经会阴超声评估分娩对女性盆底结构影响的临床研究

刘春陵，欧珏，易永忠

（萍乡市人民医院超声科，江西 萍乡 337000）

盆底肌肉位于女性盆骨中，分为盆底内部肌肉和盆底浅部肌肉，在封闭、承载骨盆的同时，承托膀胱、子宫及直肠等脏器，确保上述脏器固定在相应位置，并参与控尿、控便、维持阴道缩紧度等多项生理功能[1]。女性在怀孕及分娩过程中，盆底肌肉一直处于持续、增重的受压状态，使盆底肌肉弹性不足，逐渐松弛、断裂，该现象称为盆底功能受损，早期可能仅表现为尿频、阴道松弛，影响患者性生活质量，如不及时治疗，则可能出现尿失禁、子宫或直肠脱垂等情况，严重影响患者生活质量[2]。目前，国内外对于不同分娩方式对女性盆底肌造成的损伤存在较大争议，认为阴道分娩、剖宫产及分娩次数不同对于盆底肌的损伤也存在明显差异[3]。经会阴超声检查操作简单，且准确评估女性盆底结构，可明确不同因素对产妇盆底结构的影响[4]。本研究旨在探究经会阴超声评估分娩对女性盆底结构的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取萍乡市人民医院2015年1月至2020年12月收治的分娩产妇100名作为研究对象，根据分娩方式不同分为剖宫产组与阴道分娩组，每组50名，按照生产次数不同分为初产组及多产组，每组50名。剖宫产组年龄21～45岁，平均年龄（36.43±3.71）岁；体重指数（body mass index，BMI）17～25 kg/m2，平均BMI（21.42±0.37）kg/m2。阴道分娩组年龄22～45岁，平均年龄（35.37±3.54）岁；BMI 18～24 kg/m2，平均BMI（21.39±0.41）kg/m2。初产组年龄20～45岁，平均年龄（26.55±3.97）岁；BMI 17~26 kg/m2，平均BMI（21.40±0.39）kg/m2。多产组年龄21～45岁，平均年龄（26.78±4.21）岁；BMI 18～24 kg/m2，平均BMI（21.41±0.40）kg/m2。剖宫产组与阴道分娩组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。初产组及多产组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。诊断标准：参照《盆腔器官脱垂的中国诊治指南（草案）》[5]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；无精神障碍，能配合本研究者；产妇均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：其他合并生殖系统疾病者；血液及免疫系统功能障碍者；分娩前有盆腔手术史者。

1.2 方法 所有产妇均行经会阴实时三维盆底超声检查。检查仪器：采用GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，配置ICS-9-D腹部容积探头，频率设为RAB4-8-D，探头二维发射角为70°，实时三维扫描角为85°。检查方法：所有受检者均于检查前排空膀胱，取妇科检查体位，探头外涂无菌耦合剂，医护人员戴灭菌手套，分开患者大阴唇，将探头紧贴于会阴部，选择三维扫查模式，观察盆底结构正中矢状切面图像，以回声均匀的卵圆形耻骨联合后下缘作为参照点，动态观察受检者静息状态下及Valsalva动作下的膀胱、宫颈及与直肠肛管连接部的移动情况，当最远端下移至耻骨联合下缘水平线或以下位置时，为盆腔器官脱垂，需进一步测量膀胱与直肠膨出的距离及子宫脱垂的距离。后于受检者静息状态Valsalva动作时行肛提肌裂孔三维重建，以耻骨联合、两侧耻骨内脏肌及其内尿道、阴道、直肠为标准平面，观察肛提肌裂孔的形态，并测量其面积及尿道中点至耻骨内脏肌附着点的间距，后采集图像并储存。

1.3 观察指标 ①比较剖宫产组与阴道分娩组超声检查指标，包括静息下膀胱颈角度、Valsalva状态下膀胱颈角度、膀胱旋转角度。②比较剖宫产组与阴道分娩组膀胱颈活动度、肛提肌裂孔面积。③比较初产组与多产组膀胱颈活动度及肛提肌裂孔面积，通过建立四维图像测量肛提肌裂孔的面积。④比较初产组与多产组产后并发症发生情况，包括膀胱膨出、直肠膨出与子宫脱垂。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剖宫产组与阴道分娩组超声检查指标比较剖宫产组静息下膀胱颈角度、Valsalva状态下膀胱颈角度、膀胱旋转角度均小于阴道分娩组（P＜0.05），见表1。

表1 剖宫产组与阴道分娩组超声检查指标比较（±s，°）Table 1 Comparison of ultrasound examination indexes between cesarean section group and vaginal delivery group(x±s,°)

