PCT、CysC联合检测在重症肺炎患者急性肾损伤预测中的临床价值

蒋志敏 吴林军 雷建东 季沙 钱建冬

重症肺炎(Severe pneumonia，SP)是由于肺组织炎症发展到一定阶段恶化、加重，而形成的全身性炎症反应，是临床常见的危重症，可引起多器官功能障碍[1-2]。急性肾损伤(Acate kidney injury，AKI)是SP常见严重并发症之一，患者肾功能快速下降，容易发生感染性休克，诱发多器官功能衰竭，临床死亡率高[3]。对SP患者合并AKI早期做出预测，有利于及时采用针对性干预措施，降低病死率，改善预后[4-5]。降钙素原(Procalcitonin，PCT)是反应机体炎症程度的蛋白类物质，在机体受到严重的病原菌感染时血液PCT含量会显著升高[6]。既往的研究发现，PCT可促进多种炎症因子的合成和分泌，增强炎症通路的表达，加速肾小球系膜细胞的凋亡，促进肾功能下降[7]。胱抑素C(Cystatin C,CysC)是反应肾小球滤过率的有效指标，在肾脏疾病的早期诊断中具有重要价值[8]，可应用于呼吸衰竭并发急性肾功能损伤的诊断[9]。本研究探讨PCT、CysC联合检测应用于SP合并AKI的预测价值，以提高本病的早期预测水平，从而改善预后。

资料与方法

一、一般资料

选择本院重症监护室2017年2月至2021年2月期间收治的SP患者110例，其中男性67例，女性43例，年龄(69.24±10.85)岁。纳入标准：⑴年龄>18岁；⑵符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[10]中SP诊断标准；⑶患者本人及家属均知情同意 并签署协议书。排除标准：⑴本次发病前存在慢性肾脏疾病；⑵住院时间不足24h；⑶既往有单侧(或部分)肾切除、肾移植等肾脏手术史；⑷妊娠期或哺乳期；⑸恶性肿瘤；⑹入院前6周应用肾毒性药物。

二、诊断标准

1 SP诊断标准：参照《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》相关内容，主要标准：⑴需机械通气；⑵感染性休克体液复苏后需血管活性药物；次要标准：⑴氧分压/吸入气氧分数比值≤250mmHg，⑵呼吸频率≥30次/分钟；⑶血尿素氮含量≥7mmol/L；⑷病变累及多个肺叶；⑸存在意识障碍和/或定向障碍；⑹需要液体复苏的低血压状态。符合主要标准的1项或次要标准的3项即可诊断为SP。

2 AKI的诊断标准：参照2012年改善全球肾病预后组织指南中制定的AKI诊断标准[11]，血肌酐(Creatinine，Cr)含量48h内升高≥26.5mmol/L；或Cr 7d内增加≥1.5倍基线值；或持续6h以上的尿量减少(<0.5mL/kg·h)。全球肾脏病预后组织(Global organization for the prognosis of kidney disease，KDIGO)分期标准：1期，Cr≥26.5mmol/L或升高1.5～1.9倍，尿量<0.5mL/kg·h，持续6～12h；2期， Cr升高2.0～2.9倍，尿量<0.5mL/kg·h，持续≥12h；3期，Cr≥353.6mmol/L或需接受肾替代治疗；尿量<0.5mL/kg·h，持续≥24h或无尿≥12h。

三、方法

收集所有患者临床资料，包括年龄、性别、住院时间、急性生理学与慢性健康评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ)评分、序贯器官衰竭(sequential organ failure assessment， SOFA)评分、入院时血压、心率、呼吸频率、体温等，记录两组合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病情况。并于入院后24h内采集外周空腹静脉血分装于2个试管，一个试管进行血液分析，主要记录白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞计数，另一试管以3800r/min转速离心10min，分离血清后进行血清Cr、尿酸(UA)、PCT、CysC含量测定。APACHE Ⅱ评分共包括急性生理学评分、年龄评分、慢性健康评分3部分内容，评分范围0～71分，分数越低表示患者病情越轻；SOFA评分包括呼吸、血液、肝脏、循环、神经、肾脏6个方面内容，评分范围0～24分，分数越低表示患者病情越轻。

四、观察指标

将110例SP患者按照是否发生AKI分为AKI组和无AKI组，比较两组患者年龄、性别、体质量指数、住院时间、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分等，临床资料，比较AKI组不同KDIGO分期患者血清PCT、CysC水平，分析血清PCT、CysC与KDIGO分期的相关性，多因素Logistic 回归分析SP患者合并AKI的危险因素，绘制受试者工作特征曲线，评价血清PCT、CysC水平对SP患者发生AKI的预测价值。

五、统计学方法

结 果

一、两组临床资料比较

110例SP患者共发生AKI 68例(AKI组)，未发生AKI 42例(无AKI组)，AKI组住院时间长于无AKI组(P<0.01)，APACHE Ⅱ评分、SOFA评分及血清Cr、UA、PCT、CysC水平均高于无AKI组(P<0.01)，差异均有统计学意义；两组性别、年龄、体温、呼吸频率、心率、平均动脉压、基础疾病、白细胞计数、中性粒细胞计数及淋巴细胞计数差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 AKI组和无AKI组临床资料比较

