递减式调整负压封闭引流术对老年肛周脓肿患者术后康复的影响

杨 丽 熊明霞

肛门直肠周围脓肿又称肛周脓肿，指发生在肛管直肠周围软组织或骨盆直肠间隙、肛管后间隙、坐骨直肠间隙等肛管直肠周围间隙的急慢性化脓性感染[1]。肛周脓肿是肛肠科常见疾病，发病率约2～10人/万人，男性多于女性。肛周脓肿若治疗不及时可能引起肛瘘、肛周坏死性筋膜炎，甚至发生脓毒血症导致严重后果[2]。目前，切开引流仍是肛周脓肿主要的治疗方法，但术后创面深大、渗液多，加之粪便污染刺激，患者术后创面往往愈合缓慢，可能影响术后肛门功能的恢复。老年患者免疫低下，合并糖尿病等基础疾病人数众多，老年患者的术后康复更是难题。负压封闭引流治疗(vacuum sealing drainage，VSD)是负压创面治疗技术(negative pressure wound therapy，NPWT)中的一种，是用含引流管的医用泡沫敷料覆盖或填充皮肤或软组织缺损的创面，用生物半透膜封闭，接通负压源后通过负压高效引流渗血、渗液及坏死组织，减轻组织水肿，增加创面血液循环，刺激肉芽组织增生，同时减少污染及感染概率，从而促进创面愈合[3]。VSD近年来多被用于创面和体腔引流，如胸外科手术、腹腔手术及骨科手术后的大腔隙引流及感染伤口的引流等，在肛周脓肿术后的应用取得了良好的效果[4]。理论上负压值一般维持在-450～-125mmHg之间，但并无客观标准，往往根据医护人员的经验来决定。实际上，负压吸引早期以清除渗出物为主，后期以促进肉芽组织生长为主，因此在负压吸引过程中，随着脓腔体积的缩小，负压值是需要改变的[5]。本研究将递减式调整负压值应用于老年肛周脓肿的患者中，取得良好效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2018年8月至2021年4月在宜宾市第一人民医院中西医结合科行手术治疗的老年高位肛周脓肿患者60例为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；符合肛周脓肿临床诊治中国专家共识(2018年版)中肛周脓肿的诊断标准[6]；患者有典型的临床症状，经直肠指诊、肛门镜检查、超声及血液检查等确诊肛周脓肿，并经手术证实脓肿位置在肛提肌以上；自愿接受手术及治疗，签署知情同意书。排除标准：合并肛瘘；合并其他原因所致的肛周肿块者；合并凝血功能障碍；合并精神或心理疾病不能配合治疗者；合并肛周湿疹、毛囊炎等肛周皮肤病者；合并炎症性肠病；合并结直肠肛门肿瘤；合并严重的全身基础疾病不能耐受手术者；既往有肛门直肠手术史。所有入组患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。观察组中男性21例，女性9例；年龄 60～72岁，平均年龄(65.3±6.8)岁；类型：直肠后间隙脓肿12例，高位肌间脓肿9例，骨盆直肠间隙脓肿9例；合并糖尿病6例。对照组中男性20例，女性10例；年龄61～73岁，平均年龄(66.2±7.2)岁；类型：直肠后间隙脓肿13例，高位肌间脓肿10例，骨盆直肠间隙脓肿7例；合并糖尿病7例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组术前完善相关检查，取侧卧位，在腰硬联合麻醉下行负压封闭引流术。术中在脓肿波动最明显处放射状切开皮肤8～10cm，钝性分离脓腔，充分引流脓液，清除周围坏死组织，结扎内口，使用3%过氧化氢溶液、聚维酮碘及生理盐水对脓腔反复冲洗。确认冲洗彻底干净后，修剪医用泡沫以适应脓腔大小置入创面底部并放置引流管，用医用泡沫覆盖伤口，再用半透薄膜覆盖后固定引流管。引流管连接中心负压，在-200mmHg的负压下持续吸引。以生理盐水冲洗引流管3次/天，术后1周拔管。观察组手术操作及置入VSD装置同对照组，术后3天内负压值维持在-200mmHg，若出现引流量多、引流液黏稠，适当增大负压值可达到 -450mmHg，术后3天以后随着渗液及引流液减少，在保证引流通畅的情况下，逐渐调整负压，每次减少10～20mmHg，每日调整3～4次，采用间歇负压方式，即吸引4min暂停1min的方式，待引流液变清亮并低于5ml/d后停止负压治疗。

1.3 观察指标 ①疼痛评估：于术后1天、3天、7天及14天采用VAS(visual analogue scale)评分评估患者疼痛程度，分值0～10分，分数越高代表疼痛程度越重。②创面面积：于术后即刻、7天及14天使用单反数码相机拍摄数码照片记录创面面积情况，再利用图像测量分析软件(Image-Pro Plus 6.0)计算出创面面积。③脓腔体积：于术后即刻、7天及14天使用20ml注射器取0.9%氯化钠注射液灌注满脓腔，记录所需的毫升数。④肛门功能评价：术后4周采用Wexner肛门失禁评分表评价肛门功能，分值0～20分,0分为完全正常，20分为完全失禁。⑤创面愈合时间：术后创面被上皮组织完全覆盖，无明显肉芽组织、分泌物，形成新鲜皮肤所需的时间。⑥住院时间。

