城乡居民“两病”政策落地情况实证研究

吴丽萍 丁锦希 陈烨 柳婷 唐迪

摘 要 糖尿病、高血压（简称“两病”）由于并发症多、易复发、治疗周期长且较难根治，患者通常面临沉重的疾病经济负担。因此，为进一步保障“两病”患者的门诊补偿水平，国家医疗保障局联合3部门出台了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》。本文通过探讨该城乡居民“两病”政策的落地情况，发现其促使“两病”门诊用药的保障范围扩大、保障水平提高的同时将引起医保基金支出的骤增，各统筹地区可通过开展专项集中采购、完善医疗服务管理等措施达到控费效果。

关键词 “两病” 门诊医保补偿 城乡居民

中图分类号：R19-0 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2022）05-0069-04

引用本文 吴丽萍， 丁锦希， 陈烨， 等. 城乡居民“两病”政策落地情况实证研究[J]. 上海医药， 2022， 43（5）： 69-72.

Empirical study on the implementation of outpatient medication guarantee policy for diabetes and hypertension in urban and rural residents

WU Liping， DING Jinxi， CHEN Ye， LIU Ting， TANG Di（China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT Due to many complications， easy recurrence， long treatment cycles and difficult cure， patients with diabetes and hypertension （referred to as the “two diseases”） usually face a heavy economic burden. Therefore， the National Health Security Administration in conjunction with three departments issued the “Outpatient Medication Guarantee Policy for Diabetes and Hypertension in Urban and Rural Residents” to further ensure the level of outpatient compensation for patients with “two diseases”. This paper discusses the implementation of the “two diseases” policy and finds that it will expand the coverage of outpatient medication for “two diseases” and improve the level of protection， but will lead to a sharp increase in medical insurance fund expenditures. Measures such as centralized procurement and improvement of medical service management should be taken to achieve the effect of cost control.

KEy WORDS “two diseases”； outpatient health insurance reimbursement； urban and rural residents

目前，雖有普通门诊统筹与门诊慢性病、门诊特殊病（简称“门慢/门特”）制度的报销保障，但两者均存在一定限制条件，我国城乡居民糖尿病、高血压（简称“两病”）医保门诊统筹保障水平普遍不高。为进一步减轻“两病”患者的用药负担，2019年10月，国家医疗保障局、财政部、卫生健康委、药监局等4部联合印发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（以下简称《意见》），提出“两病参保患者医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例达到50%以上。”[1]基于此，本文将以城乡居民“两病”政策的落地情况为主要研究内容，探讨其落地过程中可能存在的问题与难点，结合相关地区实践经验提出相应的解决措施。

1 落地情况

1.1 政策出台情况

自《意见》印发后，全国各省市地区陆续出台“两病”门诊报销待遇政策。经笔者梳理，目前针对“两病”门诊报销待遇正式出台相关政府文件的省市已达30个，落地情况良好。除未查询到“两病”政策的北京外，大多数省市的政策文件将“两病”纳入普通门诊统筹保障范围，吉林、福建等将其纳入门慢/门特的保障范围，而宁夏、浙江、广东、上海的“两病”门诊保障范围则无变化。

1.2 政策效果

1.2.1 保障范围扩大

我国“两病”的人群规模巨大。根据国家医疗保障局数据，截至2020年底，全国城乡居民基本医疗保险参保人数约为10.16亿人[2]。但是糖尿病和高血压的治疗率却仅为32.2%和45.8%[3]，而城乡居民“两病”未治疗患者已超过3亿。

为了保障参保人员门诊用药的可及性，我国城乡居民医保（简称“城居保”）已普遍开展门慢/门特病种保障及门诊费用统筹。“两病”门诊用药补偿政策发布后，大多数省市在原有门诊补偿政策的基础上新增相关规定，将保障对象范围扩至所有“两病”患者。经国家医疗保障局测算，该项政策可惠及约1亿参保人。gzslib202204041246

1.2.2 保障水平提高

据笔者统计，除北京外，全国336个取样地市中的绝大多数地区在“两病”政策出台前就已将部分“两病”纳入了门慢/门特报销范畴，主要包括高血压（Ⅱ期、Ⅲ期）、糖尿病（1型、2型）及其合并症的重症患者。因此，此次出台的“两病”政策主要是针对的是不符合原有门慢/门特标准的轻症高血压和糖尿病患者。各个地市根据各地具体情况，提高了“两病”门诊用药的保障水平，具体分为以下3种模式（见表1）。

