基于临床思维培养的中医专硕培养模式改革实践——以江西中医药大学岐黄国医书院为例

★ 章美玲 刘英锋 李富 祝盼盼 王伶改 徐升 刘红宁（.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330004；. 江西中医药大学院士工作站 南昌 330004）

自中医专业硕士研究生住院医师规范化培训在全国广泛实行以来，越来越多的中医从业者和中医教育家发现，在此大环境下培养的中医专硕学生，临床上中医特色越来越淡化，其重要原因之一在于培养过程中，对学生中医临床思维的培养非常薄弱，因而当学生毕业后以中医人的身份进入岗位时，独立中医临证的胜任力越来越不足。

1 中医专硕人才培养项目多维化的现状及问题

1.1 院校教育大班制趋势

随着国家“健康中国”战略全面推进，大健康产业发展加速，中医药事业发展迎来新机遇，社会对高层次中医药人才的需求越来越大［1］，中医药院校招收研究生的规模逐年扩大，造成当前中医硕士研究生教育渐渐由以往“一对一”的导师带教制，转向“一对多”的科室大班制，学习方式也越趋近本科的课堂制，导致培养的硕士专业学位研究生（以下简称专硕研究生）千人一面，难以因材施教。无论是学校、科室还是导师，在培养人才实现规模化、标准化的同时，势必无法突出人才的个性培养，从而造成专硕研究生中医成才特色不明显。

1.2 与住院医师规培制衔接

随着全国住院医师规范化培训制度的出台，中医研究生教育也发生重心转移，培养类型由学术型为主转变为专业型为主，专硕研究生规模不断扩大，而为期3年的专硕培养，要求学术培养与住院医师规范化培训并轨，衡量是否合格的标准也一分为二：（1）完成住院医师规范化培训，获得规培证；（2）具备一定的科研能力，完成一篇专硕学位论文［2］。衔接住院医师规范化培训制度，初衷是为了更好地加强专硕学生临床能力的培养，要求学生在临床轮转时间达33个月，突出临床培训。但中医专硕研究生规培的试行方案，由于在移植西医以住院部轮科为主的模式，弱化了中医门诊带教的独特地位，使学生在规培期间犹如一名住院医师一样，在住院部关注西医化工作流程和疲于应付各种日常文书中，没有足够的时间、机会和精力接受中医临床思维能力的培养，因而造成大多数学生毕业后虽能快速地投入于医院住院部的日常事务工作，但在处理临床问题时，表现出中医思维素养偏差、中医临证能力不强的缺憾［3］。

1.3 临证跟师呈现流水式状态

临证跟师是发挥中医师承的重要环节，但由于中医专硕融入规培，以住院部轮科方式为主，专硕研究生临证跟师必然会因轮科的不同而变化，造成学生跟师的管理呈现流水式状态，而集中跟随学术导师的临证机会则很少，虽然在临床科室工作中有不同带教老师的指导，但程序化甚至教条化的带教方式，难以取代专硕研究生承传学术导师经验的效果，因而也达不到锻炼临床思维、获得亲身感悟的学习成效，从而难以整体实现在跟师中提高自己的理论及临证水平的目的［4］。

1.4 考核评价体系太泛化

在当前住院医师规培的大环境下，专硕研究生虽然大部分时间在临床学习与实践，犹如流水作业，考核类似西医化，相对固化，导致评价体系缺乏针对中医内涵、体现中医核心素质的考核。这种模式培养的专硕研究生，中医思维匮乏，反而是住院医师的泛化特点显著，毕业后虽可以较快从事住院部的日常工作，但难以用一名纯正的中医师视角及思维去对待临证诊治问题，更难以保证日后中医临床能力的不断自我提高。

2 存在问题的原因分析

2.1 师资队伍中医思维欠缺

随着逐年扩招的中医专硕学生规模，各中医药院校每年都在遴选增加新的研究生导师，以应对临床带教培养任务，其间越来越多的青年博士教师被纳入到了临证带教的队伍中，但这些教师大部分是毕业不久，临床经验比较欠缺，仅靠以学历为依据确定其带教资格，往往难以保证其中医临床素质的达标要求，中医临床思维能力也不足以胜任导师带教工作。虽然各院校研究生导师的队伍人数在逐年递增，但真正符合师承要求的师资力量仍然不足，导致学生报考硕士选择导师时，出现扎堆于部分教师的现象。

2.2 管理制度交叉不统一

在当前背景下，中医专硕研究生一踏入学校、医院就具有双重身份，不仅是一名在校硕士生，也是一名医院住院医师，在管理上既要服从学校安排，又要服从医院安排，而学校与医院作为两个不同体系的部门单位，相关要求有所不同，甚至经常冲突，难免造成学生日常学习与工作的要求繁多，不能尽心尽力从事理论学习和临床工作。在这种分散交叉的管理体制下，中医专硕研究生在应付学校、医院的日常工作安排上，花费了较多的时间及精力，缺少自我安排、自我学习的空间，久而久之，势必影响学生独立自主的学习工作能力的培养。

