DRGs模式下护理管理与成本的研究进展

王涛艳 张惠淋 文芳艺 李凤球 冯晓红 李海棠　

DRGs模式下护理管理与成本的研究进展

王涛艳 张惠淋 文芳艺 李凤球 冯晓红 李海棠

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530001）

在临床疾病的诊断过程中，疾病诊断分组是指结合就医者诊断出的疾病、患者主要的诊疗方式、年龄、病情严重程度、转归、合并症、并发症等等影响因素，将其分至各类疾病的诊断治疗体系分类管理中。从护理管理的层面中出发，根据疾病诊断分组的付费形式的优势，结合当前DRGs模式（Diagnosis Related Groups—疾病诊断相关分类）对于护理管理、运营成本的研究展开分析，以此更好地促进和DRGs模式相适应的护理管理，最大程度上提高护理项目成本的计算科学性及准确性。文章分析了DRGs模式下护理管理与成本之间的关系、DRGs模式下具体实施的策略，针对DRGs模式制定的价值、原则及相应的方式、DRGs模式在国内护理中的应用现状等展开了综述。

DRGs模式；护理管理；成本管理；研究进展

引言

疾病诊断相关分类是结合患者的性别、年龄、诊断、疾病类型、手术治疗、疾病严重程度、住院天数、合并症、并发症将患者分入500～600个小组，后结合实际情况决定医院补偿多少的一种管理模式[1]。DRGs模式属于现阶段全世界范围内较为创新且高效的支付形式，旨在以综合、明确的诊断疾病的分类标准对定额支付水平进行明确，达到预期的管理的目标。通过DRGs模式的管理能更好地促进和提高医院强化医疗质量管理水平的提高，使医院最大程度上控制成本以获取更多的利润，最大程度上缩短患者的住院时间，控制诱导性消费现象的出现，有效地控制治疗费用，使得医疗保险机构的管理难度降低且支出费用变少，促进宏观预测及医疗费用的控制和管理[2]。

1 DRGs模式的概述

DRGs模式应用在临床治疗过程中能有效地控制临床护理成本，对于接受治疗的患者来说疾病治疗也能更加科学合理化，控制医疗资源浪费现象，促使医疗保险的分配更加平衡、和谐，维护医院更好地运营及可持续性地发展。DRGs模式与仅仅通过增加治疗项目的传统医疗运营模式相比较，能够更好地促使医院能充分发挥有限的医疗资源，且DRGs模式在减轻患者负担的基础上显著促进医院整体的发展。

李永军等[3]在临床研究中提出，DRGs模式实质上属于一种将患者分类的系统，患者疾病分类体系的制定应遵循相应的原则和标准。首先是临床特点相似的原则：在医院管理的过程中，结合患者疾病的严重程度、制定的主要治疗方案将相似的患者集中分类的管理模式；其次应遵循医疗资源相似消耗的管理原则：医院管理的过程中应在患者临床特征相类似的前提下结合患者医疗医院消耗类似将病例进行细分处理的管理手段；再次，DRGs模式管理过程中应遵循临床经验和病例数据相匹配的管理原则，将医疗咨询获取的分组结果与患者出院信息数据展开验证的管理方式[4]；最后是分组数目可管理性的原则，分组数量的可管控性原则，即在临床分组的过程中应保证分组数量的合理性，使得能在满足相应服务要求的基础上能考虑到卫生系统优化、组织结构优化改变的管理模式[5]。朱晓伟等[6]认为，在医院管理的过程中应遵循以上原则，基于住院治疗患者资料管理页面内的主要诊断、次要诊断、并发症等信息展开管理，主要将其分成四个类型：第一类型为主要诊断类别，主要是指结合患者的主要诊断将基线病例分入至一类系统的管理中；第二类型为诊疗技术，主要是指结合患者的诊疗方式纳入特定的诊疗模式中[7]；第三类型为基本管理小组，结合患者接受的具体诊断及治疗方式，将患者病历分入到唯一的基本组内进行管理；第四类型为细分组，主要是指结合患者的年龄、住院时间、剩余医疗资源耗费资料等实际情况分至最后的细分范围内进行相应的管理（DRS组）[8]。

