14例皮瓣修复创面失败的原因分析及防治对策

向湘华，黄阿勇，黄秋萍，庄智勇，蔡金表，王道明

（1.福建省泉州市正骨医院 手外科 福建 泉州 362000；2.药剂科）

创面修复是手外科的基础性工作，其中伴有骨质、肌腱、钢板外露的创面基本需要采用皮瓣修复，皮瓣修复创面是临床必需要掌握的技术。然而皮瓣修复创面的效果有好有坏，效果好的需要总结经验，而效果不佳的更需要探讨原因及分析对策，找出不足以增加经验。本文对泉州市正骨医院手外科2020年1月-2021年1月采用皮瓣修复效果不佳的14例进行总结，分析其原因并探讨对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男10例，女4例；年龄21～58岁；致伤原因：木头击伤1例，机器轧伤5例（1例热压伤），交通事故伤1例，摔伤3例，机器绞伤3例，电锯割伤1例；合并症：合并拇指损伤1例，示指损伤1例，中指损伤1例，示中环指脱套伤1例；合并指骨骨质损伤5例；同肢小腿、足部开放性骨折5例；创面面积：2.0 cm×1.8 cm～13.0 cm×10.0 cm；急诊手术5例，择期手术9例。皮瓣类型：腹部带蒂皮瓣3例、内踝上皮支皮瓣3例、腓肠神经营养血管皮瓣2例、指动脉皮瓣2例、骨间背动脉逆行岛状皮瓣1例、指背皮支皮瓣1例、第2掌背动脉皮瓣1例、游离腕横纹皮瓣1例。

1.2 手术方法

麻醉方法：上肢采用臂丛神经阻滞麻醉+静脉麻醉，下肢采用腰硬联合麻醉+静脉麻醉。

指动脉皮瓣：以指动脉为轴线及轴心血管，远指间关节为旋转点，以深筋膜浅面为切取面切取皮瓣。

掌背动脉皮瓣：于相应掌骨间隙背侧设计皮瓣，以掌背动脉为轴心血管，以指蹼近端1.5 cm左右为蒂，保留0.8 cm宽的筋膜蒂。

指动脉皮支皮瓣：于近节一侧偏背侧设计皮瓣，以指侧方正中为轴心线，以指固有动脉皮支为供血血管，于指动脉皮支发出点为旋转点，蒂部带0.8 cm左右筋膜。

内踝上皮支皮瓣：以内踝、跟腱中点与胫骨内侧髁后侧的连线为轴线，以内踝上5.0～7.0 cm内踝上皮支穿出点为旋转点，以内踝上皮支为供血血管设计并分离皮瓣。

腓肠神经营养血管皮瓣：以外踝、跟腱中点与腘窝中点连线为轴线，以此点上5.0～7.0 cm腓动脉穿支为旋转点，以腓动脉穿支为供血血管设计并分离皮瓣。

腹部带蒂皮瓣：以左右下腹部前外侧、腹股沟上方设计皮瓣，于深筋膜浅层分离皮瓣。如不带轴心血管则宽长比不超1∶1.5，如带轴心血管则无此限制。

游离腕横纹皮瓣：以腕中纹桡侧、桡骨茎突内侧为旋转点，以腕中纹上下各1.5 cm左右为皮瓣宽度，以桡骨茎突内侧0.5 cm至舟骨结节尺侧为血管走行线设计皮瓣，以桡动脉掌浅支腕横纹支为供血血管。

骨间背动脉逆行岛状皮瓣：以尺骨茎突与肱骨外髁边线为轴线，以尺骨茎突上5.0 cm为旋转点设计并切取皮瓣。

1.3 术后处理

术后指动脉皮瓣未要求患者绝对卧床，可不使用罂粟碱、阿司匹林等抗凝药物[1]，游离皮瓣术后按常规处理。术后根据辨证论治给予本院自制中药竭七胶囊或化瘀胶囊口服。

1.4 皮瓣修复失败的判断原则

创面采用皮瓣修复，上肢术后12 d、下肢术后14 d拆线时皮瓣仍然有部分或全部坏死、创面仍然有部分外露，需要长时间换药或再次手术，即皮瓣未能一期（上肢术后12 d、下肢术后14 d）愈合，皮瓣修复则判断为失败。

