腔镜手术气腹压对呼气末二氧化碳的影响

陈海虹 广东省汕头市潮南区民生医院麻醉科 （广东 汕头 515144）

内容提要： 目的：探讨腔镜手术气腹压对呼气末二氧化碳的影响。方法：选取2018年1月～2020年12月收治的200例腹腔镜手术患者，随机分为对照组与观察组，每组100例。观察组患者在腔镜手术中维持12mmHg气腹压，对照组患者则维持15mmHg气腹压。对比两组患者手术情况，并使用旁流法测定患者呼气末二氧化碳分压，进行对比分析。结果：观察组患者MAP和SpO2水平高于对照组患者，HR水平低于对照组患者（P＜0.05），观察组患者睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间和定向力恢复时间均短于对照组患者（P＜0.05）。观察组患者术中呼气末二氧化碳分压水平低于对照组患者（P＜0.05）。结论：适当降低腔镜手术中气腹压助于降低患者呼气末二氧化碳分压，从而使患者血流动力学相关参数更加平稳，苏醒更快，具有积极影响。

腹腔镜手术一般采取冷光源和相关腹腔镜镜头等器械，使用数字摄像技术在监视器上成像，并根据图像实施手术[1]。该手术过程中，通过CO2建立气腹是暴露手术视野，给操作提供腹腔内空间的重要步骤[2]，但也会对患者PaCO2水平产生影响，是患者术中血流动力学和术后苏醒时间的重要影响因素[3]。在理论条件下，呼气末二氧化碳分压可以较好地反映PaCO2水平，但是临床操作该指标常会因干扰因素产生偏差[4]。此外，大量研究也证实，呼气末二氧化碳分压水平与患者麻醉状态下的心肺功能、通气参数密切相关[5]。故笔者选取2018年1月～2020年12月收治的200例腹腔镜手术患者，以探讨腔镜手术气腹压对呼气末二氧化碳的影响。结果令人满意，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月～2020年12月收治的200例腹腔镜手术患者。纳入标准：①符合腹腔镜手术适应症，并于本院行相关术式治疗；②年龄18～70周岁；③临床资料完整，且签署知情同意书。排除标准：①合并重要脏器器质性病变；②合并呼吸系统其他疾病；③合并精神类疾病或其他原因无法配合完成研究；④妊娠或哺乳期妇女。经医院伦理委员会审批，使用随机数表法将所有患者分为对照组与观察组，每组100例。其中观察组中男性56例，女性44例，年龄18～68岁，平均（49.5±6.7）岁，阑尾炎49例，胆石症27例，上消化道穿孔24例；对照组中男性52例，女性48例，年龄18～65岁，平均（47.5±9.3）岁，阑尾炎45例，胆石症24例，上消化道穿孔31例。两组患者基线数据差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者进入手术室后均建立外周静脉通道，术后使用快速静脉输注瑞芬太尼4.5ng/mL进行麻醉诱导，按照3μg/mL使用丙泊酚靶控输注，0.2mg/kg顺阿曲库铵静脉推注并进行辅助呼吸。气管插管以控制呼吸，呼吸机设置为IPPV通气模式，Paw16cmH2O，RR14次/min，流量2.5L/min，呼吸比1:2。使用全静脉麻醉维持麻醉，恒速维持瑞芬太尼4.5ng/mL和丙泊酚3μg/mL。建立CO2气腹，观察组患者在腔镜手术中维持12mmHg气腹压，对照组患者则维持15mmHg气腹压。直至术毕。

1.3 观察指标

使用旁流法监测维持气腹期间呼气末二氧化碳分压水平，并计算平均值。并记录两组患者的脉搏动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）等术中生命体征情况以及睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间和定向力恢复时间等术后苏醒指标。

1.4 统计学分析

使用PASW 18.0软件包对以上数据进行分析。使用探索菜单验证数据正态分布性。年龄、睁眼时间等计量资料使用±s的形式表示，使用studentt检验方法进行比较；性别等计数资料使用百分比的形式表示，进行χ2检验。以α=0.05为本研究检验标准。

2.结果

2.1 术中血流动力学指标比较

观察组患者MAP和SpO2水平高于对照组患者，HR水平低于对照组患者（P＜0.05），详见表1。

表1.两组患者术中血流动力学指标比较

2.2 术后苏醒情况比较

观察组患者睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间和定向力恢复时间均短于对照组患者（P＜0.05）。详见表2。

表2.两组患者术后苏醒情况比较

2.3 术中呼气末二氧化碳分压水平

观察组患者术中呼气末二氧化碳分压水平低于对照组患者（P＜0.05）。详见表3。

表3.两组患者术中呼气末二氧化碳分压水平

3.讨论

在腹腔镜手术中充入腹部的CO2气体在增加气腹压力，暴露手术部分，提供手术操作空间的同时，还会抬高患者的膈肌，进而减弱腹式呼吸，并使胸腔容积缩小，在一定程度上会导致通气障碍的发生[6]。还有研究发现，CO2气腹的建立会降低肺的顺应性，增加气道阻力和死腔量，对肺不张面积也具有扩大作用。此外，腹腔镜手术患者外周血管受压迫、外周由于CO2气腹可能导致上述不良反应的发生，故在患者围手术期通过加强监测和气管插管全麻控制呼吸减轻这些反应的发生，对患者预后和生命体征的保持意义重大。呼气末二氧化碳分压水平与患者肺组织的血流-通气比例密切相关，是可以有效反应呼吸道死腔和肺内分流的临床指标，其在有效肺泡通气检测中的价值已得到学界广泛认可[7]。该指标的升高，往往意味着患者肺组织内无效通气量的增加，也提示血流-通气比例有严重失衡。大量研究发现，死腔通气与肺内分流均是呼气末二氧化碳分压增大的重要影响因素，但两者的影响程度有所不同[8]。而在本研究中，对照组患者呼气末二氧化碳分压平均水平略高于观察组患者，推测肺内分流所产生的升高影响相对较多：因为肺内分流发生时，机体可以通过良好换气功能和CO2高度弥散功能进行代偿，对呼气末二氧化碳分压影响较小[9]；而死腔通气则会使血流-通气比例显著失衡，机体难以代偿[10]。

在本研究中，两组患者在腹腔镜手术中接受不同气腹压干预后，观察组患者呼气末二氧化碳分压略低于对照组，除了上述的肺内分流影响因素外，下列因素也对该结果的发生产生了影响：①在开始阶段，观察组患者的高气腹压会增加腹腔内CO2被吸收入血，且会使部分储存在骨骼肌和骨组织中的CO2被一过性释放，导致暂时性呼气末二氧化碳分压升高[11]；②一段时间后，观察组患者肺组织顺应性恢复与通气恢复较观察组快，增加肺内排出CO2，使呼气末二氧化碳分压快速下降[12]；③气腹后期，观察组相对较高的气腹压刺激双下肺代偿性缺氧性肺血管收缩，更多血液被转移至上肺，帮助维持血流-通气比例，进一步降低呼气末二氧化碳分压水平[13]。这些因素共同作用，也是观察组患者血流动力学指标更加平稳、苏醒更快的重要原因[14]。

但本研究也有缺陷，具体体现在仅计算了手术全程呼气末二氧化碳分压平均水平，未对其波动变化进行分段观察，这有待于下一步研究继续探索。

综上所述，腔镜手术中适当降低气腹压有助患者，使患者血流动力学相关参数更加平稳，苏醒更快，具有积极影响。