以骶髂关节炎症为首发表现的结核病1例

郑洁婷，王丹敏，侯志铎，陈植娴

（汕头大学医学院第一附属医院风湿免疫科，广东 汕头 515041）

1 病例资料

患者女性，25岁，因“左下肢疼痛乏力半年”于2020年8月27日入院。既往体健。门诊查腰椎MRI：腰骶部附件周围少许渗出，余未见异常。拟“左下肢乏力查因”收住神经内科。专科查体：左侧4字试验阳性，右侧4字试验阴性。全脊柱无压痛，左侧骶髂关节区压痛阳性，左下肢活动受限。双上肢肌力正常，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：红细胞沉降率107 mm/h；C反应蛋白63.00 mg/L；人类白细胞抗原-B27阴性；血+尿+大便常规、生化、凝血功能、抗磷脂抗体、抗核抗体+抗核抗体谱、IgA、IgG、IgM和胸片均未见明显异常。盆腔CT：左侧骶髂关节面可见侵蚀破坏，局部骨性融合（图1A）。会诊后考虑不排除脊柱关节炎，转风湿免疫科进一步诊治。患者诉病程中曾有一过性发热（体温不详），无咳嗽咳痰，无盗汗。完善骶髂关节MRI见左侧骶髂关节旁有大片状骨髓水肿信号，关节间隙及周围滑囊少量积液（图1B），考虑炎症（与感染鉴别）。骨科会诊建议骶髂关节穿刺活检以明确诊断，患者及家属拒绝。住院期间出现反复发热，体温最高39.0℃。胸部CT提示左肺上叶上舌段有少许粟粒影呈树芽征（图1C），降钙素原正常，结核菌素试验（++），结核菌感染T细胞斑点试验阳性。给予头孢他啶抗感染，治疗3 d仍反复发热。行支气管肺泡灌洗，肺泡灌洗液浓缩集菌涂片抗酸杆菌染色镜检阳性（+），结核分枝杆菌核酸检测显示RNA和DNA均阳性。诊断肺结核，左侧骶髂关节结核感染待排。转结核病防治所抗结核治疗，经过4个月的四联抗结核治疗后，患者左下肢疼痛、乏力症状明显好转，无发热、盗汗。复查骶髂关节MRI，左侧骶髂关节旁可见大片状骨髓水肿信号，考虑左侧骶髂关节结核；左侧髂腰肌囊脓肿形成（35 mm×21 mm，图1D）。经骨科会诊建议患者继续接受抗结核治疗，3个月后复查骶髂关节MRI，必要时在B超引导下穿刺排脓。

图1 患者影像学资料

2 讨论

本例患者为青年女性，左臀疼痛伴左下肢乏力时间大于3个月，查体左侧4字试验阳性，左侧骶髂关节区压痛，左下肢活动受限，红细胞沉降率、C反应蛋白均升高，CT提示单侧骶髂关节侵蚀破坏、局部融合，MRI提示单侧骶髂关节大面积水肿信号，临床上易误诊为脊柱关节炎。然而该患者病程伴发热、骶髂关节单侧受累、人类白细胞抗原-B27阴性等非典型脊柱关节炎的骶髂关节炎表现，需鉴别感染可能，故进一步完善相关检查，结核菌素试验及结核菌感染T细胞斑点试验均阳性，胸部CT示左肺上叶上舌段少许粟粒影呈树芽征样分布，虽无咳嗽咳痰等呼吸道症状，但应高度警惕骶髂关节结核感染的可能。通过纤维支气管镜行肺泡灌洗，最终找到结核菌感染的证据。鉴于患者拒绝进一步活检，临床诊断为骶髂关节结核感染，经过规范四联抗结核治疗，治疗4个月期间无再发热，关节症状明显改善，复查骶髂关节MRI提示左侧髂腰肌囊脓肿形成。由此，更加印证了骶髂关节结核感染这一诊断。

骶髂关节结核感染的非特异性表现及相对较低的患病率（0.3%～0.6%）[1]，使得其早期诊治极具挑战性。骶髂关节结核感染多发于青壮年，女性多见，发病缓慢，多为单侧发病，常见症状为病变部位疼痛，活动时加重。非特异性全身反应常有低热、体重下降，更严重的反应如高热、夜间盗汗、周身乏力，食欲不振仅发生在少数患者，这些患者常常同时患有活动性肺结核或粟粒性结核。如无其他结核时，患者多无结核症状，一般情况良好。骶髂关节CT早期可有关节面模糊、关节间隙增宽，最后发展为骨质、软骨破坏及骨质周围增生、硬化[2]。由于骶髂关节位于骨盆深处且并不存在大多数周围关节炎症的典型症状（如肿胀、发红和发热），因此当其被感染时很容易被忽视[3]。由于同样是缓慢隐匿起病，骶髂关节结核感染尤其是无全身中毒症状的患者容易被误诊为脊柱关节炎的骶髂关节炎。

骶髂关节结核感染与脊柱关节炎的骶髂关节炎鉴别要点[1，4-7]：（1）前者为感染性关节炎，后者为非感染性关节炎；（2）前者女性多见，后者男性多见；（3）前者临床表现以单侧为主，可有全身中毒症状，后者多为双侧，多无全身中毒症状；（4）前者向后浸润引起髂腰肌脓肿，后者向上进展导致脊柱韧带骨赘，最终“竹节样”病变；（5）前者人类白细胞抗原-B27一般为阴性，后者90%为阳性；（6）前者骶髂关节MRI可见广泛骨髓水肿、骨质破坏并常引起周围受累，后者骨髓水肿信号多位于关节面下、附着点区，不累及周围肌肉组织；（7）前者骶髂关节穿刺病理可见肉芽肿形成，伴或不伴坏死组织形成及慢性淋巴细胞浸润，后者为附着点炎、滑膜炎、骨髓炎；（8）前者以抗结核治疗为主，后者主要以非甾体抗炎药、改变病情的抗风湿药、生物制剂等治疗为主。

综上所述，临床中遇到单侧骶髂关节炎伴发热，要警惕骶髂关节结核感染的可能，避免误诊误治。