间歇性高度房室传导阻滞患儿植入无导线起搏器1例

张鹏，刘文亨，孙品，蔡尚郎，赵青

无导线起搏器多应用于具有心脏起搏器植入适应症的部分成人患者，例如有起搏需求但起搏依赖程度低的人群，囊袋反复感染或静脉闭塞的特殊人群，追求高生活质量和外表美观的年轻人群等，儿童患者的临床应用经验较少，本文旨在报道1例因12:1高度房室传导阻滞的11岁患儿植入无导线起搏器，以期为临床应用提供经验参考。

1 病例

患儿女性，11岁，身高143 cm，体重39 kg，因“反复晕厥1月”入院，既往体健，体格检查未见阳性体征。入院后动态心电图显示：窦性心律，高度房室传导阻滞，呈3:1～12:1下传，24 h内监测到2次心脏停搏时间超过2 s，心脏最长停搏时间为8.9 s（图1）。超声心动图提示心脏结构、功能正常。排除川崎病、急性风湿热、病毒性心肌炎、扩张型心肌病、药物中毒和电解质紊乱等常见引起儿童高度房室传导阻滞病因。经与患儿家属沟通后，于青岛大学附属医院导管室行无导线起搏器植入术。患儿取平卧位，右侧股静脉穿刺成功后，行右侧股静脉造影示右股静脉、髂外静脉及髂总静脉血管通畅，无血管迂曲、狭窄等畸形，送入0.035导丝至上腔静脉，经18F鞘管扩张后，沿导丝插入27F无导线起搏器传送鞘管（Medtronic）并送至心房中部，沿无导线起搏器传送鞘管插入无导线起搏器递送系统（Micra TPS，Medtronic）至右心房，回撤传送鞘管至下腔静脉，将Micra TPS跨过三尖瓣后，经Micra TPS注入造影剂确认无导线起搏器头端位于室间隔右心室面中部（图2）。将无导线起搏器释放，牵拉试验确认2～3个勾齿勾住心肌，术中测起搏阈值0.5 V/0.24 ms，阻抗700 Ω，R波振幅7.7 mV，剪断并缓慢抽出Micra TPS拴绳。影像确认无导线起搏器无移位，移除Micra TPS及传送鞘管，8字缝合穿刺部位，手术时间为63 min，X线曝光时间为8 min，术后程控起搏模式为VVI，基础起搏频率为70 次/min。1月后门诊随访，患儿术后未再出现晕厥，右股静脉穿刺部位愈合良好，程控示起搏阈值0.38 V/0.24 ms，阻抗610 Ω，R波振幅5.4 mV，起搏百分比4.8%。患儿最终诊断为高度房室传导阻滞。

图1 患儿12:1高度房室传导阻滞心电图（箭头标注处为P波）

图2 无导线起搏器的植入位点（右前斜位造影显示无导线起搏器头端位于室间隔右心室面中部，此处梳状肌较多且临近心脏传导系统，是良好的植入靶点）

2 讨论

图3 患儿术后1月门诊随访起搏程控参数（起搏阈值0.38 V/0.24 ms，阻抗610 Ω，R波振幅5.4 mV，起搏参数保持稳定）

本例患者为11岁患儿，是目前国内报道年龄最小的无导线起搏器植入患者。患儿间断发生房室传导阻滞，严重时房室呈12:1下传，心脏最长停搏8.9 s，出现相关临床症状，具有极高的猝死风险，符合永久性心脏起搏器植入适应症。虽然体重大于20 kg的患儿可植入心内膜电极，但患儿生存时间长，术后需多次更换脉冲发生器，且既往报道患儿术后静脉闭塞的发生率为20%，导线相关并发症的发生率为15%～27%[1]，因此若植入普通双腔起搏器日后可能面临拔除电极导线问题。目前无导线起搏器的起搏模式为VVI，有研究显示[2]VVI起搏可引起患儿心脏电机械运动非同步，甚至影响左心功能，导致起搏器综合征，本例患儿无导线起搏器植入于右心室中间隔部位，靠近心脏传导系统，且患儿高度房室传导阻滞的发作周期较长，不会过多依赖心室起搏，单右心室起搏发生起搏器相关并发症的风险低，符合VVI起搏的适应症，可尝试植入无导线起搏器来避免导线相关并发症及多次更换脉冲发生器导致的囊袋感染问题和美观问题[3]。如患儿日后传导系统进行性病变使其起搏比例增高，仍可进行希溥系统起搏以避免心脏功能恶化。患儿术后短期随访过程中，无晕厥发作，起搏参数保持稳定，起搏比例较低，具有良好的有效性及安全性。本病例对年龄较小的间歇性高度房室传导阻滞患儿植入无导线起搏器提供了临床参考。

无导线起搏器在具有植入适应症的成人患者中已显示出良好的有效性和安全性[4]，但在儿童患者中的临床应用较少。有报道在8岁体重18 kg的心内膜导线植入失败的患儿中成功植入无导线起搏器，提示无导线起搏器可作为儿童植入传统起搏器失败后的替代治疗方案[5]。目前为止，纳入病例数最多的相关临床试验仅纳入了9例患儿，平均年龄13岁，平均体重37 kg，均成功植入无导线起搏器，1年随访过程中起搏参数保持稳定，未出现手术相关并发症，初步证实无导线起搏器在儿童患者的应用是有效且安全的[6]。然而，无导线起搏器在儿童患者中的应用仍具有挑战，非生理性起搏模式损害心脏功能，电池耗竭后起搏器更换问题尚无经验，其在儿童患者应用的有效性及安全性仍需大规模临床试验进一步研究。