1）保障范围无变化 少数省市（约占全国336个取样地市的5%），如浙江省、广东省部分统筹地区、宁夏回族自治区等，在“两病”政策出台之前，已将“两病”全部纳入门慢/门特保障范畴，且报销限制较少。因此，这些地区对于“两病”的保障范围在政策出台前后无明显变化，其待遇水平变化主要体现在政策范围内的支付比例、起付线及封顶线的调整。

以浙江省舟山市为例，其城乡居民高血压（无并发症）、糖尿病（无并发症）在“两病”政策出台前在二级定点医疗机构的报销比例为25%，现已调整至50%。也就是说，政策调整后，舟山市的“两病”患者在门诊用药的个人自付上直接减少了25%，用药负担显著降低。

2）纳入门慢/门特保障范围 少部分省市（约占全国336个取样地市的2%），如福建省、吉林省部分統筹地区，采取门诊特殊病种与普通门诊统筹相结合，前者为主、后者为辅的政策衔接方法[4]，要求各地市根据自身具体情况扩大门诊特殊病种。

以福建省南平市为例[5]，其在城乡居民门诊特殊病种中新增了高血压Ⅰ期，并规定了起付标准、年度封顶线分别为200、5 600元，封顶线以下且符合医保报销情形的医疗费用则由统筹基金按比例支付。同时登记糖尿病、高血压病种的患者，可提高年度封顶线至8 700元。而此前，高血压Ⅰ期患者仅能通过普通门诊统筹获得补偿，年度封顶线也仅为200元/年。

3）纳入普通门诊统筹保障范围 绝大多数省市（约占全国336个取样地市的90%），如重庆市、陕西省、四川省等，虽已普遍开展普通门诊统筹，但由于封顶线较低等原因，保障待遇十分有限。通过采取在普通门诊统筹保障范围基础上提升封顶线、报销比例等措施，可在一定程度上提高保障水平。

以重庆市为例，重庆市医疗保障局发布的《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》[6]提出，“两病”患者在二级及以下医疗机构就诊时门诊报销比例为60%，年报销限额为500元。此前，“两病”患者在一级医疗机构的门诊报销比例同样为60%，但年报销限额仅为200元，而在二级医院仅可获得80元的定额报销。

2 政策落地过程中的问题与难点

由于“两病”现有及潜在的患者规模庞大，当其保障对象与保障水平均大幅增加，再加上“两病”的用药品种复杂，存在一定价格差异[7]，那么随着“两病”政策的落实，势必会导致医保基金支出的骤增。

以安徽省黄山市为例，根据发病率测算，黄山市城乡居民“两病”患者近14万人，其中3.5万人已获慢性病门诊待遇保障，故“两病”门诊用药保障政策的实施将惠及约10万名“两病”患者。单个患者的年支付最高限额提高220元，若所有患者报足封顶线，那么医保基金支出将增加2 200万元。而根据黄山市医疗保障局2019年的工作总结，全市基本医保前3季度实际征收14.38亿元，总支出已达11.75亿元，当期结余仅2 000万元（不含城镇职工个人账户基金1.02亿元）[8]。由此可见，“两病”政策落实后，将会对统筹地区医保基金运行造成不小的压力。

因此，在确保“两病”政策的有效落实的基础上如何控制医保基金支出的骤增，进一步保障“两病”患者门诊补偿水平的主要问题与难点所在。

3 可行的解决措施

3.1 药品集中采购

据笔者统计，在已出台“两病”政策的30个省份中，有21个省份明确“优先选用国家组织药品集中采购的中标药品”，共涉及前5批国家药品集中采购的19个高血压用药和17个糖尿病用药。然而，只有河北省、山东烟台及莱阳市、京津冀晋四地“3+N”联盟出台了对“两病”药品集中采购的专门文件，在国家组织药品集中采购中标“两病”药品的基础上对其他“两病”门诊用药实行专项集中带量采购，进一步减轻医保基金支出。

具体以河北省为例[9]，此次“两病”专项采购有13个品种最终中选，中选价格相较之前医疗机构的零售价格平均降低了69.39%。河北省高血压、糖尿病城乡居民患者分别有639万、252万人次，据此估算此次集中采购可为河北省节约城乡居民高血压糖尿病门诊药品采购成本18亿元，控费效果非常显著，能够有效缓解因“两病”门诊保障政策出台而增加的基金支出压力。