DRGs模式在国内护理中的应用现状分析中可知，DRGs模式在我国是于1980年到1989年期间引进的，并于2006年在北京得到了大范围的推广，直到2011年为止，DRGs模式在北京大多数的大型综合医院进行了试点和推广。我国现阶段的护理服务主要是通过服务项目、服务数量收费的后付费方式进行管理，但多数服务项目不属于国家卫生和计划生育委员会、国家发展和改革委员会收费允许的范畴之内，极易导致医院医疗资源过度现象的出现。因此，在医疗付费体制管理的过程中，有效的改革优化措施显得尤为重要，在短时间内强化管理医疗卫生支出的过度增加，DRGs模式预付费的管理模式则属于国内医疗付费优化创新的首要选择。国内的临床报道研究也进一步探究和证实了DRGs模式能有效提高护理管理效率、缩减管理成本、提高服务质量水平，在对住院治疗患者开展DRGs模式付费模式的试点观察调查满意度中显示，住院治疗患者的满意度水平较高。但DRGs模式未对患者护理严重程度进行区分、未进行规范的护理成本核算，故护理干预是临床中优化改革的主要内容。国内对于DRGs模式相关的研究报道仅仅停留在浅层阶段，过于重视绩效指标、运营成本等方面的综合评估层面，对于护理的相关性研究报道并不多见甚至较为缺乏，无法充分利用医院的医疗资源、降低医疗成本，更无法达到科学的、合理的医疗服务目标。因此，在医院管理过程中实施DRGs模式的推广和应用措施显得尤为重要。

2 DRGs模式下护理管理与成本的关系

2.1 DRGs模式与护理管理人力资源成本之间的关系研究

李鑫等[9]在临床报道中报道，在医院的管理过程中实施DRGs模式能控制和缩短患者的住院时间、减少患者的住院费用，但研究报道显示护理小时时间和患者的住院天数之间呈现负相关的关系，即每增加一小时的护理时间就可以缩短患者的住院时间，缩短时间大约为12小时，也就是说在临床护理中只要增加护理时间就可以最大程度上缩短患者的住院时间，但这一管理模式会一定程度上增加护理人员的工作量，或增加医院护理人员的人力资源成本，无形之中会增加医院医疗资源和护理人员的投入，这一管理模式是和DRGs模式相反的[10]，医院科室人员结构配置和护理人员人数之间并未体现出相应的差异，说明医院在各科室的人力资源管理过程中存在着较为严重的配置不合理及资源浪费现象。因此，在医院优化管理的过程中，朱晓伟等[11]认为应基于卫生经济学分析和评价的前提下，在医院管理模式相违背的状态中通过经济学方式对卫生服务对比成本和管理结局，更好地让医疗资源能最大程度上投入到经济效益的产生中去给予重要的参考基础，具体的管理方式主要为成本效益、成本效果、成本效用等方面的思考等[12]。随着卫生事业的发展及优化管理，特别是我国在北京市开展医药分离的管理之后，管理者越来越重视护理成本方面的管理，逐渐认识到护理成本属于医院运营和发展过程中较为重要的管理内容。护理成本为直接性和间接性的护理支出及成本，属于医院医疗费用、预算组织、人员配置管理中较为重要的影响因素。

