我院急诊克林霉素磷酸酯注射剂使用情况分析

李显培

崇左市中医壮医医院药剂科 广西 崇左 532200

克林霉素对革兰阳性菌及厌氧菌具有强大的抗菌效果，适用于金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌等敏感菌株导致的感染，特别适用于对青霉素、头孢菌素或其他抗菌药物过敏的患者[1]。2021年4月国家卫生健康委印发了《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》，在此之前，克林霉素因具有无须皮试等优点成为了“使用比较方便”的药物；更有甚者，有的医生觉得“皮试比较麻烦”常常把克林霉素作为抗感染治疗的首选，而不选用具有抗菌作用强、临床疗效高、毒性低等优点的β内酰胺类抗菌药物。虽然皮试指导原则的出台已有半年余，但各级医院对指导原则的落实程度不一，很多医院都持观望态度，我院亦然。近年来克林霉素磷酸酯注射剂在我院全院抗菌药物销量排行榜中一直属于数一数二的地位，尤其是急诊，几乎都是销量第一的抗菌药物。为此，笔者对我院急诊克林霉素磷酸酯注射剂的使用情况进行分析，旨在进一步促进临床抗菌药物的合理使用。

1 资料与方法

从我院信息系统中导出我院2021年5月-10月的急诊处方，利用EXCEL表格对处方信息进行分类整理，得到克林霉素磷酸酯注射剂处方2466张，根据药品说明书、《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）及相关指南与文献对处方进行点评。

2 结果

2.1 基本情况 纳入研究的2466例患者中，男性1268例，女性1198例；年龄范围为2～91岁，平均（31.84±20.32）岁；年龄分布情况如表1。

表1 患者年龄分布情况

2.2 临床诊断 克林霉素磷酸酯注射剂临床应用广泛，其临床诊断有急性上呼吸道感染，简称“上感”（包括急性上呼吸道感染、急性咽炎、扁桃体炎）共803例；腹痛及腹痛查因268例；咳嗽及咳嗽查因184例；外伤相关诊断144例；牙周疾病（包括牙周炎、牙龈炎、牙痛等）116例；肺炎相关诊断104例。详见表2。其他诊断有尿道炎、支气管哮喘、支气管炎、过敏性皮炎、疼痛、急性胃肠炎、呕吐查因、肾结石、中耳炎、胸闷、腰痛、胃炎、发热查因等等。

表2 疾病临床诊断情况

2.3 联合用药情况

克林霉素磷酸酯注射剂单用1731例（占比70.19%）；与抗菌药物联用735张（占比29.81%）：奥硝唑氯化钠注射液367张，乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液109张，注射用头孢他啶、噻肟、呋辛、拉定、甲肟共28例，头孢呋辛酯片82张，头孢克洛胶囊66张，头孢克洛干混悬剂21张，盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片77张，阿奇霉素分散片24张；与激素联用（地塞米松磷酸钠注射液）1151张（占比46.67%）；与中成药注射剂联用（喜炎平注射液）1129例（占比45.78%）；与抗病毒药物联用525张（占比21.29%）：利巴韦林注射液505张，注射用阿昔洛韦20张。

2.4 处方不合理项目分布情况

克林霉素磷酸酯注射剂给药频次不适宜（一天一次）2398例（占比97.24%）；诊断为腹痛、痛风、头晕、发热、支气管哮喘、支气管炎、过敏性皮炎、疼痛、胸闷、带状疱疹等使用抗菌药物的无指征用药共511例（占比20.72%）；存在适应症不适宜及遴选药物不适宜的情况，如急性上呼吸道感染803例（占比32.56%）；诊断为急性上呼吸道感染联合使用奥硝唑氯化钠注射液的联合用药不适宜32例。克林霉素与奥硝唑联用的重复用药情况367例。

3 讨论

在患者人群分布方面，我院地理位置靠近一所中学，因此在11-20岁年龄段的患者占比较高；除此之外，其他各年龄段患者的分布情况较为均衡。

本研究最突出的一个问题就是克林霉素磷酸酯注射剂的使用频次问题。克林霉素属于时间依赖型抗菌药物，药物的消除半衰期只有3个小时，抗生素后效应（PAE）时间较短；其抗菌效应及临床疗效主要与药物和细菌接触时间密切相关，而与药物浓度达到多高关系不密切，当血药浓度达到致病菌最低抑菌浓度（MIC）的4-5倍以上时，其抗菌效应不再增加。评估此类药物的PK/PD指数主要为%T>MIC。因此，一般推荐日剂量分多次给药的给药方案[2]。本研究中2398张（97.24%）克林霉素磷酸酯注射剂处方采用每天一次的给药方案，单次给药剂量过大，体内血药浓度短时间增加超过4-5倍致病菌MIC以后不仅增加不了对细菌的杀伤力，还会导致药物过量所产生的药物副作用，如神经肌肉阻滞等[3]，严重的还可能导致呼吸抑制或呼吸暂停。

本研究较为突出的第二个问题是适应症的问题。处方诊断为腹痛及腹痛查因、发热及发热查因、头晕、头痛、胸闷、皮炎、痛风等使用克林霉素磷酸酯进行抗感染治疗均属于无指征用药。急性上呼吸道感染在《抗菌药物临床应用指导原则》[4]及各大指南中均指出，常见致病菌主要为A组溶血链球菌（GAS），少数为C组、G组溶血链球菌，推荐首选青霉素类，次选第一、二代头孢菌素、四环素及喹诺酮类[5]，并未推荐使用克林霉素。并且崔彦超等[6]研究显示克林霉素对GAS耐药率达82.6%，CHINET2021细菌耐药监测网数据显示克林霉素对GAS的耐药率更是高达89.9%。又如，带状疱疹，诊断已经很明确了致病菌就是疱疹病毒，采用阿昔洛韦等抗病毒药物进行抗病毒的对因及布洛芬、加巴喷丁等止痛药物的对症治疗即可，一味地预防使用抗菌药物不仅浪费宝贵的医疗资源还可能造成药物的副作用及细菌的耐药。

其次就是药物联用的问题。克林霉素对厌氧菌有强大的抗菌效果，与奥硝唑联用存在抗菌谱重叠，属于重复用药[7]。克林霉素磷酸酯与利巴韦林注射液联用505例基本上都是用于治疗急性上呼吸道感染，在急性上呼吸道感染指南中并不推荐进行积极的抗病毒治疗，并且致病的病毒为鼻病毒、冠状病毒居多，利巴韦林只能杀灭合胞病毒并不能杀灭其他病毒。抗病毒+抗细菌的“广撒网”治疗方案并不能提高临床治疗疗效。在纳入研究的2466张克林霉素磷酸酯处方中有1151张处方使用了地塞米松磷酸钠注射液，占46.67%，存在一定的激素滥用的情况。另外，与中药注射剂喜炎平注射液联用1129例（占比45.78%），联合比例较高，在使用时需要考虑药物间的相互作用，在换药时建议进行冲管。加强用药监护，在用药过程中应密切观察用药反应。

综上所述，我院急诊克林霉素磷酸酯注射剂的使用存在一定的不合理情况，临床使用中应重视并掌握抗菌药物的适应症，并根据当地细菌耐药监测数据制订给药方案，根据抗菌药物的PK/PD特点合理选择药物及其用法用量。建议医院加强合理用药监管，同时医院相关职能部门也应大力推动《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》文件精神的落地，让具有抗菌作用强、临床疗效高、毒性低等优点的β内酰胺类抗菌药物不再因为“皮试麻烦”而让患者失去这类“良药”治病的机会。