素方案为头孢哌酮舒巴坦钠联合亚胺培南西司他丁钠。中医诊断：风温肺热病，辨证为气阴两虚、热毒内结证，治疗益气养阴、解毒散结法。处方：生黄芪30 g、当归15 g、白芷15 g、川芎10 g、皂角刺15 g、金银花30 g、蝉蜕15 g、姜黄15 g、麸炒僵蚕30 g、酒大黄5 g、生麻黄15 g、生石膏30 g、生姜15 g、大枣10 g，4剂，浓煎，每日1剂，分4次温服，每次100 mL。

4月30日二诊，患者浅镇静状态，神志欠清，气管插管接呼吸机PS模式辅助呼吸，发热(最高体温38.1 ℃)，痰量较前减少，色黄白，质稍粘，小便量可，大便3次/日，稀褐便。面色黄，舌质淡暗，苔白腻，脉细数。体格检查：球结膜轻度水肿，双侧呼吸音粗，双下肺少许湿罗音，肠鸣音减弱。辅助检查：白细胞10.83×109/L，C反应蛋白12.00 mg/L，PH值7.55，氧分压123 mmHg，二氧化碳分压29 mmHg。胸部增强CT示双肺弥漫多发炎性病变，符合肺炎克雷伯菌感染，双肺上叶部分病变较前新增空洞，左肺上叶腺泡结节较前略少。腹部增强CT示肝内多发病变，考虑肝脓肿，较前未见显著改变。颅脑CT示左额叶异常密度影，中心区钙化灶。西医治疗调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦钠联合美罗培南，余以对症支持治疗。中医辨证为气虚湿热、痈毒闭阻证，治以补气透脓、清热祛湿，兼以解毒散结。处方：生黄芪30 g、当归15 g、白芷15 g、川芎15 g、皂角刺15 g、姜厚朴15 g、焦槟榔10 g、豆蔻10 g、黄芩15 g、生薏苡仁30 g、黑顺片10 g、北败酱草50 g、广藿香15 g、清半夏15 g、茯苓30 g、炒杏仁10 g，6剂，浓煎，日1剂，分4次温服。服药后，患者间断发热，自主咳痰能力增强，痰量明显较少，于5月4日拔除气管插管，改为无创呼吸机辅助通气。

5月6日三诊，患者神清，精神稍弱，偶有发热，最高体温38.5 ℃，汗量多，皮肤湿润，呼吸平稳，无创呼吸机辅助呼吸，少量黏痰，难咯，小便量可，大便调，四肢肌力减弱，活动不利，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级。面色黄，形体胖，舌质淡暗，苔黄略燥，脉细滑数。复查痰培养未见细菌生长。西医治疗停用头孢哌酮舒巴坦钠，余治疗方案大致同前。中医辨证为湿热伤阴耗气，治以清热化湿、益气养阴为法。处方：淡竹叶10 g、生石膏30 g、清半夏15 g、生薏苡仁30 g、人参片15 g、麦冬15 g、生甘草10 g、黄芩10 g、瓜蒌30 g、浮小麦30 g，4剂，水煎服，日1剂，分4次温服。

5月10日四诊，患者神清，精神可，昨日退热后，未再发热，呼吸平稳，间断经鼻高流量吸氧，少量黄黏痰，发音较前清晰，四肢肌力较前增强，小便量可，大便未行。面色黄，形体胖，舌淡胖嫩，苔黄白，中部干，有花剥，脉沉细滑。复查胸部CT：双肺多发炎性病变，实变范围缩小，密度降低，空洞较前增多。腹部CT：肝内多发病变,较前未见显著改变，复查颅脑CT未见异常。中医辨证仍属湿热伤阴耗气，以清热化湿、益气养阴为法，原方减浮小麦，加芦根30 g、冬瓜子30 g、桃仁10 g，4剂，水煎服，日1剂，分4次温服以调护。并根据患者肌力减退辅以针灸及康复训练，后患者未再发热，双侧肌力逐渐恢复至IV级，遂于5月18日出院。

2 讨论

2.1 对肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭综合征的现代医学认识

肺炎克雷伯菌(klebsiella pneumoniae, KP)属革兰氏阴性菌，是一种常见的条件致病菌，广泛存在于人类口腔和肠道。KP感染在社区获得性和医院获得性感染均常见，随着其耐药率呈逐年上升趋势，医院获得性KP感染受到临床医生的广泛关注，尤其发生在ICU病区免疫功能下降的宿主。近年来，肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭综合征(klebsiella pneumoniae liver abscess， KPLA)在亚洲的报道越来越多，并伴随显著死亡率，正在成为一种全球性疾病威胁健康[1]。

KPLA大多来源于社区感染，研究显示，KPLA患者的死亡率约为2.8%～42.0%[1-4]，具有社区感染性肺炎的死亡率为55%[5]。KPLA患者易发生肝外转移性感染，如化脓性脑膜炎、眼内炎、坏死性筋膜炎等，会导致严重的并发症和不良的预后，如神经系统损伤、失明或残疾等[6-9]。通常认为，糖尿病是KPLA发生的独立因素，糖尿病使其发生风险升高大约3倍，且能显著增加肝外转移风险。有关糖尿病增高KPLA发生率的机制仍有争议，普遍认为，可能是由于糖尿病患者免疫力降低，抑制中性粒细胞趋化、单核吞噬细胞活化或调理作用所致，此外血糖升高可促进组织中的细菌生长，从而进一步损害宿主防御系统[9-12]。目前尚未制定KPLA标准治疗方案，经验性或针对药敏结果使用抗生素治疗结合肝脓肿经皮穿刺引流可增加患者生存机会，最大限度减少后遗症的发生，改善临床结果，但通常抗菌药物使用周期长，特别是广泛耐药性肺炎克雷伯菌，抗菌治疗难以清除病原体，造成病情反复难愈[13-14]。