二、SP患者发生AKI的危险因素分析

以发生AKI为因变量，以表1中差异有统计学意义的量为自变量，多因素logistic回归分析显示PCT、CysC是SP患者发生AKI的独立危险因素(见表2)。

表2 SP患者发生AKI危险因素的logistic回归分析

三、AKI组不同KDIGO分期患者血清PCT、CysC水平及各指标的相关性

AKI组68例患者KDIGO分期为1期28例，2期22例，3期18例，AKI组患者血清PCT、CysC水平随着KDIGO分期的增加而逐渐增加，差异有统计学意义(P<0.01)，KDIGO 3期高于1期、2期，2期高于1期，组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，Pearson相关分析显示合并AKI的SP患者血清PCT、CysC水平均与KDIGO分期呈正相关(r=0.779、0.472，P均<0.01)(见表3)。

表3 AKI组不同KDIGO分期患者血清PCT、CysC水平比较

四、PCT、CysC检测对SP并发AKI的预测效能

绘制ROC曲线显示：PCT预测SP并发AKI的曲线下面积分别为0.778(95%CI：0.729～0.822)，最佳截断值为0.928ng/L；敏感性为71.48%，特异性为66.54%；CysC预测SP并发AKI的曲线下面积分别为0.707(95%CI：0.659～0.759)，最佳截断值为3.102 mg/L，敏感性为68.37%，特异性为69.06%；PCT、CysC联合检测预测SP并发AKI的曲线下面积分别为0.908(95%CI：0.882～0.946)；敏感性为75.86%，特异性为92.39%。PCT、CysC联合检测预测价值分别优于PCT、CysC单独检测(Z=2.941、2.478，P均<0.05)，差异均有统计学意义(见图1)。

图1 PCT、CysC单独检测和联合检测对SP并发AKI的预测效能

讨 论

SP主要致病菌为毒力较强的革兰氏阳性或阴性菌，患者病情严重，进展较快，容易导致肾脏损伤[12]，表现为肾功能突然或持续性降低，并可出现水、电解质、酸碱平衡紊乱，可伴随相应的全身症状，死亡率明显增加[13]。AKI发生早期，患者即可出现凝血功能异常，可导致肾实质内微血管血栓形成，肾小球滤过率进一步下降，促进了病情的恶化[14]。为了改善SP患者的预后，降低死亡率，应及时对AKI的发生做出早期预测，并进行针对性干预。本研究探讨PCT、CysC联合检测对SP并发AKI的早期预测价值。

本研究发现AKI组血清PCT、CysC水平显著高于无AKI组，多因素logistic回归分析显示PCT、CysC是SP患者发生AKI的独立危险因素。SP患者血清PCT、CysC水平越高，越容易发生AKI。PCT是降钙素的前肽物质，无激素活性，生理状态下机体内PCT含量极少，当机体受到各种病原微生物严重感染和脓毒症、多脏器功能衰竭时PCT会大量合成，并释放入血，导致血清含量会显著升高。PCT对于机体炎症的判断具有较高的敏感性和特异性，并在感染程度的评价及预后评估方面也具有较高的价值[15]。肾小管坏死/凋亡及炎症反应是SP所致AKI重要病理机制，肺组织和肾脏相互作用，对肾小管细胞的凋亡及其炎症反应发挥调节作用。细菌、病毒等致病力较强的病原微生物感染，机体发生炎症反应，并生成大量炎症因子，促进PCT合成和释放，而PCT对肾小球系膜细胞具有直接毒性作用，从而促进肾功能减退[16]。PCT可通过尿液排除体外，当机体发生严重的炎症反应和肾功能减退时，经肾脏清除减少，是AKI患者血液内PCT含量异常升高的重要因素，并可进一步加重肾脏损伤，形成恶性循环[17]。董照刚等[18]的研究发现PCT是影响脓毒症患者并发AKI的独立危险因素，PCT与尿N-乙酰-β-D葡萄糖苷酶、SOFA评分联合检测对脓毒症患者并发AKI具有较高的预测价值。CysC是一种新型的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，也是一种小分子碱性非糖基化蛋白质。CysC电荷中性，分子量小，可自由通过肾小球滤过膜，并在近曲小管被重吸收和降解，不会被肾小管分泌而回到血液循环中，故CysC是评价肾小球滤过率的有效的生物标志物[19]。王健等[20]的研究发现，血清CysC水平是影响SP并发AKI患者不良预后的独立危险因素，血清CysC水平与DIC国际血栓和止血协会评分系统联合应用对于SP并发AKI的诊断具有重要价值。

本研究发现SP并发AKI患者随着KDIGO分期的增加，血清PCT、CysC水平显著增加，且AKI组血清PCT、CysC水平与KDIGO分期呈正相关。KDIGO分期是国际通用的评估肾损伤的有效指标，与AKI患者的预后密切相关，上述结果提示SP合并AKI患者血清PCT、CysC水平可在一定程度上反应肾功能损伤程度，这对于临床有效干预提供了依据。本研究结果显示血清PCT、CysC水平对于SP合并AKI都具有一定的预测价值，但两个指标联合应用的ROC曲线下面积可达到0.908(95%CI：0.882～0.946)；敏感性为75.86%，特异性为92.39%，联合检测预测价值分别优于PCT、CysC单独检测。分析原因可能与PCT可反应肾小管、肾间质的损伤情况及机体的炎症反应程度，而CysC可反应SP合并AKI患者肾损伤情况，PCT、CysC联合检测提高了对SP合并AKI的预测价值。

综上所述，PCT、CysC是SP患者发生AKI的独立危险因素，PCT、CysC联合检测对SP发生AKI的具有较高的预测价值。本研究不足之处在于纳入病例数较少，进一步的研究中可扩大样本量对所得结论进行验证，并对PCT、CysC检测与SP并发AKI患者预后的相关性做进一步深入探讨。