四时五脏脉法浅析

孟超 吕俊知 肖洪波 蔡润 朱庆军 张海燕 陈瑞全

【摘 要】 四时五脏脉法是源于《黄帝内经》的脉法，根据“脏气法时”的理念，天人相应，年、月、日之“四时”均与五脏相应，通过对四时五脏相关、脉法诊断思维模式、脉法常变、脉法应用等进行整理总结，析四时五脏之疑惑，明脏气法时之内涵。推广吕俊知医师所悟四时五脏脉法，加深对疾病转归预后的了解，从而指导中医的临床诊疗。

【关键词】 四时五脏脉法;脏气法时;知常达变

【中图分类号】R221   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2022）02-0018-04

Analysis of Pulse Method of Four Seasons and Five Zang Organs

MENG Chao1 LV Junzhi2 XIAO Hongbo1 CAI Run1 ZHU Qingjun1 ZHANG Haiyan1 CHEN Ruiquan1

1.The First Affiliated Hospital of Anhui University of traditional Chinese Medicine， Hefei 230038，China;

2.Laizhou Lexin Traditional Chinese Medicine Clinic， Yantai 291400，China

Abstract：The pulse method of four seasons and five zang organs originated from the Huangdi Neijing. According to the concept of “Zang Qi Fa Shi”， heaven and man are corresponding， and the “four seasons” of year， month and day are corresponding to the five zang organs. This paper analyzes the doubts of the four seasons and five zang organs and the connotation of the method of Zang Qi Fa Shi by summarizing the correlation of the four seasons and five zang organs， the diagnostic thinking mode of the pulse method， the constant changes of the pulse method and the application of the pulse method. Promote the four seasons and five viscera pulse method that Master Lu understood， deepen the understanding of the prognosis of the disease， so as to guide the clinical diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine.

Key words：Four Seasons and Five Viscera Pulse Method; Viscera Qi Method; Knowing Constant and Changing

“四时”概念首见于《黄帝内经》，主要指春夏秋冬四季，中医受到古代“天人相应”思想的影响，在中医学理论中，时间、空间对人体脏腑的影响无处不在。人体的时间应和天地相应的“脏气法时”是生命的基本特征之一，“生气通天”是人与自然相沟通的方式[1]。古人云：“医道必合天地人以论医，则医无剩义;脉诀亦必合天地人以示法，则法无遁情”。

中医治病强调四诊合参，《黄帝内经》对四诊之脉诊论述最为详尽，不仅有《脉要精微论》《平人气象论》《三部九候论》等脉学专篇，更有大量的脉学内容散见于其它诸篇之中，后世学者诊病论脉必宗《内经》，在省疾问病上，脉诊发挥了重要作用[2]。《素问·脉要精微论》言：“微妙在脉，不可不察。”四时五脏脉诊法强调脉变，不言脉位。因为人体的时间之序与自然之序相一致，而且有周期节律的震荡性征，在“春夏秋冬”的变化中，医者通过诊脉的方式体会出脉象的细微变化，来判断人身疾病预后吉凶[3]。中医目前的常用脉法主要为寸口脉法，古圣所传四时五脏脉诊法是中医“脏气法时”理念的重要体现，对于脉法的研究能够有助于中医临床实践，吕俊知医师临证三十余年，深感目前中医临床脉法之缺失，遂穷尽经典，溯本追源，深研《内》《难》，得悟四时五脏脉法，活人不计。笔者师从吕俊知医师，略有心得，不吝陋浅，以遗诸君，现述如下。