2.2 医院DRGs模式与护理管理质量之间的关系研究

国外临床研究表明[13]，DRGs 在支付医疗费用管理模式中是从医疗保险的给付方不是结合患者在治疗期间的支出费用层面出发的，而是结合患者疾病类型、严重度、治疗方案等综合条件纳入疾病分组付账项目中去。按照患者病情、患者、治疗计划等的差异以个性化的DRG 编码相记录管理[14]。通过基于DRGs模式前提下的支付系统能最大程度上减少医院的利润，需要医院的管理人员不断的对管理流程进行优化和简化处理。这一结构的优化能很大程度上对护理的环境因素进行影响，因此患者的安全和护理管理质量可能会受到一定的影响。护理质量水平的高低会对治疗支出及医疗费用产生相应的限制，而DRGs模式作为一种较为先进的预付费方式，能很好地预先对患者的可支出费用进行优化处理，若护理质量出现了差错就会很大程度上增加治疗费用，使得医院的成本有所上升。因此，在医院提供治疗护理的过程中应确保护理水平的高低，对于提高患者的安全具有一定的意义和作用，在DRGs模式下属于较为主要的内容，这一研究结果与李琼[15]在临床报道中表达的观念一致。

2.3 DRGs模式管理与护理耗材的管理控制措施

刘雅娟[16]在临床报道中明确指出，DRGs模式的使用对患者治疗过程能达到成本管理控制意义，使得医院高效、优化利用有限的医疗资源，既能有效减少患者的经济负担，还能从整体上提升医院的管理质量水平[17]。从医疗改革发展管理措施实施以来，医嘱打包成为了全新的创新点，其中一项具体来说，患者输液治疗只能作为一项操作打包收费，而不再单纯对输液贴及输液器进行细化收费，这就要求护理人员提升自身一次性穿刺操作的技术水平，以此达到降低和维持耗材成本的目的，这很大程度上符合了DRGs模式的运营理念和要求。现阶段临床的护理低值耗材种类较多，在使用率层面存在着较大的差异，在确保患者护理需求、临床应用、有效利用资源三者基础上，分类整理现阶段打包医嘱涉及到的低值耗材，通过不记名投票的方式优化选择最佳性价比的产品，为临床推广使用打下坚实的基础，最大程度上控制医院运营的成本和支出[18]。

2.4 DRGs模式和医院护理绩效之间的科学评价手段

在医疗服务评价体系的管理中，医疗技术壁垒属于医院医疗管理中较为主要的优势，未经过系统全面的培训管理难以有效地对医疗服务先进之处和不足之处进行判断，即使是专业度较高的医疗技术人员也很难熟悉全部的临床专科的特点[19]。为更好地解决这一问题，质控管理人员应通过再三对比的方式对工作中的操作形式进行评价却未能重视解决指标的优化，通过这种评价方式会涉及到大规模临床专家的参与，或通过回顾的分析病案信息和具体信息，这一形式很难综合性地对医疗服务产出进行评价，使得资源耗费严重现象的出现，随着DRGs模式的推广和实施，医院使用DRGs模式中的重要分类诊断、病例组织、费用与时间的消耗、管理组数、风险组类型等属于医院运行的全部指标内容。通过DRGs模式评价护理绩效，能强化医疗与护理质量之间的连接程度，以DRGs模式的权重呈现出类型不一的病例特点，为制定护理绩效指标打下基础，针对性地应对评价过程变量，提高管理的有效性[20]。

2.5 DRGs在护理行业实施的必要性

2.5.1 切实保障患者的合法权益

实施DRGs时医院收费不再是像传统一样按照项目收费，这样就可以防止患者在医院就诊时进行不必要的检查、检验等等，不但提高了病床的周转率，减少患者因为没有床位而进行等待的时间和患者不必要的住院时间，有效避免了过度医疗，从而减少了患者的医疗支出和减轻了治疗带来的家庭负担。

2.5.2 医护人员的工作价值得到提高

通过实施DRGs，医院的主要收入是通过进行成本管理和提高工作效率来进行提高，而不是像之前一样通过增加开药量和增加患者的检查次数来增加。不但提高了医疗工作的效率，减少了医疗成本，而且还减轻了医护人员不必要的工作量，从而使得医生有更多的时间进行科学研究，护理人员也能够更好地为患者提供服务。