2 结果

本组9例皮瓣经多次换药后，分别于术后2～5个月愈合；2例腹部带蒂皮瓣修复失败后采用指动脉皮支皮瓣修复及指骨短缩方法，已自愈；1例术后4个月余二次住院行分指及掌侧重新植皮；1例内踝上皮支皮瓣术后边缘部分坏死，术后2个月再次行左小腿扩创、皮瓣整形+局部皮瓣转移修复+植皮术+骨水泥覆盖，术后拆除骨水泥后内踝骨质外露，经5个月换药后创面有少许肉芽生长，再次入院行植皮术，术后所植皮片部分坏死，经2个月余换药基本愈合；1例术后4个月复查皮瓣大部分坏死，再次住院采用腹部带蒂皮瓣修复后创面愈合。

典型病例：患者1男，47岁，挤压伤致右中环指疼痛出血5 h入院，急诊行右中环指清创、中指游离皮片移植术+环指远指间关节融合术+取髂骨植骨术+环指桡侧指固有动脉皮支皮瓣修复术。术中环指见创面面积约2.0 cm×1.8 cm，创面远端指腹软组织挫伤，真皮层外露，但松止血带真皮层渗血活跃（图1）；术后1 d皮瓣及远端指腹血运良好，出血较多（图2）；术后42 d复查时皮瓣成活，但远端指腹部份坏死（图3）；术后3个多月复查时远端指腹坏死组织基本愈合（图4）。

图1 术中创面

图2 术后第1天皮瓣

图3 术后42d皮瓣

图4 术后3个月余复查

患者2男，46岁，热压伤致左示中指肿痛、发白3 h入院，急诊行扩创+示指截指术；术后8 d行左中指扩创+腹部带蒂皮瓣修复术。术后4 d皮瓣色紫，18 d后皮瓣坏死，再次行左中指指骨短缩+尺侧指背皮支皮瓣修复术，术后皮瓣血运良好，术后1.5个月复查时皮瓣成活（图5-8）。

图5 术后4d皮瓣色紫

图6 术后18d皮瓣坏死

图7 另行皮支皮瓣修复术后

图8 皮支皮瓣成活

3 讨论

3.1 创面方面的因素

创面清创不彻底，术者清创时未能彻底清除坏死及污染组织。本组中1例为指动脉皮支皮瓣，清创时发现伤口远端表皮缺损，真皮层外露，创面处一侧指固有动脉断裂并缺损，另一侧指固有动脉外露并挫伤，术中犹豫是否需要清除远端真皮层外露组织，但松止血带时真皮层渗血明显故而未清除远端组织，术后皮瓣血运良好，但慢慢出现远端真皮层外露处皮肤坏死。虽然术中真皮层渗血明显，但因为一侧指固有动脉断裂、另一侧指固有动脉栓塞或缝住而无法向创面远端指体提供足够的血液，致远端损伤处皮肤逐步坏死。解决方法为彻底清创[2]。

3.2 皮瓣血运方面的因素

笔者认为，皮瓣的构成需要由以下几方面组成：⑴皮瓣需要有完整的真皮下血管网络，此网络是向皮瓣直接供血、提供物质交换的结构基础，如果皮瓣的真皮下血管网被破坏，皮瓣最直接的供血网络将被损伤，皮瓣将不可避免出现血运问题；⑵需要有明确的为皮瓣提供供血的动脉及回流的静脉，即皮支、主干或知名血管，同时为皮瓣提供血供的动脉需要能提供皮瓣成活所需最低血量，负责回流的静脉需要能完整地将输入到皮瓣的血液回送至主干静脉网，如此皮瓣则不会出现动脉供血、静脉回流方面的问题；⑶为皮瓣供血的动静脉与皮瓣的真皮下血管网之间需要有完整的血管链条，即皮支等供血动静脉与真皮下血管网之间需要有完整的进入与回流通路，此通路不能被损伤或阻塞[3]。

