剖宫产术麻醉引起术后并发症的危险因素分析

宋丽丽

【摘要】 目的：分析剖宫产术麻醉引起术后并发症的危险因素，为临床治疗制订防治策略。方法：选取2019年2月-2020年8月在沈阳市红十字会医院妇产科行麻醉剖宫产的180例产妇纳入本研究，按麻醉后是否引起术后并发症分为并发症组（n=85）及非并发症组（n=95）。分析引起术后并发症的危险因素。结果：180例剖宫产麻醉患者中共有85例发生术后并发症，占比45.9%，其中低血压发生率最高，椎管内血肿发生率最低。单因素分析显示两组产妇妊娠是否合并高血压、是否合并糖尿病、是否合并心衰情况、麻醉方式、麻醉时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素logistics回归分析结果显示，硬膜外麻醉、妊娠合并高血压、妊娠合并糖尿病是剖宫产手术麻醉后出现并发症的危险因素（P<0.05）。结论：硬膜外麻醉、妊娠合并高血压、妊娠合并糖尿病为剖宫产手术麻醉引起术后并发症的危险因素。因此应对孕妇以上指标进行合理控制，其对临床预测麻醉后并发症的发生起到指导作用，应予以重视。

【关键词】 剖宫产手术 椎管内麻醉 麻醉后并发症 危险因素

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors of postoperative complications caused by cesarean section anesthesia， and to develop prevention and treatment strategies for clinical treatment. Method： A total of 180 cases of puerpera who underwent cesarean section under anesthesia in the Department of Obstetrics and Gynecology of Shenyang Red Cross Hospital from February 2019 to August 2020 were included in this study， and they were divided into complication group （n=85） and non-complication group （n=95） according to whether postoperative complications occurred after anesthesia. The risk factors of postoperative complications were analyzed. Result： There were 85 postoperative complications in 180 patients undergoing cesarean section anesthesia， accounting for 45.9%， of which the incidence of hypotension was the highest and the incidence of intraspinal hematoma was the lowest. Univariate analysis showed that there were statistically significant differences between the two groups in whether pregnant women were complicated with hypertension， diabetes， heart failure， anesthesia method and anesthesia time （P<0.05）. Multivariate logistics regression analysis showed that epidural anesthesia， pregnancy complicated with hypertension and diabetes mellitus were risk factors for complications after cesarean section （P<0.05）. Conclusion： Epidural anesthesia， pregnancy complicated with hypertension and diabetes mellitus are the risk factors for postoperative complications after cesarean section. Therefore， reasonable control over the above indexes of pregnant women should play a guiding role in predicting the occurrence of complications after anaesthesia.

[Key words] Cesarean section Intraspinal anesthesia Complications after anesthesia Risk factor

First-author’s address： Shenyang Red Cross Hospital， Shenyang 110013， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.03.014

