加速康复外科管理小组模式的应用研究

丁雪峰 王秀梅 吴震东

摘要：加速康复外科（ERAS）理念已在我国引进并推广多年，加速康复外科是指对患者实施的术前、术中、术后的一系列系统的优化措施，以便更好的降低患者围术期应激反应，降低患者住院天数，提高患者安全性及满意度，促进患者术后康复。但如何能够更好的实施各项优化措施，使患者切实受益，是需要医务工作者研究的一个问题，我院创造性的提出了加速康复外科管理小组模式并应用于临床，可以更好的促进加速康复外科的规范实施，值得推广应用。

关键词：加速康复外科管理小组;模式;应用

【中图分类号】R6 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）09--01

1 加速康复外科的发展

加速康复外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）是由丹麦医生Kehlet于1997年提出并应用于临床[1]，近20余年内在很多国家得到了快速发展，我国在2007年由黎介寿院士将此理念引入国内[2]，15年来在我国得到了广泛认可和快速发展，很多医院均采取了各自不同的方法推行这一理念，取得了巨大进展。

2 面临现状与问题

为了使我国加速康复外科更好更快发展，中华医学会外科学分会及麻醉学分会相关专家结合我国实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，联合制定了加速康复外科中国专家共识及路径管理指南[3]，但因为各个医院规模不同，医院发展方向不同，尽管制定了完善的系列优化措施，由于医务人员专业不同、认识不同，导致很多优化措施无法执行，或者执行的不够彻底，还存在很大的改进空间，主要原因是推行过程中需要多学科的合作，需要改变传统方法及相关心理和组织因素[4]。我院于2020年9月开始引进快速康复理念，但在实际执行过程中发现上诉问题，我院逐渐认识到：执行所有优化措施是一个系统工程，单纯靠一个或几个临床科室去推动这一理念困难较大，需要全院全员统一部署，统一认识，统一行动，故此，我院结合急性疼痛管理小组（APS）[5]和多学科诊疗模式（Multi-disciplinary Treatment MDT）理念[6]，创造性的提出并成立医院加速康复外科管理小组，应用于加速康复外科的实际工作。

3 加速康复外科管理小组模式的运行

在医院层面成立加速康复外科管理小组，由医院由上向下依次安排小组内成员职责及工作内容，具有定期考核、定期指导、定期讨论的机制。

3.1行政管理：

3.1.1在医院层面成立加速康复外科管理小组，由主管院长亲自担任组长，医务科、护理部负责协调、监督及執行，相关科室主任、护士长为组员，并在相关科室每个科室选出2名兼职人员，负责科室相关优化项目的推广执行、监督、汇报及记录等各项内容。

3.1.2由相关院领导、医务科、护理部组织相关科室协商确定我院能够做到的优化项目，制定项目具体措施及实施细节，在小组内讨论宣传，由科室主任、护士长负责科室的工作宣传、讲解，具体由科室的2名兼职人员负责实施及反馈，科室能够解决的问题由科主任、护士长负责解决。

3.1.3加速康复外科管理小组定期召开会议，会议频次可根据讨论内容灵活决定，会议上由科室的兼职人员汇报每一例外科手术加速康复的各项优化措施执行情况，再由小组成员讨论改进措施。

3.1.4成立加速康复外科管理小组微信群，对在执行过程中出现的问题具体问题可以随时提出，相关人员负责及时回复解决。

3.2小组成员具体分工

3.2.1组长职责：全面负责ERAS的管理，协调各科室间的关系，负责组织小组人员开会制定各项优化措施并定期开会总结修改各项措施，使制定的各项措施得以顺利实施并取得预期目标，针对各科室不同专业组织不同人员分别提出适合医院实际情况的各项优化措施。