3.3 皮瓣设计不合理

⑴皮瓣位置设计不当。1例腹部带蒂设计蒂部位于同指同侧腹部的外侧而不是同侧腹部的内侧，术后因为上肢的体位，皮瓣在蒂部反折180°，致使蒂部处明显受压，术后逐步坏死。此例皮瓣坏死后再次手术通过患指皮支皮瓣解决。

⑵皮瓣设计方向与指体成角过大。1例腹部带蒂皮瓣术中虽然将患指创面完整包裹于皮瓣内，但术后首次换药时即发现患指远端部分骨质外露于皮瓣外，考虑为皮瓣设计方向与指体方向成角较大，术中虽然勉强包裹住创面，但术后指体因活动等情况骨质顶出皮瓣缝合口而骨质外露，此例术后断蒂时通过短缩骨质解决。但断蒂时又因缝合过紧，致使皮瓣血运差，经长时间换药愈合。腹部带蒂等传统皮瓣虽然操作较简单，但皮瓣设计时仍有严格的要求，要尽量按照皮瓣轴心血管供血方向设计，皮瓣与创面轴线需在同一个方向，如不在同一方向则皮瓣要完整地包裹住创面，而不能术后即发生患指创面突破皮瓣外露的并发症。术后皮瓣及蒂部应处在松弛体位[4]，不能让皮瓣处于扭转甚至180°反折的状态，此举必然对皮瓣血运造成影响。

⑶皮瓣长宽比设计不当。1例内踝上皮支皮瓣，虽然术中携带内踝上皮支，但设计成长宽比超长皮瓣，对皮瓣的血供造成明显影响，术后皮瓣远端坏死，经2个月换药后愈合。内踝上皮支皮瓣含有恒定的供血动静脉[5]，术中只需要保护好此动静脉，无需携带较宽的蒂部，较宽蒂部反而增加了皮瓣回流的风险。同时虽然皮瓣有恒定的供血动静脉，但皮瓣长宽比仍然不宜过长，否则皮瓣远端的供血压力下降明显，供血血压不足，容易导致远端缺血。

⑷皮瓣外形设计不当。1例内踝上皮支皮瓣，按创面形状设计成“新月”状，术后皮瓣远端皮肤出现血运问题逐步坏死，历时5个月换药方愈合。逆行岛状皮瓣一般设计成“水滴”状或“网球拍”状[6]，以利于向皮瓣远端供血及远端血液回流，“新月”状的皮瓣违反了皮瓣形状设计的原则。

⑸皮瓣选择不当。1例足背缺损病例，创面基本是整个足背大小，采用腓肠神经营养血管皮瓣修复，术后皮瓣远端及皮瓣外侧部分坏死，历时5个月换药创面才愈合。皮瓣修复创面，需要根据创面的面积来选择合适的皮瓣，皮瓣的面积与创面的面积不相适应容易出现血运方面问题，此例笔者认为创面面积已经超过了腓肠神经营养皮瓣能够修复的最大创面面积，采用游离股前外侧皮瓣修复会更合适。

⑹皮瓣设计面积不当。1例腓肠神经营养血管皮瓣，切取皮瓣后即发现皮瓣面积不够，未能完整覆盖创面，创面周缘部分外露甚至钢板部分外露，术后皮瓣出现回流异常、边缘部分血运差，加上未能覆盖的创面，术后经4个月余换药方愈合。解决方法笔者认为，修复手指等小皮瓣设计的面积宜比创面周缘大2.0 mm以上，而修复四肢等大皮瓣设计面积宜比创面大10%以上[3]，更不宜设计的皮瓣面积小于创面面积，此举既可以防止皮瓣脂肪层过厚导致皮瓣切取后面积对于创面相对不足的缺点，也可以为术后肿胀提供一定的空间，减少术后静脉回流异常发生的风险。如皮瓣面积小于创面面积，则皮瓣首先应覆盖住骨质、肌腱等外露部位，而旁边肉芽组织生长部位可采用皮片移植方法修复，不宜采取换药愈合的方法。换药虽然也能促使创面愈合，但治疗周期长，失去了皮瓣手术的意义。