近年來我国剖宫产率逐渐提升，据世界卫生组织报告中国剖宫产率已达46.5%，在全球范围内处于领先位置[1]。剖宫产技术逐渐成熟，但产妇麻醉的安全问题始终是临床的重点研究对象。剖宫产手术麻醉关键之所在是保证母婴的健康及安全，需要监测与预防麻醉并发症的发生[2]。麻醉并发症指的是在麻醉准则指导下被麻醉者仍发生一种甚至多种与麻醉目的不相关的症状或综合征[3]。据美国妇产科协会报道，因产科麻醉而导致孕产妇死亡的概率较低，但麻醉后出现并发症的概率较高[4]。我国近十年与麻醉相关的产妇死亡情况较为少见，但产妇麻醉后并发症的出现常有报道[5]。椎管内麻醉是妇产科剖宫手术中首选的麻醉方式。相对于全身麻醉而言，椎管内麻醉将风险系数降低，但仍存在如麻醉后低血压、恶心、寒颤等诸多并发症，且发生率较高，引起医患的广泛关注[6]。其中最常见的是麻醉后低血压，发生率高达70%～80%，这会导致孕妇恶心、呕吐，甚至昏迷、呼吸麻痹等。严重的低血压会降低孕妇胎盘内血流量导致胎盘酸碱失衡引发胎儿酸性中毒，甚至损伤孕妇及胎儿中枢系统神经，危及二者生命安全[7]。为深入研究剖宫产手术麻醉后引发并发症的危险因素，以便为针对性预防麻醉后并发症提供临床参考，选取在沈阳市红十字会医院行剖宫产麻醉的产妇180例作研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月-2020年8月在沈阳市红十字会医院妇产科行麻醉剖宫产的180例产妇纳入本研究。（1）纳入标准：①所选患者均进行剖宫产手术;②麻醉方式均为椎管内麻醉;③麻醉后明确发生麻醉后并发症（包括低血压、胃肠症状、寒颤、头痛、椎管血肿等）;④病例资料完整;⑤孕妇年龄>22岁;⑥单胎妊娠;⑦剖宫产前无长期上述并发症病史。（2）排除标准：①合并胎盘前置或胎盘早剥;②在剖宫产过程中存在需要扩容等可能隐藏并发症发生的治疗举措;③对本研究所用麻醉药物过敏者。按麻醉后是否引起术后并发症分为并发症组（n=85）及非并发症组（n=95）。患者及家属同意参加，自愿知情，研究通过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 将手术室温度与湿度调整到最佳适宜状态，温度以22～24 ℃为宜，湿度以50%～60%为宜。医护协助产妇于手术台上，取仰卧位，当产妇呼吸均匀且平稳后戴面罩给氧，氧流量维持在3 L/min。做好心电监护，对产妇生命体征进行实时监控，尤其监测血压状态，监测频率为每2分钟一次，以连续3次监测血压的平均值作为基线血压。快速打开静脉通路，输入乳酸钠林格液预充。麻醉人员及手术人员均为同一手术组内成员。麻醉人员根据产妇的生产条件和胎儿的实际情况以及手术需求选择合适的麻醉方式（若非椎管内麻醉则排除本研究）。协助患者行麻醉体位（右侧卧位），于对应的腰椎间隙进行硬膜外麻醉（麻醉药物的注射时间不定）以及蛛网膜下腔阻滞麻醉（简称腰麻，麻醉药物的注射时间超过20 s），待麻醉结束后在医护协助下将右卧位转为仰卧位。术后安排医护人员进行随访，观察并发症发生情况。

1.3 观察指标 通过查阅病史及询问对产妇各项指标进行采集，本研究纳入指标共计15项，包括产妇孕龄、胎儿體重、超声下胎位方向、孕周、产妇类型、妊娠合并心衰、妊娠合并高血压、妊娠合并糖尿病、临产前BMI、产妇贫血、产妇低蛋白血症、产妇电解质紊乱、麻醉时间、产前下肢水肿、麻醉方式。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以妊娠合并高血压、妊娠糖尿病等作为自变量，以是否发生并发症作为因变量进行logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 并发症组85例，年龄23～37岁，平均（26.24±3.74）岁。非并发症组95例，年龄23～36岁，平均（25.89±3.56）岁。两组患者的年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。

2.2 麻醉后并发症发生情况 180例行剖宫产患者中麻醉后发生并发症者85例，占比47.2%，其中低血压发生比例最高，共39例，占比45.9%，其次为头痛14例，占比16.5%，胃肠症状11例，占比12.9%，寒颤6例，占比7.1%，麻药中毒4例，占比4.7%，椎管内血肿2例，占比2.4%，呼吸系统（呼吸抑制、呼吸道阻塞）4例，占比4.7%，其他5例，占比5.9%。

2.3 剖宫产麻醉后出现并发症的单因素分析 对可能引发麻醉后并发症的临床资料进行比较，结果显示两组产妇妊娠是否合并高血压、麻醉方式、麻醉时间、妊娠是否合并糖尿病、妊娠是否合并心衰情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;其余资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.4 相关影响因素赋值及多因素logistics回归分析 以并发症发生情况为因变量（出现并发症=1，未出现并发症=0），根据单因素分析结果，对单因素有差异的指标进行分类赋值，麻醉方式：硬膜外麻醉=1，腰麻=0，麻醉时间：>1 h=1，≤1 h=0，妊娠合并高血压：是=1，否=0，妊娠合并糖尿病：是=1，否=0，妊娠合并心衰：是=1，否=0。多因素logistics回归分析结果显示，硬膜外麻醉、妊娠合并高血压、妊娠合并糖尿病是剖宫产手术麻醉后出现并发症的危险因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

