中心气道狭窄患者多次支气管镜下治疗安全性分析

陈妍 李艳燕 朱天怡 李聪聪

中心气道指气管、左右主支气管及右中间段支气管[1]。根据狭窄部位中心气道狭窄可分为7种类型[2-3]。中心气道狭窄的病因多种多样，较为常见的为气管支气管结核、气道瘢痕狭窄、肿瘤[4]、异物吸入、手术等[1, 3]。支气管镜下治疗中心气道狭窄相较于外科手术有着巨大的优势，现已经成为处理中心气道狭窄的主要手段[5]。由于支气管常常与血管伴行，加之病变部位常需切割等有创处置，所以治疗过程中出血风险较高[6]。中心气道狭窄常常伴随瘢痕组织再生，致再狭窄，需要多次经支气管镜下治疗[7]，但多次治疗安全性却少见研究和报道。本文通过统计我院因中心气道狭窄患者及多次行支气管镜下治疗的相关数据，对比研究中心气道狭窄患者多次支气管镜下治疗的安全性。

资料与方法

一、病例资料

本研究回顾性的分析了中心气道狭窄患者多次支气管镜下治疗的安全性，尤其是出血风险。收集2015年1月1日至2020年12月31日期间本科室(空军军医大学第二附属医院呼吸内科)中心气道狭窄患者及多次行支气管镜下治疗的相关数据，包括患者的基本信息(性别、年龄、诊断等)，支气管镜下治疗的次数、操作手段，麻醉方式、出血程度、并发症发生情况等。患者行支气管镜检查之前常规进行血常规检查、凝血评估和心电图检查，并除外了支气管镜检查禁忌症。支气管镜检查前72小时停用抗凝药物治疗，前6小时禁食水。该研究已通过院伦理委员会审核，审核编号：TDLL2019073。根据既往研究结果，中心气道狭窄分为7种类型，分别为：Ⅰ型主气管上1/3段、Ⅱ型主气管中1/3段、Ⅲ型主气管下1/3段、Ⅳ型隆突、Ⅴ型右主支气管、Ⅵ型右中间段支气管和Ⅶ型左主支气管近1/2段[2-3]。

二、数据整理与分析

本研究首先统计和分析了中心气道狭窄患者的基本信息，并根据患者行支气管镜下治疗的次数，分别统计并对比了初次经支气管镜活检及后续每次经支气管镜治疗时患者的具体情况、出血情况及并发症发生率。同时分析了支气管镜下治疗的次数、操作手段等对于经支气管镜活检安全性的影响。

本研究统计了支气管镜操作过程中严重的并发症出现情况，其中包括：气胸、导致操作终止或气管插管的严重低氧血症、严重心律失常至操作提前终止、心脏骤停、需要干预的严重出血(3级和4级)、导致计划外住院或入住ICU的其它情况、死亡。由于行支气管镜操作时，患者出血量不大，且气道分泌物与血液混合，导致出血量难以具体量化，因此并没有统一的评估支气管镜检查期间出血严重程度的标准。在本研究中采用了较为常用的分级法[8-9]。将出血严重程度分为5级：0级：无出血或不需要处理的极少量出血；1级：轻度出血，经镜下吸引后迅速止血；2级：中度出血，需要局部应用冰盐水、去甲肾上腺素、肾上腺素、血凝酶、凝血酶等药物后才能止血；3级，较大量出血，需要通过充气球囊压迫或静脉应用注射垂体后叶素才能止血；4级，大量出血，危及患者生命，需要血流动力学支持、输血、介入或外科治疗。

三、统计学方法

结 果

一、患者的基本信息

经检索共有362名患者符合入组条件，总共进行了744次经支气管镜治疗，平均每人进行了2.06次。患者年龄为43.28±17.98岁，其中男性165人，占比45.58%，女性197人，占比54.42%。其中行全麻支气管镜298例，占比40.05%。具体情况(见表1)所示。导致中心气道狭窄的主要病因为支气管结核、肿瘤、气管插管术后瘢痕狭窄，占比分别为：51.34%、22.31%和24.33%。