3.2 衔接家庭医生服务

作为慢性疾病，“两病”患者不仅需要有效的治疗，还需要长期的监测和及时的反馈。由此，部分省市在落实“两病”门诊补偿政策的同时，衔接了家庭医生签约服务、长期处方等相关政策。

以广东省深圳市为例，“两病”政策出台后，深圳市鼓励所有“两病”患者与家庭医生团队签约，截至2021年1月，签约家庭医生的“两病”参保患者数量增长1倍左右[10]。长期来看，上述措施对“两病”患者的病程控制能起到良好效果，减少重症、合并症、住院患者，从而有效地控制总体医疗费用（包括门诊、门慢/门特和住院费用），医保基金压力也将得以缓解。

4 建议

4.1 开展专项集中采购

药品采购是形成药品价格的核心政策，通过“带量采购、量价挂钩”可以实现药品价格的整体下降，并依托质量的持续监测确保中标品种的质量稳定性与连续性。目前，5批国家集采均涉及治疗高血压、糖尿病药物，但总数占比不高，还须进一步扩大品种数以减轻医保基金负担。故而，笔者建议各省市可在国家集采的基础上参照已实行“两病”药品专项集中采购的省市模式，在注意费用控制与药品供应稳定性、临床用药安全性、患者选择多样性等原则相平衡的同时，对本省“两病”门诊用药开展专项集中采购。gzslib202204041246

4.2 完善医疗服务管理

目前，全国已有多个省市建立了家庭医生签约服务、长期处方制度等医疗服务管理配套措施并已取得良好效果。因此，笔者建议，其他省市也应当学习前者成功经验，指导有条件的统筹地区完善医疗服务管理相关机制，将慢病治理与家庭医生签约等医疗服务密切结合，实现医疗、医药、医保“三医联动”，落实“两病”患者门诊用药的全程保障，真正提高患者的就诊率、控制率，大幅降低因病致贫、返贫的风险，使患者的获得感显著提升。

参考文献

[1] 中华人民共和国中央人民政府. 四部门印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》[EB/OL]. （2019-10-12）[2021-05-01]. http：//www.gov.cn/ xinwen/2019-10/12/content_5438855.htm.

[2] 国家医疗保障局. 2020年醫疗保障事业发展统计快报[EB/ OL]. （2021-03-08）[2021-05-01]. http：//www.nhsa.gov.cn/ art/2021/3/8/art_7_4590.html.

[3] 马丽媛， 吴亚哲， 陈伟伟. 《中国心血管病报告2018》要点介绍[J]. 中华高血压杂志， 2019， 27（8）： 712-716.

[4] 福建省医疗保障局. 福建省医疗保障局 福建省财政厅 福建省卫生健康委 福建省药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见[EB/OL]. （2019-10-25）[2021-05-01]. http：//ybj.fujian.gov.cn/zfxxgkzl/fdzdgknr/ zcwj/201910/t20191025_5078219.htm.

[5] 南平市人民政府. 南平市医疗保障局关于新增高血压Ⅰ期门诊特殊病种的通知[EB/OL]. （2019-11-14）[2021-05-01]. http：//www.np.gov.cn/cms/html/npszf/2019-11-20/729332128. html.

[6] 重庆市医疗保障局. 关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知[EB/OL]. （2019-10-30）[2021-05-01]. http：//ylbzj.cq.gov.cn/zwgk_535/fdzdgknr/lzyj/ xzgfxwj/202002/t20200220_5315239_wap.html.

[7] 中国政府网. 国务院政策例行吹风会[EB/OL]. （2019-10-09）[2021-05-01]. http：//www.gov.cn/xinwen/2019zccfh/63/ index.htm.

[8] 黄山市医疗保障局. 关于2019年工作总结和2020年工作安排的报告[EB/OL]. （2019-12-13）[2021-05-01]. http： // ylbz. huangshan. gov. cn/zwgk/public/6615779/8912145. html.

[9] 张淑会. 河北对13种高血压糖尿病用药集中带量采购，药价平均降近70%[EB/OL]. （2019-12-30）[2021-05-01]. https：//ishare.ifeng.com/c/s/7sph0I8AAZe.