卫生领域供给侧结构性改革中医学教育面临的挑战与发展路径初探

杨楠 霍海英

[摘           要]  随着国家医药卫生体系供给侧改革的深化，医学教育改革成为当前医疗体系改革的重点工程项目。在“药品集中采购”和“DRGs病种付费”的基本假设前提下，高等医学教育变革受到供需双方的综合力量推动和自上而下的政策驱动。但是，深刻评价当前卫生领域供给侧改革的总体目标和措施，不难发现变革主要聚焦于提高公立医院的医疗效率和经济效益，一定程度上忽视了医学院校医学教育的需求，从而引发医学高等教育的深层次思考“卫生领域供给侧改革中医学院校的战略定位和使命是什么”。针对当前医学院校医学教育建设，进行全面剖析与系统性反思。

[关    键   词]  卫生领域改革;医学教育;挑战;发展路径

[中图分类号]  R2-02                  [文献标志码]  A                  [文章编号]  2096-0603（2022）12-0169-03

卫生领域改革作为深化经济社会领域改革的重要组成部分，也是全面建设小康社会、全民健康的根本保证，推动卫生领域供给侧改革能够有效改善卫生服务可及性和百姓健康获得感[1]。国内众多学者总结、归纳了全球不同国家的改革经验，为有效推动我国卫生领域改革做出了积极贡献，确立了我国卫生领域供给侧改革的近期和远景目标并达成共识，提出了包括现代医院院长负责制、明确基层卫生服务机构的服务内容和功能定位、公立医院下设康复医院来分解住院、大量开设日间手术室、执业医师激励机制、放宽社会办医准入门槛、药品集中化采购、DRGs分组付费等举措[2-5]。其中，公立医院作为医疗服务的主要提供者和载体，如何有效发挥其社会减震功能和健康风险作用十分重要[6]，因此，公立医院应当更好地发挥优质医疗卫生资源，明确不同类型医院的功能定位，使之可以更好地对社会特别是基层百姓的生命质量保护起到主力军作用。高校附属医院作为教、学、用一体化代表，如何发挥其人才优势和创新驱动力推动卫生领域改革值得进一步深挖。

一、卫生领域供给侧结构性改革的意义

（一）供给侧改革势在必行

我国作为世界上最大的发展中国家，群体健康问题依旧突出，政府面对公共健康监管缺乏理论支撑。目前，部分研究割裂体系内在联系，忽视医患矛盾的相互依存性，未能明确区分医疗服务中公共产品、准公共产品、私人产品的边界及内涵[7]。医疗体系建设既有连续性又有阶段性，政府和各级医疗机构联系既有共性又有个性。因此，积极引导这一广泛内生性过程，明确体系内部功能定位和公民内在健康价值，将医疗卫生体系产出成果融入微观管理中，同时与法治建设齐头并进，充分发挥医疗体系的社会减震和经济稳定功能，推动改革更好发展至关重要。

自新中国成立以来，我国医疗事业发展取得了突出成果，逐步建立健全了公共卫生体系[8]。历经三次“大的变革”，由“统包统揽”到“旧医改”再到当前的“新医改”，我国在医疗体系建设道路上不断攻克旧难题，直面新挑战。面对医疗资源地域差异明显、系统内部利益纠缠不清、疾病目录快速更新等一系列现实难题，我国突出理念、体制、实践方面的创新。随着分级诊疗的稳步推进和降低社会力量办医准入门槛、药品“4+7”集中采购模式落地等相关政策的积极推进，我国医疗服务体系建设日趋完善，显示出自2009年新一轮医疗改革以来的积极成效，同时为未来改革提供了信心和支撑。

