儿童微指尖再植8例

李文涛，王斌，谷彬彬，王建锋，马晓辉，董中洋，丁桂友，张桂红

（中铁阜阳医院 手足显微外二科，安徽 阜阳 236100）

自上世纪70年代第一例完全离断的拇指再植成功，显微外科技术在断指再植中的应用已经发展到了新的高度[1-6]。随着显微外科技术的不断发展及吻合血管质量的提高，儿童指尖离断再植也取得了一定的临床疗效[7]。儿童指尖再植的成功不仅恢复了患指的长度及外观，更重要的是恢复了患指的末梢感觉。2018年6月-2019年12月，我科对8例儿童微指尖离断进行血管吻合的再植治疗，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例8指，男6例，女2例；年龄5～11岁，平均8.5岁。伤后至住院时间为30 min～4 h，平均2.06 h，均为完全离断。致伤原因：挤压伤4例，切割伤3例，电锯伤1例；伤指指别：示指3例，中指3例，环指2例。

1.2 手术方法

地毯式清创：全麻或臂丛神经阻滞麻醉生效后，上臂止血带止血，显微镜下清创，依次探查远近端血管神经；依据皮肤条件决定短缩指骨长度，血管缺损时，分离近端动脉弓，将其另一侧剪断，分离后寻找质量较好的动脉弓分支，结扎其余分支，达到延长动脉长度；根据骨折块大小决定是否固定骨折块，然后在10倍显微镜下，以11/0缝线缝合血管4针，外膜缝合法缝合指固有神经。所有病例均未寻及静脉。

1.3 术后处理

术后常规每日12 500 U肝素钠加入500 mL生理盐水静脉滴注，“三抗”治疗，按时换药，患肢抬高，侧灯保温。严密观察指端血运，出现血管危象及时处理。术后卧床休息1周后下床活动，3～4周后拔除克氏针。

2 结果

本组8例8指再植全部成活，术后6例采用常规甲床放血治疗，2例采用小切口放血治疗，1例出现皮缘坏死，经换药后愈合。治疗时间：5～7 d，平均6.5 d。随访3～12个月，再植指体均发育良好，两点辨别觉5～7 mm，活动正常，按中华医学会手外科学会手指功能评定试用标准评定，优6指，良2指。

典型病例：患儿 男，6岁，因挤压伤致右示指离断2 h入院。专科查体：右示指自甲床中段以远斜形完全离断，创缘不整齐，周围软组织挫伤重，骨折外露，离断指体可见部分瘀癍形成。完善相关检查，急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行右示指微指尖再植术。术中以11/0缝线吻合1条指动脉终末支，缝合4针，未寻及静脉，外膜缝合法接合1条指固有神经。术后常规给予“三抗”治疗、保暖等处理，卧床1周。术后再植指体顺利成活，随访3个月，右示指末节指体饱满，指甲生长良好，外形满意，两点辨别觉4 mm，活动正常（图 1-5）。

图1 术前离断指掌侧

图2 术前离断指背侧

图3 再植术后即刻

图4 术后3个月掌侧

图5 术后3个月背侧

3 讨论

随着显微外科技术的不断发展及吻合血管质量的提高，已有文献报道的指尖再植成功率已接近100%，并具有良好的功能[2]。影响再植指体成活的因素中，有些文献报道静脉移植提高了断指再植的成功率，而我们认为最重要的因素是损伤类型及血管吻合质量，此是决定再植能否成功的关键因素[8]。其次，创面及血管清创必须彻底，一旦感染所带来的结果将是患者难以承受的，血管彻底清创后部分缺损，可选择血管移植。主动脉弓以远的指尖离断伴动脉缺损，可切断动脉弓连接处，游离后将近端动脉弓与离断指体血管相吻合，提供足够的近端血管长度同时又能保证血管质量[9]。

注意事项：⑴指尖离断再植往往无可吻合的静脉，故常放弃静脉吻合，处理办法有甲床放血、侧切口放血、创口渗血等。只吻合一侧主动脉弓，术中需扩充髓腔，术后常规行拔甲放血治疗，一旦发生静脉危象，及时行侧切口放血治疗；⑵挤压伤所致指尖离断，血管吻合通血后，指体充盈通常需3～5 min，期间给予保温等处理，如无改善，需检查血管吻合口通血情况；⑶伤口缝合不应过紧、过密，留置引流防止血液瘀积，以免造成吻合口卡压；⑷尽可能地接合神经束，可早期恢复指端感觉，避免因无感觉造成再植指体烫伤、冻伤等；⑸血管缺损时，分离近端动脉弓，将其另一侧剪断，并结扎其余分支，分离后寻找质量较好的动脉弓分支，达到延长动脉长度。缺点：由于建立的是非生理性血液循环，需密切观察再植指体血运情况，静脉危象时及时行甲床放血或作侧切口放血治疗，避免再植指体坏死。本组随访结果满意，但本组病例数量较少，且随访时间相较于儿童生长发育期较短，未能观察到患儿再植术后长期外观及功能恢复情况，待进一步随访研究。