3.4 皮瓣切取未遵守微创操作原则

本组1例指固有动脉皮瓣，切取时损伤了皮瓣的入皮穿支，虽然带入指固有动脉，但皮瓣供血明显不足，术后出现动脉危象，虽经积极处理但缓解不明显，术后7 d左右皮瓣色暗，14 d时皮瓣表皮色黑，但按压质软，经2个多月换药后表层坏死脱落而愈合。解决方法为术中要严格遵守微创操作的原则，不能一味追求手术的速度而忽略手术的精度。指固有动脉逆行岛状皮瓣虽然带有指固有动脉，但其并不直接向皮瓣供血，而是通过其皮支向皮瓣供血[7]，如果将这些向皮瓣供血的皮支全部切断，皮瓣的血运自然会受到影响。

3.5 对皮瓣修复距离、供血系统了解不充分

本组1例第2掌背动脉逆行岛状皮瓣，术者在分离至蒂部时皮瓣仍无法达到创面，遂继续向远端分离以指动脉近节中段背侧支为蒂，在切取时未寻找到皮支血管及完整皮支链条，只携带1.0 cm左右蒂部，皮瓣血运不明确，故此例术后皮瓣远端部分坏死，经2个月余换药后愈合。笔者认为术者应对所要操作的皮瓣所能修复的最远距离、血供要有一个明确的了解，避免术中皮瓣切取至蒂部后无法达到创面远端。术中需要找寻到明确的供血动静脉，如果术中不探寻皮支等供血系统，只想当然地带入较宽蒂部，则有可能损伤皮支而发生某些皮瓣血运好、某些皮瓣血运不好的现象。

3.6 皮瓣缝合过紧

本组1例示中环小指脱套伤采用腹部带蒂皮瓣修复，术后皮瓣血运良好，但断蒂时术者在掌侧植皮时采用加压包扎方式，导致植皮与皮瓣缝合处张力过大，影响此处皮瓣血运，术后虽然第一次换药时即拆除此处缝线，但此处皮瓣及植皮仍然坏死。

1例内踝上皮支皮瓣，带有较大蒂部，切取后检查血运良好，缝合时张力过大，术后皮瓣部分坏死。2个月再次行皮瓣整形+局部皮瓣转移修复+植皮术+骨水泥覆盖术，拆除骨水泥后内踝骨质外露，经5个月换药后创面有少许肉芽生长，再次行植皮术，术后皮片部分坏死。

1例骨间背侧逆行岛状皮瓣，皮瓣切取时蒂部未带皮肤而带较宽皮下筋膜，皮瓣游离后供血较缓慢，考虑术中损伤血管链条或未探寻到骨间背动脉。缝合时在蒂部植皮，蒂部张力过大，术后第1天即发现皮瓣供血明显不足，小切口放血渗血不明显，拆除部分缝线等处理后血运有所好转，但皮瓣仍坏死。因此，缝合时宜采用无张力缝合[8]，以保障皮瓣的供血压力不受影响。

3.7 术后处理不当

⑴术后血痂形成未能及时清理，干燥的血痂附于伤口处，与覆盖伤口的纱布等形成止血带作用影响皮瓣的血运。1例游离腕横纹皮瓣，术后换药时血痂未能及时清除，干燥的血痂于伤口及皮瓣表面影响皮瓣的血运。同时该例皮瓣设计时皮瓣远端位于腕远横纹处，切取范围偏近端，进入皮瓣的皮支有被损伤可能，术后皮瓣真皮层部分坏死，经2个月余换药后愈合。桡动脉掌浅支在舟骨结节附近发出恒定分支，因此腕横纹皮瓣的轴线宜为中间横纹处[9]，对于较宽的皮瓣，切取时可适当超过腕远横纹。

⑵术后皮瓣肿胀等原因加重了血运问题，1例指动脉逆行岛状皮瓣，术中血运良好，术后第一次换药时发现皮瓣远端变紫、起水疱，未及时拆线，术后多次换药均未行拆线等处理，后皮瓣变紫部分色黑坏死，出院后换药2个月余才愈合。笔者认为，皮瓣术后宜及时换药，如出血明显需要清理血痂，换药纱布宜松不宜紧[10]。发现皮瓣血运异常时宜及时通过拆线等方式解决，如拆线仍然不能解决，可以将皮瓣旋回原位待血运稳定后再旋至供区缝合。也可以采用小切口放血等方式解决静脉回流异常问题。