2.5.3 推动医院进行精细化管理

DRGs的实施对于医院建立起更加完善有效的医疗监管体系，通过进行优化流程、控制财务成本、进行标准化管理等等措施来提高管理的效率以及减少成本，除此之外，还可以完善绩效体系、支付体系以及加强对信息化平台的运用来强化管理。

2.5.4 促进社会的良性循环

实施DRGs不但大幅度地提高了医院的管理以及工作效率，而且还可以提高国家对医疗卫生事业投入的大量资金以及基本医疗保险基金的利用效率。医院病人减少了不必要的住院时间，可以更快回归岗位，在一定程上也减少了劳动力的损失，从而推动了社会的快速可持续发展[21]。

3 DRGs模式下具体实施的策略

DRGs模式在开展的过程中，医院应重视定期强化护理人员关于DRGs模式相关知识的学习和培训，护理人员应学习DRGs模式的基础知识，通过构建更加科学合理、可量化的管理评价手段，进一步的优化和提高护理人员的人力资源配置，构建一个结合绩效考核、突出贡献、实践操作等为一体的考核机制。在考核的过程中还应对护理工作量的考评增加护理对象的数量、护理难度等内容，全面客观地反映出护理工作量、患者病情严重程度之间的关系。其次，还应通过构建DRGs模式下护理成本的补偿管理机制，借鉴国外医院的管理制度、管理模式单纯的应用床日支付护理成本的管理原则和经验、DRGs模式的付费制度对于护理质量水平的影响等等进一步的探究、实践科学合理的护理成本测算方式。医院的行政部门在制定医疗费用预付管理的过程中也应该适当地考虑护理成本，不要将护理作为治疗依附而忽略，医院要测算在超出预算的部分构建科学合理的补偿管理机制，最大程度上体现护理的价值和意义。此外，在配备护理人员的过程中应基于成本控制管理的基础上重视护理质量水平及患者安全的优化管理。最后，在开展DRGs模式的管理过程中，可以通过CNP来匹配DRGs付费模式，CNP属于一个能够预先决定起点、终点的管理流程，能通过图表的方式提供有秩序、高效及有时间节点的照顾统计，最大程度上控制护理质量和护理经费，属于一种综合性、跨学科的整体医疗护理模式下的价值模式。护理人员可以结合CNP预见性、有依据和有计划的实施创新护理实践，由患者对自己的护理计划目标、主动参与治疗及护理的过程进行明确，通过最经济有效的方式达到最终的优化管理目标和效果。在DRGs模式的管理过程中结合CNP模式科学合理地利用医疗护理资源最大程度上降低护理成本，提高护理服务的整体质量水平。

4 结束语

在现阶段的护理成本管理体系的改革发展中，和医疗护理模式、绩效评价体系相符合，构建准确科学的护理成本管理系统结构，必须健全医院成本的运作制度，明确护理项目的成本和支出，最大程度上提高护理成本核算的科学性，并且从价值规律看待护理服务成本问题，组织开展护理成本研究，制定科学、合理的护理服务收费价格，为护理专业的发展提供动力和活力，进一步深化优质护理，提升护理服务水平，促进医院可持续发展。

[1]陈曦，侯秀芳，李秋萍. 疾病诊断相关分组与护理成本管理的研究进展[J]. 全科护理，2019，17(5): 543-546.

[2]严小宝，刘士茹. DRGs成本核算在护理管理中的应用[J]. 亚洲临床医学杂志，2020(6): 103.

[3]李永军，陈黄慧，陈玉. DRGs下医院成本管理的探讨[J]. 江苏卫生事业管理，2020，31(1): 67-68，83.

[4]刘婧. 浅析DRGs付费模式下的道德风险防控及对策[J]. 中国卫生标准管理，2020，11(6): 51-54.

[5]李姗，侯铭，张秀敏，等. DRGs与RBRVS应用于护理绩效管理方案的探讨[J]. 卫生软科学，2020，34(3): 59-63，69.

[6]朱晓伟，刘小青，孙楠，等. 基于DRGs的天津某医院住院患者费用结构分析[J]. 中华医院管理杂志，2019，35(1): 10-14.