2.结果

2.1 两组术后疼痛情况比较 术后1天、3天，观察组VAS评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7天、14天，观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后VAS评分比较 单位：分

2.2 两组术后创面面积比较 术后即刻两组创面面积比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7天、14天，观察组创面面积低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后创面面积比较 单位：cm2

2.3 两组术后脓腔体积比较 术后即刻两组脓腔体积比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7天、14天，观察组脓腔体积低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后脓腔体积比较 单位：ml

2.4 两组临床指标比较 术后观察组Wexner肛门失禁评分低于对照组(P<0.05)，观察组创面愈合时间及住院时间短于对照组(P<0.05)。见表4。

3.讨论

肛周脓肿是一种原发或继发于肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内的非特异性或特异性感染所引起的化脓性疾病。感染病原菌包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌或结核杆菌等，多为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌混合性感染，以脆弱拟杆菌和大肠埃希菌最常见[7]。肛周脓肿多是肛门腺感染和肛门腺导管堵塞后形成肛门腺脓肿并向周围组织蔓延导致，也有部分与外伤、糖尿病、炎症性肠病、免疫抑制等因素有关[8]。虽然肛周脓肿的高发年龄为20～40岁，但随着我国人口老龄化加剧，老年肛周脓肿患者也日渐增多。老年患者合并基础疾病，如糖尿病、高血压、冠心病的人数众多，且伴随高龄、免疫低下、治疗配合度低，造成老年患者的病情复杂严重，术后康复难度更大。高位肛周脓肿位置深致使术后创面深、大，换药复杂，疼痛程度重，创面愈合缓慢，易并发肛门失禁，是临床的棘手问题[9]。随着微创及加速康复外科理念深入人心，对促进老年高位肛周脓肿患者创面愈合提出了更高的要求。目前，促进肛周脓肿术后创面愈合的方法有负压封闭引流治疗(VSD)、藻酸盐敷料等新型材料的应用、超声清创、中药坐浴熏洗、中药湿敷、物理照射疗法等，均取得了一定的疗效[10]。

近年来VSD在肛肠科被广泛应用，有报道称VSD应用在肛周及会阴部坏死性筋膜炎切开引流术后创面、会阴部撕裂伤创面、直肠癌根治术术后会阴部切口感染创面及腹部切口感染创面等难治性创面中取得了良好的效果[11]。任龙等[12]应用内口封闭+VSD技术治疗高位肛周脓肿，缩短了创面愈合时间，保护了肛门功能，取得良好的治疗效果。陈若愚等[13]研究认为，负压封闭引流术治疗高位肛周脓肿缓解术后疼痛，减少创面愈合时间和住院时间，提高治愈率，可能与其调节TNF-α、表皮生长因子有关。VSD促进创面愈合主要是通过充分引流分泌物，减少细菌数量，减轻水肿，与外界隔离的屏障功能，促进肉芽组织合成，使创面微血管扩张，血流量增加，改善微循环，增强免疫等作用而实现的。但VSD应用于肛周脓肿治疗时的最佳压力值还未统一，在报道中多采用-450～-200mmHg，在临床实施过程中存在着盲目性和随意性。如果负压过大，持续吸引时间过长，可引起患者出血及疼痛加剧；若负压过小，达不到充分引流的目的，分泌物中的纤维蛋白、纤维素、凝血因子等促凝物质容易凝集，可能发生引流管堵塞。既往研究认为堵管容易发生的时间为术后1h～3d，此时期宜采用较大的负压值，充分引流，但也要密切注意患者疼痛及出血的情况。目前研究认为，合适的负压对创面形成的自然物理剪切力，可促进成纤维细胞分裂增殖，调节内皮细胞的功能，促使血小板和内皮细胞产生血小板源性生长因子，促使平滑肌细胞和胶质细胞增生，从而促进肉芽组织生长[14]。刘凤等[15]研究表明，在治疗压力性溃疡创面时VSD应用-195mmHg压力效果较佳，可在减轻患者疼痛及减少堵管的同时促进分泌物引流及肉芽组织生长。也有研究发现，负压值过大，大量组织液、淋巴液被吸出，局部血液循环受到影响，反而会影响肉芽生长速度[16]。本研究结果表明，在老年肛周脓肿患者术后应用VSD递减式调整负压值，术后7天、14天，观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)，观察组创面面积低于对照组(P<0.05)，观察组脓腔体积低于对照组(P<0.05)。术后，观察组Wexner肛门失禁评分低于对照组(P<0.05)，观察组创面愈合时间及住院时间短于对照组(P<0.05)。结果提示，在老年患者高位肛周脓肿术后应用VSD时，根据患者病情在术后早期3天内采用较高的负压值，并持续引流，促进分泌物排出，减少堵管发生，3天后随着分泌物减少，递减式降低负压值，并间断负压吸引，有利于肉芽组织生长，促进创面愈合并保护肛门功能，此方式符合患者术后创面修复及脓腔闭合的病理发展过程，更能促进患者康复。

综上所述，在老年患者高位肛周脓肿术后，应用VSD时递减式调整负压值，可减轻患者疼痛，缩短创面愈合及住院时间，保护患者肛门功能，促进康复。