1 四時五脏相关

中医的五脏是“藏气法时”理念下的五脏，而非实质器官的五脏。人的生命活动，按照春、夏、秋、冬四时有生、长、化、收、藏之分，人的生活作息，在一日里，也犹如一年四季有日、暮、晨、昏之别;脉象，在一年四时则有弦、钩、毛、石之应[4]。《黄帝内经》中的“四时五脏阴阳”理论，是中医学藏象学说的核心内容，指的是人体水液输布代谢过程以五脏功能为基础，并与自然四时阴阳变化规律相适应[5]。将人体五脏功能活动与自然界四时阴阳消长运动相结合，探讨自然界的周期节律变化与人体生命活动节律的同步性，从而揭示人体五脏功能活动随着四时、昼夜阴阳消长而同步变化的时间节律性[6]。春夏秋冬四季合人身肝心肺肾四脏，除此之外，别有长夏，以应土脏。“脾不主时”以强调脾的转输功能的重要性，是偏于生理功能。胃乃“水谷之海”，犹兵家之饷道，是水谷精微化生之源泉，然必通过脾的转输才能到达人体各部。因此要使四肢能用、肌肉丰满、筋骨健壮、各脏器组织能发挥正常的功能活动，则全赖于脾胃的共同作用才能完成[7]。故《素问·太阴阳明论》中也强调了“脾为胃行其津液”的功能。可见脾胃两脏在饮食物的消化、吸收和输布过程中各有所司而互相配合，是机体获得必不可少的营养补给的必备条件。“脾主长夏”居一年之中，属五行之土，有生长转输的生理功能，其突出的意义是长夏暑湿与脾土喜燥恶湿易被湿困相合。结合临床实践，暑湿证见倦怠、肢软、身困、胸闷、头昏、纳呆、懒言之状也每以芳香化湿、清暑利湿而获效。且暑湿之令胃肠疾病较多，虽与当令多食生冷有关，但因湿致脾不健运为主要因素。所以在《素问·脏气法时论》中也强调“脾苦湿，急食苦以燥之”。正说明了脾易受湿困的特殊病理变化，湿热易困脾导致脾的升清降浊运化功能减弱，因此“脾主长夏”之说偏于脾的病理为多[8]。”

而土分“体用”不同，脾是季夏之土，胃乃长夏之土，《素问·太阴阳明脉解》对脾胃的体用区别进行了解释，云：“四肢皆秉气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”四肢为“诸阳之本”，胃为阳，卫气充四支，因此四肢秉胃气，阳气入阳腑，但是胃气也要输至三阴，须借脾而得成。其云：“足太阴者三阴也，故太阴（脾）为之（阳明胃）行气于三阴。”三阴即手足三阴，包括五脏，又曰：“脾含胃土之精而游头足。（五）脏（六）腑各因其经（脾）而受气于阳明。”此乃胃为体而不用，用脾来行胃气于五脏之意。在四时五脏脉法体系中，以胃代脾是有着严密逻辑的，这个逻辑就是“阴阳分论”，严格以阴阳来分别论述其理论的[9]。脏为阴，腑为阳。春夏秋冬四时，配合肝心肺肾四脏，脾无位不配时。胃为阳腑，不属于阴脏，以胃配长夏，与四时分属阴阳不同，并不混淆。

《黄帝内经》借助五行生克理论解释五脏疾病轻重转愈规律。《素问·藏气法时论》云：“五行者，金木水火土也，更贵更贱，以知死生，以决成败，而定五藏之气，间甚之时，死生之期也。”以肝为例，“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春”，与时辰的关系，“肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”，并进一步解释其机理“邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起”。根据《黄帝内经》这一理论，不仅说明五脏病情与五时的转愈、加重的关系，还可用以说明五脏疾病轻重与月、日、时辰之间的关系[10]。

2 四时五脏脉法诊断思维模式

天人相应和藏象理论是《黄帝内经》诊断学的理论基石。气运动不居，各种疾病也是动态变化的。五脏应四时各有收受，对人体的健康和疾病的诊断也是如此。《素问·五脏生成》记载：“夫脉之大小、滑涩、浮沉、可以指别;五脏之象，可以类推;五脏相音，可以意识;五色微诊，可以目察。能合脉色，可以万全。”疾病有其时序性，疾病和四季“时有定数，气无必至”，因而其脉诊法则也会有时间性的更替[11]。《素问·六节藏象理论》说：“气合而有形，因病以正名。”临床上应根据变化的病形，来不断改变之前的认识。

四时五脏脉法的运用是要在寸口分配五脏的基础上的，是在寸口脉的五脏中挨排四时，如《素问·病能论》记载：“帝曰：‘有病厥者，诊右脉沉而紧，左脉浮而迟，不然病主安在？岐伯曰：‘冬诊之，右脉固为沉紧，此应四时，左脉浮而迟，此逆四时，在左当主病在肾，颇关在肺，当腰痛也。帝曰：‘何以言之？岐伯曰：‘少阴脉，贯肾络肺，今得肺脉，肾为之病，故肾为腰痛之病也。”此为四时五脏脉法的运用记载，以寸关尺三部分配五脏，根据左肾右命门的观点，得出“在左当主病在肾”结论。