相对于全身麻醉而言，剖宫产手术椎管内麻醉可将风险系数降低，但仍存在如低血压、恶心呕吐、头痛等麻醉后并发症。在本研究中180例剖宫产产妇中，共有85例出现麻醉后并发症，其中低血压是最常见的并发症，占比45.9%。严重的低血压会降低孕妇胎盘内血流量导致胎盘酸碱失衡引发胎儿酸中毒，甚至损伤孕妇及胎儿中枢系统神经[8]。引发低血压的主要原因包括麻醉平台上移，产妇交感神经兴奋对麻醉药物的敏感性增强以及下腔静脉受压迫。目前临床中针对剖宫产椎管内麻醉后低血压的治疗方案较多，如改变产妇体位、充盈静脉液体、应用拟交感神经活性药物[9]。这些方式应用在临床中的不同阶段，存在各自的优势与不足。其中体位改变及物理血管加压等外力干预存有一定效果，但并不能长久的维持胎盘的血流动力学效应，并会干扰手术操作[10]。静脉快速充盈可有效增加血流量，保证心输出量，维持血流动力学平衡[11]，但在应用过程中也存在材质争议。血管收缩药已在麻醉引发低血压应用多年，但临床反应各种升压药均有不同的副反应，应谨慎对待。本研究显示麻醉后胃肠症状发生率为12.9%，胃肠症状包括恶心、呕吐等，发生的原因可能是血压下降造成的脑供血失常，使呕吐神经中枢异常，或是迷走神经功能亢进，使胃肠蠕动被动增加，亦有可能是手术中牵拉脏器，造成蠕动异常[12]。对于麻醉后的胃肠反应应谨慎对待，防止术后误吸，检查是否为高平面阻滞引起血压下降而造成的恶心呕吐，可应用抑制迷走神经药物或行胃肠神经阻滞药物予以缓解[13]。本研究中寒颤发生6例，占比7.1%，表现为产妇骨骼肌不自主收缩运动，其原因可能是手术室温度较低，或输液温度较低，使产妇麻醉中热能消散过多;应用交感神经药物后血管扩张，同时引起机体散热增加;或是心理压力较大，过度紧张出现机体不自觉的抖动[14]。本研究中头痛发生率16.5%，其原因是部分患者行硬脊膜麻醉，当硬脊膜穿破后会有脑脊液持续漏出的情况发生，引起颅内压降低以及继发性代偿脑血管扩张，可表现为术后（麻醉后）12～48 h头痛，抬头或由坐到站立过程中加重，平卧可改善，常在一周内缓解[15]。对于麻醉后头痛并发症患者应进行补液治疗，平日有头痛症状者应尽量避免硬脊膜麻醉，或选择非切割式穿刺针，若48 h后头痛仍无法改善，可采用硬脊膜填充法。本研究中共出现2例椎管内血肿患者，占比2.4%。椎管内血肿是麻醉后最罕见的并发症，但后果极为严重，表现为严重腰背疼痛，进而出现肌无力及括约肌肌肉收缩障碍，若延误治疗可发展为完全性截瘫[16]。发生椎管内血肿最常见的原因为产妇凝血功能障碍或血小板异常减少，当产妇出现凝血功能障碍或血小板计数异常时应谨慎麻醉与镇痛，并用低分子肝素避免神经阻滞性麻醉[17]。

在单因素分析中发现，妊娠是否合并高血压、麻醉方式、麻醉时间、妊娠是否合并糖尿病、妊娠是否合并心衰，此5项因素对剖宫产麻醉后并发症的发生具有影响（P<0.05）。多因素分析显示硬膜外麻醉、妊娠合并高血压、妊娠合并糖尿病为剖宫产手术麻醉后出现并发症的危险因素（P<0.05）。硬膜外麻醉最常引起的并发症为头痛，脑脊液漏出的发生会引起颅内压降低以及继发性代偿脑血管扩张，引发头痛，同时颅内压降低可造成恶心呕吐等胃肠症状[18]。妊娠合并高血压及妊娠糖尿病严重威胁母婴健康，长期的血压增高可使胎盘细小动脉痉挛引发胎盘血运异常，胎儿营养供需失常，甚至长期处于慢性缺氧状态[19-20]。糖尿病与高血压密不可分，两者可互相影响，同时会波及产妇血管状态，当麻醉后交感神经活性遭阻断，血管顺应性降低，可加重低血压及头痛症状。因此应严格把控妊娠期的代谢管理，养成合理的生活作息和饮食供给，按医生要求合理控制血压及血糖。

综上所述，硬膜外麻醉、妊娠合并高血压、妊娠合并糖尿病为剖宫产手术麻醉引起术后并发症的危险因素，因此应对孕妇以上指标进行合理控制，其对临床预测麻醉后并发症的发生起到指导作用，应予以重视。

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（收稿日期：2021-06-15） （本文编辑：姬思雨）