2.3 培养目标重点欠明确

中医专硕研究生的考核评价体系，在内容泛化、制度交叉的状态下，培养目标的重心往往不够明确，尤其在对西医不成熟的嫁接中，我们对到底要培养什么样的中医人才并没有形成统一的认识。如培养怎样的中医人可以称之为中医人才？其核心重点是能够处理住院部日常事务井井有条的住院医生，还是能发表若干篇学术论文的优秀研究生，还是具有传统格调的中医师？若不明确培养目标的核心与重点，就难以制定实际有效的中医教育管理制度及考核评价体系。因此，笔者认为，基于符合中医成才规律及要求，中医专硕的培养目标，应以中医临证能力为核心重点之一，并由此指导培养方案、教学模式、管理制度及考核指标系列的设计与实施，才能切合实际地提高培养中医人才的成效比重。

3 改革措施

3.1 组建临证与思维双优的师资队伍

针对当前中医专硕师资队伍力量不足的问题，岐黄国医书院（以下简称“书院”）以临床基础学科建设为抓手，举全校之力，组建了一支既具有扎实临床功底、又具有突出中医思维的双优中医师资队伍。即一方面发挥我校临床基础学科教师经典理论熟、门诊临证多的双重特点，聘请他们为学术指导老师；另一方面，在基础医学院、临床医学院中，选聘热爱经典、擅用经方的教师为学术指导老师，并定期举办师资经典与名家学术研修班，提升教师理论与临床的结合能力。

3.2 设计师承充分的门诊带教制度

为确保门诊带教过程中，学生中医临床思维得到确有成效的提高，要求每位导师每年带教不超过两名学生，学生稳定的门诊跟师时间累积必须达到3个月以上，并设置带教门诊限号和临证示教案例记录抽查等制度，考核导师临床带教互动交流的频率与师生思维共振的程度，确保师承带教有较好的师资队伍和充分的跟诊条件及机会，避免流水线式地跟诊，走马观花式的传承，使培养学生临床运用中医理论的自主思维落到实处，确实保证跟师带教培养中医素质的成效。

3.3 制定强化中医临床思维的培训措施

书院遵循“读经典－跟名师－做临床”的中医成才规律，制定了强化中医临床思维培养的管理制度。首先，强调经典的重要性，背诵经典条文，每周每月考核［5］，而且在病历书写方面，采用A-B电子病历系统，培养学生在收集病历的时候学习如何运用中医思维进行四诊合参，突出四诊合参过程的医理贯通性［6］。其次，在日常教学管理中，强调中医思维能力的培养，开设全国首家以中医病证分类学框架为核心的经典辨证论治课程体系，如理论重视中医生理病理概念，辨证强调鉴别诊断、程式通则；处方用药要求证理法一理贯通；临床跟诊学习，重视门诊跟师培训，从规培时间中的33个月中，遴选研一期间的9个月时间单独用于门诊部跟诊学习，强化临证时的中医临床思维培养。最后，在奖学金评比中重视中医临床能力，采用真实影像案例进行实操考核，并结合现场答辩，考核学生在临床中运用中医思维的能力。

3.4 探索突出中医临床思维的评价方法

为了更好地培养中医人才，书院制定了一套具有中医特色，突出中医临床思维的人才评价方法。首先，从课程体系方面为学生培养中医临床思维提供基础保障，通过考核学生在临证时是否做到证理法方的一理贯通，评价对理论的掌握程度；其次，在中医操作方面，除了重视学生运用中医思维收集临床病历的能力，突出中医脉诊能力外，还要求对24种脉象做到心中和指下都明了；再次，纳入经典知识考核，除了原文的背诵，更重要的是经典知识的理解与运用，因而大部分考核实行真实案例临证分析、治疗和效果预测；最后，通过导师－学生“A-B”病历参考比较式考核，考查学生运用理论进行临证的一理贯通能力。

3.5 营造适合师承教育的环境氛围

为了更好地营造适合中医成才的学习环境，学校参考古代师带徒的学习生活一体制，特设岐黄国医书院，为学生提供了家一般的学习环境，3个年级按进校时间虽分年级学习，但学习环境一体化，师兄师姐老师共同学习工作于一个书院家庭式的环境下，学生能最快时间找到老师或师兄师姐请教问题。另外书院实行学习－临证一体化环境，教室与诊室同处一层，为学生提供学习－临证同频共振的环境。

4 中医专硕人才培养的成效

自2012年开办岐黄国医书院的近十年来，我们以培养中医临证能力、思维能力为重点，探索中医专硕中医核心素质的培养模式［7］，教学成效显著。培养了一批信念强、经典熟、技能实、辨证精的铁杆中医临床人才（截至2021年，共培养了9届中医内科学专硕研究生240人），实现理论上对中医辨证论治核心内容的把握和理解，临床上擅长运用中医理论指导临证实践的思维自我养成，毕业后很快受到用人单位的高度肯定与重用，有的毕业生在当地不仅起到了示范作用，而且掀起了当地“中医热”。同时，形成的师承带教方法、专业核心课程、规培改革方案、综合评价体系等一系列教育教学改革举措，被我校运用到本科、“5+3”一体化、博士等人才培养教育中，间接培养近5 000名学生；通过举办国家级、省级继续教育项目和系列培训班，本项目成果让近万名中医人员受益。