右美托咪定辅助腰硬联合麻醉对老年骨折患者术后应激反应与认知功能的影响

荣燕，高维龙

江苏省新沂市人民医院麻醉科，江苏新沂 221400

随着年龄的增长，人体骨骼钙质逐渐流失，容易出现骨质疏松等情况，稍有外力撞击，就会发生骨折问题，严重损害自身健康。据统计，我国老年人每年发生骨折的概率高达26.6%，其中髋部骨折发生率约1.9%，四肢骨折概率约4.0%，脊椎骨折概率约13.3%[1]。目前临床治疗骨折多采取手术方式，而针对老年骨折患者，手术前麻醉质量直接关系手术质量与患者术后恢复。由于老年患者身体机能处于衰退阶段，其血管更加脆弱，血压也相对不稳定，加之该群体发病时合并基础性疾病的概率较高，高血压、糖尿病、冠心病等对手术时指标波动也会构成影响，因而对于麻醉刺激的耐受度相对较低，在为老年骨折患者选择麻醉方式时必须更加慎重，以确保术后可在短时间内恢复身体机能，降低并发症发生率。腰硬联合麻醉是目前临床较为常用的麻醉方案，其兼顾连续硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉二者的优势，具有麻醉起效快、时间不受限、效果理想、安全性高等优点[2]。而右美托咪定作为α2受体激动剂，能够有效发挥镇痛、镇静效果，辅助麻醉可降低患者的应激反应。本文方便选择2019年2 月—2021 年2 月于江苏省新沂市人民医院接受手术治疗的老年骨折患者81 例进行分析，探究右美托咪定辅助腰硬麻醉的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择于本院接受手术治疗的老年骨折患者81 例，根据麻醉方式差异分为两组，对照组40 例中男25 例，女15 例；年龄65～85 岁，平均（74.38±3.51）岁。观察组41 例中男25 例，女16 例；年龄66～85 岁，平均（75.11±3.62）岁。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①为下肢骨折情况，符合手术指征；②年龄超过60 岁；③同意配合本研究。排除标准：①凝血指标异常等手术禁忌者；②临床资料缺失者；③恶性肿瘤疾病者；④抵触本研究者。

1.3 方法

在手术开始前对两组患者均不提供任何镇静药物干预，待其进入手术室后，需快速建立静脉通路，并连接各监测设备，测量两组患者的心率、血压、血氧饱和度等指标，确认各项指标平稳后方可开展麻醉操作。指导患者先取健侧卧位，开展腰硬阻滞麻醉，选择在腰椎L3～L4 椎间隙给予穿刺，穿刺后回抽不见回血视为成功，注入盐酸布比卡因制剂（国药准字H37022107），浓度为0.75%/10 mg，将其与回抽的脑脊液混合稀释至1.5 mL 后注射。要求制剂需在30 s 内注射完毕，且给药后麻醉平面需维持在第八胸神经前支到第十胸神经前支间。

在麻醉开始后对观察组患者使用匀速泵提供右美托咪定制剂（国药准字H20183219）维持麻醉深度，给药剂量控制在0.4～0.7 μg/kg，首次给药完毕后按照0.2 μg/kg 持续泵注，待手术前30 min 停止麻醉药物泵注。对照组患者则采用相同的方式泵注生理盐水，浓度为0.9%。

同时，在两组患者手术过程中需根据其生理指标的变化给予相应的干预。如出现血压下降的情况，应及时记录，当下降范围超过术前测量数值的20%，需立即通过静脉通路滴注5～10 mg 麻黄碱（国药准字H11020598）或多巴胺（国药准字H42022492）干预；如患者出现血压异常增高情况，应及时记录，当增高范围超过术前测量数值的20%时，需立即通过静脉通路滴注15 mg 的乌拉地尔（国药准字H20010473）干预；如患者心率下降至50 次/min 及以下时，则可提供阿托品（国药准字H34021900）0.5 mg，采用静脉滴注给药；如心率超过100 次/min，则可提供艾司洛尔（国药准字H19991059）20 mg，采用静脉滴注给药。

待两组患者手术完成后，均为其提供质控镇痛泵缓解疼痛，锁定时间为15 min，设定速度为3 mL/h。

1.4 观察指标

记录两组患者手术过程中不同时间应激反应指标（心率、血压）变化，其中T0 记作麻醉前、T1 记作麻醉10 min、T2 记作麻醉30 min、T3 记作麻醉1 h、T4 记作术毕。通过简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination, MMSE）评估两组患者术前及术后2、12、24 h 认知功能，分值范围为0～30 分，根据评分分为无认知障碍（27～30 分）、轻度（21～26 分）、中度（10～20 分）、重度（0～9 分）4 个等级的认知障碍情况，得分与认知障碍呈负相关。记录两组患者术后发生恶心呕吐、躁动、呼吸抑制的不良反应总发生率。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以(±s)表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术过程中应激反应指标比较

