镇静作用下气管插管在急诊科的应用研究

摘要：在急诊患者中，由于病情危急且急剧变化，医院麻醉师的配置不足以及行麻醉术前需进行患者情况评估，且麻醉会阻断患者呼吸，影响患者后期的病情恢复时间。急诊呼吸衰竭患者在行气管插管术时使用苯二氮卓类药物（比如咪达唑仑）镇静，可以提高急诊医生插管成功率和有效率，减少患者负面情绪和住院费用，促进患者病情好转治愈。

关键词：镇静;咪达唑仑;气管插管;急诊;呼吸衰竭

临床上急诊呼吸衰竭患者的心理和生理常处于应激状态，患者的肾上腺素等儿茶酚胺分泌失调、组织氧耗和代谢增加，此外气道的不可控性对静脉麻醉药物的使用有所限制。此时，应采取清醒气管插管建立人工通气通道维持患者自主呼吸较为安全，在病人清醒状态下，即使经过临床医生小心谨慎的处理和完善的气道表面麻醉或局部神经阻滞，仍会引起强烈的插管反应，使患者紧张焦虑，造成不良的插管记忆，所以需要静脉辅助具有镇静、镇痛与遗忘作用的药物，避免患者无意识的行为影响患者的插管条件。采用有效的镇静镇痛并缓解呼吸衰竭患者的应激反应、解除心理压力，降低患者的氧耗，提高抢救成功率。咪达唑仑是一种苯二氮䓬类中枢神经抑制剂，临床上应用较为广泛成熟，可用于清醒气管插管患者的的镇静催眠。

1.咪达唑仑的药理作用及临床应用

咪达唑仑是一种药物时效性相对较短的苯二氮䓬类中枢神经抑制剂。它的中枢神经作用依赖于给药剂量、途径以及是否与其他药物合并应用。咪达唑仑有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、抗癫痫、中枢性肌肉松弛和短期记忆缺失的作用。药物通过增高γ-氨基丁酸（GABA）活性，达到肌松效应，大剂量时可产生睡眠。也通过苯二氮䓬类-GABA 受体-氯离子复合物的形式，并增加GABA的抑制作用。咪达唑仑的催眠作用与GABA的积贮和苯二氮䓬类受体的占据有关，它对受体的亲和力较高，约为地西泮的2倍。因此，咪达唑仑分别具有苯二氮䓬类 GABA 受体与离子通道（氯离子） 结合及产生膜过度去极化和神经元抑制作用。咪达唑仑常用于麻醉诱导，具有起效快、药效时间短、无耐药性、无蓄积作用及治疗指数高等优点，且具有镇静和催眠作用，在较大剂量使用时可致暂时性记忆缺失[1]。目前临床常用的镇静评分系统为Ramsay镇静分级法：患者出现躁动不安或者是焦躁，即为I级;患者清醒，可配合治疗，安静且有定向力，即为II级;患者对指令存在一定反应，即为III级;患者嗜睡，以大声听觉刺激或者是轻叩眉间存在反应，即为IV级;患者嗜睡，且对大声听觉刺激或者是轻叩眉间反映较为迟钝，即为V级;患者对于刺激无明显反应，即为VI级。根据Ramsay镇静评分结果显示咪达唑仑具有较好的镇静作用[2]，咪达唑仑可用于治疗重症手足口病患儿的镇静治疗，具有一定的临床治疗效果[3]，用于产妇剖宫产镇痛[4]，产妇满意度较高，可减轻手术中的应激反应，改善术中患者的血氧水平。拔牙患者[5]静脉注射咪达唑仑，可提高牙科患者的治疗依从性，减轻牙科患者的治疗恐惧。但咪达唑仑应避免应用于低血压、谵妄的患者。[6]

2.呼吸衰竭患者气管插管的应用效果

气管插管是指将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。国内研究学者认为对于急诊内科危重患者，在结合患者具体情况的基础上尽早进行气管插管，能够提高抢救成功率，降低死亡率发生。成功实施气管插管是抢救急诊危重患者的关键，然而气管插管成功率受到许多因素的影响，比如医务人员的技能掌握情况[22]、是否使用辅助插管器械、患者配合情况、气管插管时机、气管插管途径等有关。尽早[7]实施气管插管可以有效提高心肺复苏患者的存活率，有效避免不可逆的机体损伤。使用HC可视喉镜提高插管成功率，减少插管相关的并发症。[8-9]此外，气管插管术在治疗急性呼吸衰竭的患者中应用十分常见。呼吸衰竭分两类，分别为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭，Ⅰ型呼吸衰竭主要表现为肺组织和肺血管病变引起换气功能障碍，Ⅱ型呼吸衰竭表现为严重气道阻塞性疾病影响通气功能。呼吸衰竭的治疗主要为保持呼吸道畅通、氧疗、纠正酸碱平衡失调、抗感染治疗、营养支持治疗等。临床上任何呼吸衰竭的治疗都以保持呼吸道畅通为最基本的治疗措施，其中保持呼吸道畅通的主要方法之一为建立人工气道。国内学者李勋济[10]研究发现，急性呼吸衰竭患者气管插管经鼻气管导管插管组的一次插管成功率高于经口气管插管组，且经鼻气管导管插管组成功所需时间、血气分析首次达标的时间、达到撤机条件的时间均较经口气管插管组少，插管后 72 h，经鼻气管导管插管组pH值、氧分压、二氧化碳分压、呼吸频率、HR 水平均优于经口气管插管组，且经鼻气管导管插管组并发症发生率较低。该研究认为纤支镜引导经鼻气管插管可提高急性呼吸衰竭患者的一次性插管成功率，降低并发症发生的可能。张益智研究也认为[11]对于Ⅱ型呼吸衰竭患者采用经鼻气管插管的方式更安全，经鼻气管插管所用时间及口腔护理时间短，一次插管成功率高，可以长时间的留管，插管后的护理时间短，有助于肠内营养的实现，并发症发生率低。但有的学者认为，[12]对急性呼吸衰竭患者进行经口气管插管机械通气治疗能较好改善患者血气水平。也有的研究认为，严重呼吸衰竭患者采用不同的插管方式[13]的总并发症发生率差异不大，经口插管和经鼻插管两种插管方式在实际应用中要依据病人的病情选择。华文良[14]的研究收集了 40 例严重急性呼吸衰竭患者回顾性分析治疗前后血压、血氧饱和度（SaO2）、呼吸（RR）、氧分压（PaO2）、二氧化碳分壓 （PaCO2）、pH 值等，40例患者有38例抢救成功（95.00%），其中3例（7.50%）发生并发症。此外，对比治疗前后各项指标，发现治疗后患者的各项生命指标得到明显的改善。该研究认为，对各种原因导致的呼吸衰竭患者在早期予以气管插管合并人工机械通气抢救疗效较好，患者的呼吸频率、血压、氧分压、二氧化碳分压、pH值等指标能得到明显的改善。可见急性呼吸衰竭在紧急气管插管机械通气下能使症状快速得到改善[15]，提高抢救成功率，为患者原发病的治疗争取时间。