（二）建立医生为核心的精准供给体系

科教型医院建设是现阶段全国部分高校所属医院的发展目标，也是医联体建设中整合优质卫生资源向周边地区辐射的重要环节，同时也是培养医学高级人才的必要载体[9]。

高等医学教育的四个基础规律性和八大主要特征，充分体现了医学教育院校由基础和临床两部分组成，这也是我国高等医学教育不同于其他学科教育的主要特点。传统的临床高等医学教育客观强调患者的生理指标而忽视现代社会复杂的疾病模式，无法将此称为完整的医学教育模式。因此，医科类院校积极开展包括预防医学、医学人文、医学信息等相关课程的学习，推动高校教育由单一性向综合性转变，试图在完成为医院提供医疗服务的主要任务外进一步推动相关学科发展和技术创新，因此，综合性的医疗教育是不同类别医疗人员发展的摇篮，也是全科医师培养的重要基石，更是科研成果转化与卫生软实力提升的重要空间。

一定程度而言，保持医学教育的创新与活力，是新一轮医疗改革深化的强心剂和定心丸，是教育决策者和实践者应该意识到的战略发展问题，考验决策者的战略眼光和战略胆识。

二、供给侧结构性改革中医学教育面临挑战

自20世纪以来，全球医学教育经历了三次大的变革，特别是突发公共卫生事件的出现，使中国医学教育受到来自多方的威胁与挑战[10]。现如今，面临多方压力和新时期医学教育提出的任务，医学教育怎樣才能抓住机遇、直面挑战，进而立于不败之地？

（一）高校医学教育和附属医院缺乏深度合作

我国新一轮医疗改革提出“四梁八柱”的总体改革方案，在设计顶层宏观政策的同时也为地方政策和高等医学院校的改革预留了部分空间，试图发挥宏观政策的上下传导作用。然而，任何制度的实施都存在一定的政策交易成本，在时间和空间上存在滞后性。因此，高校的医学教育同附属医院间存在脱节的现象，即高校的科技创新成果等无法及时转化和运用到附属医院中，同时附属医院的各项改革也无法同医学院校进行深度融合[11]。各地教育主管部门也并未按照当地医疗机构的自身规律特点提供具体的改革模式，医疗政策部门也并未将高校附属医院当成特例赋予改革发展的特殊政策。6CB323FD-18BB-40C8-A2EE-1EFF9744A4E3

倘若忽视医学院校发展的内在特殊逻辑，缺乏相应的指导性政策制度，抑或根据目前针对公立医院改革的措施实施与推进，高校医学教育将导致一定程度的滞后性和片面性，高校附属医院也无法明确自身的功能定位和医疗需求。随着执业医师规范化培训的开展，如何能够更好地实现规范化培训和临床教学之间的平衡。医学院校拥有丰富的人、财、物等方面的支持，如何实现高校和医院的无缝衔接目前尚无定论。与此同时，社会办医门槛降低和社会资本快速涌入卫生领域可能会造成基层医疗卫生机构的人才流失。中国传统医药的发展同现代医学教育体系之间还缺乏深层次的对话，如何借助中医药的力量建立我国医学教育的话语权，特别是具有我国特色的医学教育该如何发展，需要更深层次的研究[12]。

（二）不同学科间缺乏合作

我国现代医学起步较晚，20世纪以来西医得到了快速发展，并形成了较为完备和科学的知识体系和询证学指南。随着人类疾病谱的快速变化和诊疗模式的快速发展，单一学科的诊疗已经无法满足现代医疗的需求。因此，传统的教学部门的分类体系和分工已经无法满足和实现患者的综合诊疗和复杂干预。

目前，我国医学院校的学科专业建设更多的是以不同学科背景为基础的建设发展模式，高校附属医院也在此基础上建立了以科室为基础的诊疗体系。这种传统的教学——临床模式无力提供更多的医疗卫生服务和满足患者的差异化需求。供给侧改革以来，国家不断推行分级诊疗制度和全科医师制度，试图通过优质医疗资源下沉来缓解当前的就医困境。全科医生的培养则需要多个学科之间的联合培养，效仿欧洲的“守门员制度”的教学培养模式本来能够有效解决医疗供需困难，实现卫生人才的多层次培养和梯队建设。然而基层医疗机构无法承担和实现基本的临床诊断和诊疗。高校附属医院没有发挥其优质资源辐射和下沉的积极作用，导致基层医疗机构的人才流失和双向转诊陷入困境。