两组患者T0、T1 时间血压、心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。T2～T4 时间段，观察组患者血压、心率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术过程中应激反应指标比较(±s)Table 1 Comparison of stress response indicators during operation between two groups of patients(±s)

表1 两组患者手术过程中应激反应指标比较(±s)Table 1 Comparison of stress response indicators during operation between two groups of patients(±s)

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2.2 两组患者不同时间认知功能恢复比较

术后2、12、24 h，观察组认知功能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间认知功能恢复比较[(±s),分]Table 2 Comparison of cognitive function recovery at different times between two groups of patients[(±s),points]

表2 两组患者不同时间认知功能恢复比较[(±s),分]Table 2 Comparison of cognitive function recovery at different times between two groups of patients[(±s),points]

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2.3 两组患者术后不良反应比较

两组患者术后不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后不良反应比较[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative adverse effects between two groups of patients[n(%)]

3 讨论

腰硬联合麻醉是下肢骨骼类病变手术过程中应用范围较广的方案，属于半身麻醉方式的一种，与全身麻醉方案达到的效果基本一致，但由于用药量相对较少，术后苏醒时间更短，并发症率相对较低，更有利于患者恢复。但实施后的手术过程中患者尚会保留一部分意识，因而容易受到紧张、恐惧、焦虑等负面心理的影响，加之下肢骨折手术较为复杂，对人体产生的刺激相对较强，部分患者的耐受程度相对较低[3-4]。同时有创治疗中会对人体的血流动力学产生明显影响，且身体、心理等应激反应还会加剧，甚至影响机体免疫功能，影响术后的恢复速度，并可能伴有感染等多种并发症，增加医疗成本[5-6]。老年患者由于自身血管的弹性逐渐降低，心肺功能也均处于减退状态，在受到外界不良刺激的情况下更容易产生血压波动的情况，因而外科手术后心脑血管类并发症发生率相对较高。蛛网膜下腔的麻醉可以直接对交感神经的纤维产生作用，具有扩张外周血管的效果，因而会导致干预后患者血压下降、心率升高等不良症状。腰硬联合麻醉不仅对患者认知功能影响较低，且不会对神经造成过多的影响，因而手术过程中可以有效维持血压的稳定性。

根据临床研究显示，腰硬联合麻醉应用过程中肌肉松弛的效果较为突出，加之其并非全身麻醉方式，术后意识恢复程度较快，但在手术过程中会对患者的心率、血压等造成明显的影响，且术后应激反应发生率较高，对患者认知功能的恢复也有负面影响[7-8]。实际应用后，患者心率、平均动脉压较应用前均显著提高，且在手术结束后其T 细胞亚群指标、应激反应程度、认知功能障碍评分等均有明显的波动。由此可见，如在下肢外科手术中单纯采取腰硬联合麻醉处理，则会对患者体内的血流动力学、免疫功能、认知功能等造成明显的影响[9-10]。

右美托咪定是现代新型镇静药物种类，药物的作用位点和丙泊酚等临床常用麻醉药物明显不同，并不在大脑皮层细胞内，而是直接作用于神经系统中的蓝斑核α2肾上腺激素受体[11-12]。可有效抑制神经元细胞的信号外放，阻断神经兴奋程度，具有助眠、镇静、抗焦虑等多种功效，且发挥助眠作用时产生的效果与人体自然进入睡眠状态相似度较高，在受到外界语言、声音等刺激后可以快速唤醒，待刺激消失后的短时间内又可重新转为睡眠状态，有利于手术过程中对患者麻醉状态的评估[13-14]。同时右美托咪定可以有效抑制交感神经的兴奋度，降低外周血液中去甲肾上腺激素的浓度，并可有效控制应激反应程度，对术中稳定血流动力学起到积极作用[15-16]。另外右美托咪定通常在手术结束前30 min 停止给药，这样更有利于术后患者保持意识清醒状态，有效抑制认知功能障碍的发生[17-19]。

本研究结果显示，观察组患者术毕时血压（95.08±5.33）mmHg 明显低于对照组（P＜0.05）。与秦茂钧等[20]研究结果中试验组患者术毕时血压（97.25±9.81）mmHg低于对照组（106.69±10.50）mmHg（P＜0.05）相一致。

综上所述，临床手术治疗老年骨折患者可采用右美托咪定辅助腰硬联合麻醉方案，对患者心率、血压等指标影响低，进而减轻对患者的刺激反应，促进认知恢复，值得广泛推广。