[7]李姗，颜涛，李萍. DRGs和RBRVS应用于护理绩效中的研究进展[J]. 全科护理，2019，17(10): 1175-1178.

[8]郭宁，陈彬，刘冬雪，等. 护士护理成本管理认知的研究进展[J]. 当代护士(上旬刊)，2020，27(11): 30-32.

[9]李鑫，熊莉娟，何嘉，等. 疾病诊断相关分组在护理管理中的应用进展[J]. 中华护理杂志，2020，55(4): 158-162.

[10] 赖静. 基于DRGs为导向的ICU慢性阻塞性肺疾病患者护理服务成本研究[J]. 中西医结合护理(中英文)，2019，5(3): 1-3.

[11] 朱晓伟，刘小青，孙楠，等. 基于DRGs的天津某医院住院患者费用结构分析[J]. 中华医院管理杂志，2019，35(1): 10-14.

[12] 李姗，侯铭，郭健，等. 基于DRGs和RBRVS的护士绩效薪酬改革方案的探索[J]. 中国卫生质量管理，2020，27(3): 59-62.

[13] Wen C, Ying Y, Yu F, et al. Research progress of oxidative stress and MicroRNAs in the prevention of catheter-related thrombus under resistance exercise[J]. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis，2020，26(5): 107602962093193.

[14] 卜子涵，黄安乐，薛梦婷，等. 基于CiteSpace软件的国内护理成本研究现状及热点的可视化分析[J]. 中华现代护理杂志，2020，26(35): 4908-4913.

[15] 李琼，刘昌胜. 基于DRGs的公立医院成本管理体系研究[J]. 当代经济，2019，503(11): 133-135.

[16] 刘雅娟. DRGs支付改革背景下病种成本管理体系的构建及应用[J]. 中国医院，2020，24(5): 1-4.

[17] 韩晓玲，颜海萍，魏霞，等. 护理部垂直管理下护理绩效管理模式的构建与评价[J]. 齐鲁护理杂志，2019，20(10): 35-36.

[18] 杨金平，石彩霞，杨鹏程. 基于DRGs成本质量评价的绩效管理研究[J]. 科技创新导报，2019，16(30): 167，169.

[19] Li M, Zhang X. Information acquisition and its incentives in an e-commerce supply chain under the offline showroom model[J]. Journal of Theoretical and Applied Electronic Commerce Research, 2021, 16(5): 1791-1804.

[20] 叶明刚，邹媛，徐岩，等. DRGs和RBRVS评价护理单元绩效比较[J]. 解放军医院管理杂志，2020，27(11): 98-101.

[21] 赖静. 基于DRGs为导向的ICU慢性阻塞性肺疾病患者护理服务成本研究[J]. 中西医结合护理(中英文)，2019，5(3): 1-3.

Research Progress of Nursing Management and Cost under DRGs Mode

In the process of clinical disease diagnosis, disease diagnosis grouping refers to the classification management of the diagnosis and treatment system of various diseases in combination with the diseases diagnosed by the doctor, the main diagnosis and treatment methods of the patients, age, severity of the disease, prognosis, complications, complications and other influencing factors. Starting from the level of nursing management, according to the advantages of the payment form of disease diagnosis groups, combined with the current DRGs model (Diagnosis Related Groups), the research on nursing management and operation cost is analyzed, so as to better promote the nursing management suitable for the DRGs model, to improve the scientificity and accuracy of nursing project cost calculation to the greatest extent. In order to analyze the research progress between nursing management and cost under DRGs mode and the specific implementation strategies under DRGs mode, the author reviewed the value, principles and corresponding methods of DRGs mode and the application status of DRGs mode in domestic nursing.

DRGs mode; nursing management; cost management; research progress

R47

A

1008-1151(2022)01-0190-03

2021-11-24

广西医药卫生自筹经费科研课题（Z20200271）

王涛艳，广西中医药大学第一附属医院副主任护师，研究方向为护理学。