3.咪达唑仑镇静气管插管的应用

王艳华[17]收集了120 例慢性阻塞性肺疾病急性加重Ⅱ型呼吸衰竭气管插管患者，患者使用咪达唑仑结合芬太尼用于镇静且达到镇静分级 2～3 级，发现使用镇静观察组的住院时间及住院费用均少于对照组，值得在AECOPDⅡ型呼吸衰竭气管插管患者治疗中推广。但也有ICU[18]重症抢救性气管插管患者，采用选择性气管插管前镇静，即患者不抵抗则不镇静，患者抵抗则使用咪达唑仑镇静，对照发现镇静插管的呼吸暂停、低血压的发生率明显增加，但未有进一步的研究阐述该观点。由于老年患者与苯二氮卓受体结合的配体减少，药物在中枢神经系统中清除缓慢，导致患者清醒所需要的时间延迟[19]，导致对苯二氮卓类药物敏感性较强，其镇静效果不如丙泊酚。因此对老年急性呼吸衰竭患者气管插管使用咪达唑仑镇静时应更为慎重。吴刚研究发现急诊抢救中应用咪达唑仑，安全有效，是较为理想的急诊抢救药物，其中32例完全遗忘操作过程，其余 8 例遗忘部分或者是大部分，并未出现并发症，且无镇静过度症状。在马来西亚急诊的研究生学员在第一年的训练中需要接受6个月的麻醉技能训练，一项在马来西亚[16]的研究收集了228例插管病例，研究显示228例患者均成功插管，共有223例（97.8%）插管由急诊人员完成，79.8%的病例第一次插管成功。其中咪达唑仑是最常用的诱导剂（97例）。法国的[20]一项多中心、前瞻性、随机、双盲研究显示：60例平均孕周28±3周、出生体重1100±350g的有呼吸困难的早产儿在出生后20分钟内被纳入研究，他们在新生儿鼻孔中注入药物进行镇静并行气管插管术治疗，结果发现咪达唑仑组的气管插管成功率更高，第一次给药时间与插管时间间隔更短，该研究认为咪达唑仑更能使产房的新生儿达到镇静的效果。在日本的39例支气管插管患者的研究中，有28名患者同意接受第二次支气管镜检查，41%的患者记得支气管镜检查，可见在有创支气管镜检查过程中，使用咪达唑仑镇静进行支气管插管是值得推荐的。巴西[21]一项单盲研究显示，在急诊34例急需紧急插管的患者使用地西泮或咪达唑仑进行鎮静插管，结果显示两种药物镇静效果相似，用于急诊紧急插管镇静均有效且耐受性良好。

综上所述，呼吸衰竭患者特别是Ⅱ型呼吸衰竭患者，建立人工通气通道是紧急、首要的急救途径，行气管插管术是目前急诊最常用且最有效的缓解患者病症，提高患者血氧水平、血气水平的有效治疗手段，但患者由于应激反应、激素水平变动，情绪波动大，心理抵制，实际难以配合医生完成气管插管，甚至患者回忆起插管的过程可能产生二次插管的极度恐惧。在临床手术上多采用全麻或者局麻的方式降低患者插管的抵触行为，提高一次插管成功率。但在急诊患者中，由于病情危急且急剧变化，医院麻醉师的配置不足以及行麻醉术前需进行患者情况评估，且麻醉会阻断患者呼吸，影响患者后期的病情恢复时间。因此对急诊呼吸衰竭患者在行气管插管术时使用苯二氮卓类药物（比如咪达唑仑）是较为有效的镇静方法，可以提高急诊医生一次插管成功率、气管插管效率、减少患者负面情绪、减少患者住院花费、促进患者病情好转治愈。尽管有许多研究认为，急诊呼吸衰竭患者在气管插管时使用苯二氮卓类药物（比如咪达唑仑）是较为有效的镇静方法，但现今缺乏一个较为完整全面的指南。

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作者简介：钟旗，男，1976/05，汉族，广西贺州，大学本科，副主任医师，研究方向：急診医学