《灵枢·顺气一日分四时》明确指出一日之内亦有四时。“肝为牡脏，其色青，其时春，其音角，其味酸，其日甲乙;心为牡脏，其色赤，其时夏，其日丙丁，其音徵，其味苦;脾为牝脏，其色黄，其时长夏，其日戊己，其音宫，其味甘;肺为牝脏，其色白，其音商，其时秋，其日庚辛，其味辛;肾为牝脏，其色黑，其时冬，其日壬癸，其音羽，其味咸。是为五变。”十二时辰即一周天，即一岁，分为四时：甲乙时为肝春时，丙丁时为心夏时，庚辛时为肺秋时，壬癸时为肾冬时。剩下戊己时为胃长夏时，合长夏即是五行。因此四时五脏脉法不再是传统误以为的“每季时令为一脉象”，而是可以根据一天当中病人的就诊时辰来确定的四时脉象。

经云：“五运相袭，而皆治之，终期之日，周而复始，时立气布，如环无端，候亦同法。”通过明晰岁时即经纪天度和气数的规律来判断五脏之气的盛衰。四时脉论的原则为：①春胜长夏，长夏胜冬，冬胜夏，夏胜秋，秋胜春，所谓得四时之胜，各以其气命其脏。“春夏秋冬”四时在此可为五行，亦可为十天干，或是五甲子时。天气始于甲（己），地气始于子，甲己得甲子。依次各得五甲子五行。天气始于春，东方木，以甲木胜甲己土，春胜，子甲相合名曰岁立，故而得甲子为春时，青木气行，此为四时之胜之春胜;②所谓求其至者，气至之时也。谨候其时，气可与期，此指五鼠遁时法则，所谓“时立气布”也，所谓四时者此也。《内经》中四时真意是指五个甲子“起”时，明了五甲子时才能知道“五气”运行。知道五子遁时才能知道五行“所胜”，如《素问·天元纪大论》云：“形有盛衰，谓五行之治，各有太过不及也。”;③求其至也，皆归始春。即春是甲木，又可指春为寸口。《难经》所谓一脉分四时的具体候法是依照五鼠遁时，取太阴气口，以候五脏之气盛衰。

寸口脉不只能分配五脏，还能分配四时，五脏通于四时，五脏在寸口三部属固定位置，但四时分配是变化之态。《素问·阴阳应象大论》云：“脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。”说明挨排法以四时顺行之序挨排四脏，即：春应肝，夏应心，秋应肺，冬應肾。中规，中矩，中衡，中权及中五，合称“五中”。《素问·阴阳应象大论》云：“观权衡规矩，而知病所主。”因为“四变之动，脉与之上下”，就是说四时是会流转变动的，肝可以有四时之弦钩毛石变动，心可以有四时变动，肺可以有四时变动，肾也可以如此。凡是合春时脉的脏，其脉象都是“其气来软弱，轻虚而滑，端直以长，故曰弦。”如果脉当合四时而不见时脉，则为病，即所谓“当至而不至，不当至而至”，例如肝脉春时，当弦不弦为病，若非春时，不当弦而弦则亦为病出于肝。

时上有气，气上有时。有春时即有肝气，有肝气即应春时。如果气与时不相应，即不顺四时为病，此为基于一日四时的四时五脏脉法模型基础，故《素问·六节藏象论》云：“所谓求其至也，气至之时也，皆归始春，（气）未至而（时）至，此谓太过，则薄（或搏）所不胜（克我），而乘所胜也（我克），命曰气淫。（气）至而（时）不至，此谓不及，则所胜（我克）妄行，而所生（我生）受病，所不胜薄之也，命曰气迫。”

3 四时五脏脉法常变

四时脉动依靠胃气的参与，才能正常运行。有胃气存在，肝才能弦，心才能钩，肺才能毛，肾才能石。否则就如《素问·平人气象论》所云：“所谓脉不得胃气者，肝不弦，肾不石也。”《素问·玉机真脏论》云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃致于手太阴也，故五脏各以其时，自胃而致于手太阴。”胃气本身的脉象是“微缓弱”，胃为土之体，是四时之本。土之用乃脾，其行胃气于四脏，则胃气得以旺于四季之末，故而四季各有胃脉。即有春胃，夏胃，秋胃，冬胃，另外还有本身的长夏之胃。对于胃气的旺衰变化，亦符合四时变动[12]。