二、支气管镜下治疗次序与并发症发生率的关系

统计结果显示中心气道狭窄经支气管镜下治疗过程中的主要并发症有出血、气胸、严重的低氧血症、心率失常等，发生率最高的为出血。结果(见表2)所示，在744例次经支气管镜治疗过程中共发生严重并发症23人次，总体并发症发生率为3.09% (95%CI, 2.07%～4.60%)，包括严重出血11人次，气胸3人次，严重低氧血症3人次，严重心律失常2人次，计划外入住重症监护室3人次，死亡1人。其中主要并发症为严重出血，占比47.83%。首次经支气管镜下治疗362人次，并发症发生22人次，并发症发生率6.08% (95%CI, 4.05%～9.03%)，包括严重出血10人次，气胸3人次，严重低氧血症3人次，严重心律失常2人次，计划外入住重症监护室3人次，死亡1人。第二次经支气管镜下治疗173人次，其中并发症发生1人次，并发症发生率0.58% (95%CI, 0.03%～3.20%)，为严重出血。后续经支气管镜下治疗209人次，未发生严重并发症。统计分析显示中心气道狭窄患者经支气管镜下治疗次序对支气管镜检查的并发症发生率有显著影响(χ2=8.61, df=1,P<0.01)，提示中心气道狭窄患者多次经支气管镜下治疗并不会增加并发症发生率，是一种安全可靠的治疗手段。

表1 不同次序患者基本信息对比

三、经支气管镜治疗次序与出血程度之间的关系

出血是支气管镜检查最常见的并发症，本研究评估了中心气道狭窄患者经支气管镜治疗次序与患者出血程度之间的关系。结果如表3所示，744人次治疗过程中，共发生出血127人次，发生率为17.07%，其中严重出血11人次，发生率为1.48%。结果提示虽治疗过程中出血概率较高，但出血程度通常较轻，经镜下吸引及止血药物治疗后可迅速止血，发生严重出血的情况较少(见表3)。

首次经支气管镜治疗患者出血发生率为22.65%，严重出血发生率为2.76%，第二次经支气管镜治疗患者出血发生率为15.03%，严重出血发生率为0.58%，后续治疗过程中出血发生率9.09%。统计分析显示中心气道狭窄患者经支气管镜治疗次序对于严重出血的发生率具有明显影响(χ2=8.20, df=2,P=0.02)，提示多次经支气管镜下治疗并不会增加患者严重出血的发生率。

四、患者中心气道狭窄病因与出血程度之间的关系

为了进一步研究与出血相关的危险因素，本研究同时统计了不同致中心气道狭窄病因与出血事件之间的关系，结果(如表4)所示。导致中心气道狭窄的病因主要有支气管结核、肿瘤、气管插管术后瘢痕狭窄。不同病因致中心气道狭窄患者经支气管镜下治疗中出血发生率波动在3.87%～22.77%，差异显著(χ2=31.51, df=3,P<0.01)，其中支气管结核及肿瘤最易发生出血。严重出血的发生率在0%～3.61%之间，未见统计学差异χ2=6.69, df=3,P>0.05)。以上结果显示致中心气道狭窄病因与出血事件的发生具有一定的相关性，支气管结核及肿瘤的治疗过程中较易出血，气管插管术后气管瘢痕狭窄出血发生率较低(见表4)。

表2 支气管镜下治疗次序对并发症发生率的影响分析

表3 治疗次序对出血情况发生的影响

表4 出血程度与诊断之间的关联分析

五、经支气管镜治疗操作类型与出血程度之间的关系

为了进一步研究与出血相关的危险因素，统计了经支气管镜治疗操作类型与出血事件的发生情况，结果如表5所示。经支气管镜治疗操作类型与出血程度呈现一定程度的相关性。不同的操作类型出血事件的发生率在8.33%～29.79%之间。其中出血发生率最高的操作为圈套、氩气刀及激光治疗。其中严重出血发生率最高的操作类型为激光治疗，发生率为18.75%。

表5 治疗操作对患者出血程度的影响分析

讨 论

通过统计我院因中心气道狭窄患者及多次行支气管镜下治疗的相关数据，对比研究，中心气道狭窄患者初次及后续支气管镜下治疗的的具体情况(患者的基本信息、病因、支气管镜下治疗的次数、操作手段，麻醉方式、出血程度、并发症发生情况)，旨在评估中心气道狭窄患者多次支气管镜下治疗的安全性，尤其是出血风险。