全科医生教育是中国卫生教育改革的好政策。然而，基于“唯一有效”的形而上学思维模式的改变，会客观上增加基层战略与三级公立医院的规模效益之间的冲突，增加高等医学教育教改融合的难度。

三、高等医学教育改革关键路径

（一）加快不同学科交叉融合

国际医学教育改革中，跨学科研究已经取得了较好的发展经验，自然科学和人文社会科学的壁垒愈发模糊，包括诸如未来学之类某些新兴学科的发展也取得了突破性成果。

学科交叉融合是我国政策制定者在卫生教育领域推动的顶层设计，具有战略前瞻性。因此，各级医学教育工作者都需要对学科交叉融合有清晰的认识和全面把握。具体而言，主要应当包括两方面内容：一方面医学类高校具有丰富的教学资源和患者群体，能够更便捷地搜集到人体健康方面的微观数据开展相关研究，因此，在保留传统医学优势的前提下推动文科、工科和理科的深度融合，转变传统惯性思维，充分发挥信息优势，为提高人类生命质量提供建设性方案和前瞻性研究成果。在把握附属医院自身发展规律的基础上，以积极改革适应新医改的姿态，在卫生领域供给侧改革进程中起到积极的推动作用。另一方面大力推动中西医结合，特别是积极探索中西医联合干预在重大突发公共卫生事件中发挥的关键性作用，为医学教育的制度化改革留下充足的准备空间。

（二）明确不同专业医学教学的功能定位

我国教育与卫生部门要充分发挥医疗卫生体制改革顶层设计的优越性，构建中国科学、合理有效、特色鲜明的高等医学教育管理体系。其一是要确立不同专业医学生的教学评价标准和未来就业方向，其中包括教学附属医院、教育培训基地等。针对近年出现的一些新兴跨学科专业要加快建设考核标准、考核程序和培养要求。其二是要形成专业发展的滚动机制，高等医学院校是我国卫生人力资源培养的核心层，应该具备持续变革发展的能力和动力，要时刻面对国家重大战略需求，对已经不具备专业和科技引领功能的专业和学院，也必须有滚动出局的发展渠道。

（三）应该严格规范医学院校的模式和规模

医学教育是作为临床学科发展而产生的，是在提供医学关怀的基础上，实现人才培养、科研和卫生服务的多功能而建立发展的，主要培养专门的医学人才来满足个体和群体的健康需求，所以医学教育既要保持单一的专业性，又要有人文的关怀性。因此，科学的医学教育模式应当在临床医学一级专业范围内形成学术高地的基础上，拥有相关的2～3个专业学术高峰的相关学科。在拥有行业领先的优势学科类基础上，医学院校必须按照医疗人才培养规格的社会要求，既能够满足日常的诊疗工作，又能够在突发公共卫生事件中发挥关键作用，因此，医学教育系统必须兼具刚性和弹性。

四、结语

医学院校中的高等医学教育是国家培养专门医学人才的重要举措，随着医疗卫生领域改革的深化，高等医学教育也要与时俱进，将传统观念同现代技术相结合，将固有优势和科研创新相融合，发挥不同学科优势，推动学科间深度融合，发挥现代医学教育的人才培养作用和核心力量。高等医学教育作为医学技术改革和医疗服务质量提升的重要基石，需要政府、企业、个人多方多措并举。

此外，各级医务工作者也应当在教学实践中发挥积极作用，将教学改革的成果运用到工作实践中，建立多层次人才绿色通道和奖惩激励机制，确保医学人才从培养到临床到实践实现一体化。医学院校同附属医院要建立特色鲜明的医院文化，通过开展有效的医患交流和心理访谈增强所属医务人员的荣誉感和归属感，改善医患生态，形成医疗服务的良性闭环。

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◎编辑 郑晓燕6CB323FD-18BB-40C8-A2EE-1EFF9744A4E3