2.2 中医治疗当以清透伏邪为本、扶正透脓为标

中医无KPLA病名，因多见发热，可参照“发热” “热病” “温病” “风温肺热病”等辨证施治[15]。本团队在继承蒲辅周先生及国医大师薛伯寿经验的基础上，结合多年急危重症工作经验，积累了大量细菌感染处理及抗生素替代治疗的工作基础，认为KPLA的病因病机符合伏邪致病的特点，可使用清解、透散伏邪为本的治疗原则。

《伏邪新书》[16]云：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”伏邪理论源自《黄帝内经》[17]：“冬伤于寒，春必温病”，并明清时期由温病学家发展壮大。伏邪是指因正气受损，外邪侵袭，未即时发病，入里深伏，过时而发。KPLA患者素有正气不足，外界毒邪内侵，加之疾病早期多使用抗生素或大苦大寒等中药，加重正气损伤，阴邪内伏，潜伏于体内药力难以到达之处，邪毒不易尽除，病程缠绵反复，可在正气进一步受损，或复感外邪时诱发。伏邪发病时，气机被遏，表里、上下不通，邪毒郁闭于内，火毒炽盛，蒸腾气分，燔灼营血，热毒瘀血淤积，酿成痈脓，到达全身各处，如肝脏、脑腑等[18]。

笔者根据KPLA的临证特点，提出以清透伏邪为本、扶正透脓为标的KPLA治疗法则。清透即“清解” “透散”之法，在内“热者寒之”、清气凉血解毒为清解，在外鼓动正气、透散外达为透散[19]。以吴又可《瘟疫论》“达原饮”、杨栗山《伤寒瘟疫条辨》“升降散”和《伤寒论》“小柴胡汤”为基础，组成新加达原散作为清透法的代表方[15, 20]。新加达原散全方取达原散外透内清、升降散升清降浊、小柴胡通和解表里之意，组方严谨、工整，共同起到清气凉血、解毒透邪、宣畅气机之功效，可使伏邪一透而出，实际治疗时应辨证施治，可在本方的基础上进行加减。扶正透脓为急则治其标，不泥于药石之法，亦可采取外科手段快速引流，达到“透脓”的目的。

2.3 案例分析

本例患者既往2型糖尿病史，未规律控制饮食，血糖控制一般。从中医角度考虑，患者长期消渴病，耗气伤阴，体质虚弱，而加之此次发病前恶心呕吐频作，脾胃运化不足，生化乏源，进一步损伤正气，正气不足，根本不固，无力抵抗邪气，故邪气得以深伏，此即“伏邪”。发病后病情未得以及时救治，进一步损耗正气，则引动伏邪，发而为病。

初诊时，患者邪毒郁闭于内，化热蕴肺，热毒入血，火毒凝结，初见化脓成痈，此时症见高热、喘逆等一派火热之象。然素有消渴之病，舌淡苔白，正虚为本，气阴不足，故以益气养阴兼解毒散结为法，方以托里透脓散、升降散合越婢汤加减。托里透脓散出自《医宗金鉴》，本案选用黄芪配当归、川芎益气养血行血，因脓肿尚未成熟，仅选用单味皂角刺溃脓消痈，白芷辛散透达伏邪；升降散沿用原方，僵蚕、蝉蜕主升清阳、宣散，姜黄、酒大黄降浊阴，升清降浊，通达上下内外气机，升降复常，再佐以越婢汤之麻黄配石膏，加强宣散肺热、清泻里热之功效。二诊时，病情正处于正邪交争的关键时期，此时仍以热毒炽盛为主，气血翻腾，火毒瘀血凝结，腐败成脓，湿热之痈毒充斥流布，拟方托里透脓汤、薏苡附子败酱散、达原饮合霍朴夏苓汤加减。薏苡附子败酱散助托里透脓汤利湿排脓、逐瘀破结，达原饮以槟榔、厚朴破结，直达深伏之邪，使邪气外出，佐以白芷鼓动、升发阳气，助邪外出，藿朴夏苓汤清泻在里之湿热，全方共奏补气透脓、清热祛湿、解毒散结之功效。服药后，患者发热减退，痰量明显较少，正气渐复，肺气得宣，并于服药4天后成功脱机。此时患者仍有发热，然腠理已开，是因湿热日久，气津两伤，余热未清所致，故以竹叶石膏汤合小陷胸汤加减化痰清热，兼益气生津和胃调护。四诊时，患者发热已退，但仍有后遗之痈脓，在原方基础上加千金苇茎汤清肺化痰、逐瘀排脓。经实践，以清透伏邪为本、扶正透脓为标这一治疗思路是正确可行的，本案患者诊治过程中，中西医各取所长，取得了较好的疗效。