中心气道狭窄主要由气管支气管结核、气道瘢痕狭窄、肿瘤、异物吸入、手术、气管淀粉样变、软骨炎等疾病引起。其中占比最高的为支气管结核以及呼吸系统肿瘤[1]。我国是世界上结核病患病率较高的国家，每年结核病新发病人约130万，其中肺结核合并支气管结核的占比约为10%～38.8%[10]。支气管结核病变主要发生在支气管黏膜层及黏膜下层，严重的可破坏肌层甚至软骨层，反复的炎症反应可导致瘢痕及狭窄形成[10-11]。在我国支气管结核是导致良性气道狭窄最常见的病因。中心气道及其周围的原发性或转移性肿瘤都可能导致中心气道狭窄，从而使患者出现呼吸困难等症状[12]。根据发病率，可导致中心气道狭窄的恶性肿瘤依次为鳞癌、腺样囊性癌、类癌、粘液表皮样癌及腺癌[12]。根据肿瘤的浸润程度及其与气道的位置关系，可将狭窄类型分为腔内型、腔外型、管壁型和混合型。导致腔内型狭窄的肿瘤一般局限在官腔内部，呈内生性生长；腔外型狭窄中，肿瘤生长在管腔周边从而压迫气道导致狭窄，一般无管腔壁受累；管壁型中，肿瘤组织沿管壁生长，管壁增厚，导致管腔狭窄；混合型为以上类型的综合表现[1]。

中心气道狭窄的治疗以快速通畅气道、改善通气和防止窒息为目的[13]。伴随支气管镜介入治疗技术的发展，现阶段大部分中心气道狭窄都可经支气管镜下治疗得到较好的疗效。其在治疗气道狭窄方面有着创伤小、耐受性好、花费少、康复快等优点。已成为中心气道狭窄的首选治疗方法。现阶段针对中心气道狭窄的支气管镜介入技术主要有：经支气管镜热消融术(激光、电刀、氩气刀、微波)、冷消融术(冻融或冻切)、机械性切除(硬质镜铲除术)和气道扩张(高压球囊扩张、支架置入或硬质镜扩张)等技术[1, 4]。根据病变性质及狭窄类型，所选用的治疗方法也有所差异，对于良性气道狭窄最为常见的操作为经支气管镜冷冻术及氩气刀治疗、高压球囊扩张。对于恶性病变可联合应用支架置入等手段。

随着支气管镜介入技术在中心气道狭窄治疗中的应用，其治疗的安全性也亟需研究。支气管常常与血管伴行，加之狭窄部位常需切割等有创处置，所以经支气管镜治疗过程中并发症出现的风险较高，大出血也时有发生。且中心气道狭窄常常伴随瘢痕组织再生致再狭窄，需要多次经支气管镜下治疗，但多次治疗安全性及出血风险却少见研究和报道。本文通过统计我院因中心气道狭窄患者及多次行支气管镜下治疗的相关数据，对比研究中心气道狭窄患者多次支气管镜下治疗的安全性，尤其是出血风险。

通过分析入组的362名中心气道狭窄患者进行的744次经支气管镜治疗数据显示共发生严重并发症23人次，总体并发症发生率为3.09% (95%CI, 2.07%～4.60%)，经支气管镜下治疗次序对支气管镜检查的并发症发生率有显著影响，中心气道狭窄患者多次经支气管镜下治疗，并不会增加并发症发生率，是一种安全可靠的治疗手段。虽治疗过程中出血概率较高，但出血程度通常较轻，经镜下吸引及止血药物治疗后可迅速止血，发生严重出血的情况较少，且多次经支气管镜下治疗，并不会增加患者严重出血的发生率。

致中心气道狭窄病因与出血事件的发生具有一定的相关性，其中支气管结核及肿瘤的治疗过程中较易出血，气管插管术后气管瘢痕狭窄出血发生率较低。经支气管镜治疗操作类型与出血程度也呈现一定程度的相关性，其中出血发生率最高的操作为圈套、氩气刀及激光治疗，严重出血发生率最高的操作类型为激光治疗，发生率为18.75%。

综上所述，通过对比研究，中心气道狭窄患者多次支气管镜下治疗的安全性，尤其是出血风险，本研究发现多次经支气管镜下治疗并不会增加并发症发生率，同样也不会导致出血事件发生率增加，是治疗中心气道狭窄的安全有效手段。