《黄帝内经》中四时五脏脉法大都只是描述脉的变化，不谈脉的位置，如《素问·平人气象论》云：“夫平心脉来，累累如连珠，如循琅玕，曰心平。”以脉象的表述为主。《灵枢·邪气脏腑病形》将脉的变化与疾病症状相联系，对心肝脾肺肾五脏脉象的变化特点及临床主病进行分析，如“心痹”，也将脉象与病机联系起来，如“血涩”[13]。

脉当合四时而不见时脉，则为病，即所谓“当至而不至，不当至而至”，例如肝脉春时，当弦不弦为病，若非春时，不当弦而弦则亦为病出于肝。《脉经·迟疾短长杂脉法第十三》云：“脉数则在腑，迟则在脏。脉长而弦病在肝，脉小血少病在心，脉下坚上虚病在脾胃，脉滑而微浮病在肺，脉大而坚病在肾。”

遵时守位，知常达变。四时五脏脉法的核心即此，不知常脉，则不知病脉，不知病脉则难以分辨五脏六腑之虚实盛衰。

4 四时五脏脉法应用

4.1 先定脉时 依据五鼠遁时法，也就是一天内十二时辰所纳的天干来定时，以求气至之时也。如甲乙为春时，肝主春，左关候肝气，弦脉为常。在甲乙时，亦可候脉诊其余四脏气之盛衰。《素问·六节藏象论》云：“五运相袭而皆治之，终期之日，周而复始，时立气布，如环无端，候亦同法。故曰不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”

4.2 继分菽位 《难经·五难》曰：“脉有轻重，何谓也？然：初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也，如六菽之重，与血脉相得者，心部也，如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也，如十二菽之重，与筋平者，肝部也，按之至骨，举指来疾者，肾部也，故曰轻重也。”根据菽位来定脉的浮中沉。三部九候脉法是定寸关尺三部，察浮中沉九候，忽视了脏位、脉时的作用。根据《难经》所云，浮中沉是根据菽位来定的。在脏气法时理念的指导下，脏气的运行是以四时为法则的，五气来去亦要守位。即《难经·五难》经文：“如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也（肺气来），如六菽之重，与血脉相得者，心部也（心气来），如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也（胃气来），如十二菽之重，与筋平者，肝部也（肝气来），按之至骨，举指来疾者，肾部也（肾气来）。”时上有气，气上有时，气要守位。脉不只是分浮中沉三层，而是分为肺心脾肝肾五层，菽位是看五五二十五脏气的来去是否合脉时。

4.3 辨四时脉形 在天人相应、整体观念的指导下，人们认识到五脏与四时之间存在着“同气相应”的规律。五脏的功能就与四时气候的作用类似，这就是“脏气法时”，春夏秋冬长夏均以胃气为本，四时脉形即“春弦，夏洪，长夏缓，秋浮，冬沉”，也就是脉象。《素问·平人气象论》云：“春胃微弦曰平……夏胃微钩曰平……长夏胃微软弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平。”《素问·宣明五气论》云：“肝脉弦，心脉钩，脾脉代，肺脉毛，肾脉石，是谓五藏之脉。”故后世将四时脉分为弦、钩、代（缓）、毛（浮）、石（营）5种。但“钩脉”之名称已少用，代之以洪脉。

5 小结

四时五脏脉法最终的得到的脉诊信息包括：脉时、脉气（五脏气）、脉形（脉象）。如《素问·病能论》中云：“冬诊之，右脉固为沉紧。”可以完整地反应人身的气血变化，明晰转归预后。

源自《黄帝内经》的四时五脏脉法被后世医家不断继承与发展，如《伤寒论》的“因时辨脉”法，后世之“异时脉法”，或“脉分四时六气”论，但现代中医临床脉诊不精，善寸口脉法鲜矣，何如四时五脏脉法。目前社会发展趋势之下，出现了许多既往没有的疑难杂症，如肿瘤、艾滋病等。在这种情况下，更需要吾辈中医传承精华，守正创新。吾师吕俊知医师所悟四时五脏脉法，析四时五脏之疑惑，明脏气法时之内涵。四时五脏脉法关键在于遵时守位，知常达变。先定脉时，继分菽位，辨四时脉形，可以明疾病转归预后，从而指导中医的临床诊疗。

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（收稿日期：2021-05-06 编辑：陶希睿）