表1 剖宫产组与阴道分娩组超声检查指标比较（±s，°）Table 1 Comparison of ultrasound examination indexes between cesarean section group and vaginal delivery group(x±s,°)

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2.2 剖宫产组与阴道分娩组膀胱颈活动度、肛提肌裂孔面积比较 剖宫产组膀胱颈活动度、肛提肌裂孔面积均小于阴道分娩组（P＜0.05），见表2。

表2 剖宫产组与阴道分娩组膀胱颈活动度、肛提肌裂孔面积比较（±s）Table 2 Comparison of bladder neck mobility,levator hiatus area between cesarean section group and vaginal delivery group(±s)

表2 剖宫产组与阴道分娩组膀胱颈活动度、肛提肌裂孔面积比较（±s）Table 2 Comparison of bladder neck mobility,levator hiatus area between cesarean section group and vaginal delivery group(±s)

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2.3 初产组与多产组膀胱颈活动度及肛提肌裂孔面积比较 初产组膀胱颈活动度、肛提肌裂孔面积均小于多产组（P＜0.05），见表3。

表3 初产组与多产组膀胱颈活动度及肛提肌裂孔面积比较（±s）Table 3 Comparison of bladder neck mobility and levator hiatus area between primiparous and prolific groups(±s)

表3 初产组与多产组膀胱颈活动度及肛提肌裂孔面积比较（±s）Table 3 Comparison of bladder neck mobility and levator hiatus area between primiparous and prolific groups(±s)

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2.4 初产组与多产组产后并发症发生率比较 初产组产后并发症发生率为10.00%，低于多产组的32.00%（P＜0.05），见表4。

表4 初产组与多产组产后并发症发生情况比较[n（%）]Table 4 Comparison of postpartum complications between primiparous and multiparous groups[n(%)]

3 讨论

肛提肌与盆底肌其他肌群盆底筋膜、韧带及神经构成了极其复杂的支持系统，承托并维持女性子宫、膀胱、直肠等脏器的正常位置，保证内脏发挥正常功能，并连接耻骨、尾骨，以控制二便和维护性功能正常[6]。妊娠过程中，随着胎儿生长发育，子宫逐渐增大，重力作用对盆底慢性牵拉导致盆底肌肉发生不同组织损伤，且女性妊娠期激素水平的变化改变了盆底结构组织的胶原代谢，削弱盆底支持结构，增加产后盆腔器官脱垂风险。女性分娩时盆底受胎儿胎头挤压，使肌肉高度扩张，盆底拉伸延长，发生去神经改变，结缔组织链接发生分离，且难产、器械助产等均会对阴道及盆底软组织造成一定损伤，使膀胱颈位置及活动度发生变化，降低尿道闭合压，导致女性尿失禁等多种产后并发症发生，且妊娠及分娩过程中对肛提肌与阴部神经造成的机械性损伤，显著增加女性盆底肌功能障碍性疾病的发生率[7]。

经会阴实时三维盆底超声与传统腹部超声相比，所呈图像更清晰，结果更准确，且不受患者体型等外界因素影响，受检者也无需憋尿，适合观察小盆骨内盆腔脏器，对子宫动脉、卵巢血流敏感性及显示率均高于传统超声，因此，多用于妇科诊断[8]。本研究结果显示，剖宫产组静息下膀胱颈角度、Valsalva状态下膀胱颈角度、膀胱旋转角度均小于阴道分娩组（P＜0.05）。剖宫产组膀胱颈活动度、肛提肌裂孔面积均小于阴道分娩组（P＜0.05）。表明阴道分娩组对于盆底神经损伤更大，导致机体盆底支持结构出现功能性障碍，与徐莹等[9]研究结果一致。妊娠分娩过程中由于产妇盆底软组织处于极度拉伸与扩张状态，降低产后盆底肌力，无法维持盆底腔内器官组织的稳定性，易增大肛提肌裂孔面积，导致器官脱垂。经会阴实时三维盆底超声经由探头对患者盆腔脏器进行精准清晰观测，利于医护人员判断患者盆腔结构，以进行相应治疗。本研究结果显示，初产组膀胱颈活动度、肛提肌裂孔面积均小于多产组（P＜0.05）。初产组产后并发症发生率为10.00%，低于多产组的32.00%（P＜0.05）。表明多次生产会增加患者盆底支持组织损伤，从而提升产后并发症发生率，与姚丽萍等[10]研究结果一致。

综上所述，经会阴超声评估分娩能有效测量产妇盆底肌损伤情况，利于医护人员评估盆底结构是否异常，可为临床诊断和早期干预治疗提供可靠依据。