3.2.2医教部、护理部职责：负责协助组长完成上述工作并定期总结，进行质量监督及控制。

3.2.3麻醉科医生职责

3.2.3.1 评估病人后制定个性化的围术期麻醉、镇痛方案，配置镇痛药，设置参数，选择合适的给药途径。

3.2.3.2 介绍麻醉、镇痛的方式和可能的副作用并签字。

3.2.3.3向病房护士交代病人有关镇痛情况。

3.2.3.4 接受护士或小组成员汇报或会诊申请，协助处理镇痛相关事宜。

3.2.3.5 术后镇痛随访，对术后患者出现的镇痛不全、不良反应进行处理。

3.2.3.6负责对小组成员进行镇痛相关的培训工作。

3.2.4管床医生职责

3.2.4.1 同病房护士共同对病人完成术前各项评估，完成相关检查及术前、术后相关优化措施，必要时联系相关科室会诊。

3.2.4.2具体负责患者术前、术后的治疗管理，在实施各项优化措施过程中出现不能解决的问题时，立即联系相关科室协调组织处理。

3.2.5病房护士职责

3.2.5.1负责术前、术后相关各项优化措施的宣教及实施。

3.2.5.2 按时检查患者各时段优化措施实行情况，针对实施过程中出现的问题及时反馈给小组相关人员并及时解决处理。

3.2.5.3评估病人的感知行为及生理反应，尤其是重要生命体征，对出现异常情况的及时报告、及时处理。

3.2.5.4 评估病人疼痛程度和不良反应，负责及时与麻醉科医生或治疗小组医生联系并处理。

3.2.5.5收集相关数据并登记，为科研及ERAS的进一步优化提供数据及依据。

3.2.6各科室2名兼职人员职责

3.2.6.1接受加速康复外科管理小组开会时制定的各项优化措施的培训。

3.2.6.2 负责对科室人员进行各项优化措施的培训。

3.2.6.3 监督检查科室相关各项优化措施的实施情况并记录。

3.2.6.4 定期向小组汇报各项优化措施的执行情况，提出改进意见。

3.2.7每个手术科室固定2名康复技师，由手术医生与康复医师共同制定围手术期康复计划方案，包括术前预康复、术后在院康复、出院后康复等，确保患者尽最大可能减少应激反应、最大程度恢复机体功能。

3.2.8各科室主任护士长职责

3.2.8.1 负责对本科室相关优化措施提出优化方案并根据实施过程中的具体情况不断改进优化方案。

3.2.8.2在本科室绝对支持科室兼职人员工作。

3.2.8.3负责对本科室相关各项优化措施实施过程中的问题进行具体指导

3.2.9手术室护士职责：

3.2.9.1负责术中相关各项优化措施的宣教及实施。

3.2.9.2提醒手术小组人员及时实施术中各项已制定优化措施。

3.2.9.3收集术中相关数据并登记，为科研及ERAS的进一步优化提供数据及依据。

3.2.10临床药师职责

3.2.10.1 审核围术期药物处方。

3.2.10.2 参与围术期药品管理工作。

3.2.10.3 参与治疗方案的制定。

3.2.10.4参与疑难病例的会诊及讨论。

3.2.10.5 参与患者的用药教育。

4 讨论

经过我院加速康复外科管理小组数月的运行，对我院加速康复外科的发展起到了极大作用，具体体现在：

4.1 具体责任落实到人，解决了原来所有优化措施人人管，其实人人都不管的问题，术前、术中、术后的各项优化措施都有兼职护士进行核查，确认是否实施，实施具体情况及未实施原因。

4.2 通过定期开会反馈，使各项优化措施变得具体可执行，改变了原来只有总纲，但不知道具体该如何执行的现状。通过反馈，小组成员针对反馈情况制定具体可实施措施并不断改进。

4.3 可以对执行过程中的重点难点进行不断总结优化，不断提高优化水平。比如围术期镇痛，尽管我院针对不同程度的疼痛制定了不同的策略，实施了多模式镇痛、超前镇痛、术后静脉镇痛、单次神经阻滞加静脉镇痛、连续神经阻滞镇痛等等不同策略，还是有镇痛不全的出现，但通过加速康复外科管理小组的培训、讨论、宣传，小组及医院全员努力，统一思想，共同正视围术期疼痛，从只要是患者具有中重度疼痛就应该得到解决的原则出发，基本在极大程度上消除了患者的疼痛，对患者的术后康复起到了极大作用。

4.4制定各项原则性措施并通过小组加以培训、宣传，使全员形成统一认识，统一行动。例如：还有很多医生认为术后1小时饮水、2小时进流食、3-4小时逐渐过渡到普食没有医学依据，拒不执行，小组通过查找教科书、医学文献，确定：对于意识完全清醒，无吞咽障碍、非胸腹部手术并有进食水意愿者，可以通过洼田饮水试验确定无吞咽障碍后逐步由饮水、流食逐渐过渡到普食。

4.5 增强了各部门医护人员对整个围手术期康复的认识及积极性，对择期手术在住院前即进行预康复教育训练，限期手术在住院后即开始实行康复计划，对急诊手术在术后及次日即开始康复训练计划，确保患者達到最理想化的康复训练，使病人的康复率得到了极大的提高。

5 结语

加速康复外科管理小组可以通过医院层面整体对加速康复外科的实施进行统筹管理;可通过行政科室使各科室之间的沟通及流程更加顺畅;通过各临床科室对自己科室涉及的流程进行专业性优化;通过各科兼职人员的监督及时发现执行过程中的具体问题并反馈;通过定期会议对发现的问题进行进一步优化。

总之，通过实施加速康复外科管理小组模式，可以使加速康复外科的管理更加系统化、流程化、具体化，增强了可操作性，值得推广使用。

参考文献：

[1]kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth，1997，78（5）：606-617.

[2]江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义，中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133.

[3]中华医学会外科学分会、麻醉学分会.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版），中国实用外科杂志，2018，38（1）：1-20.

[4] 江志伟，黎介寿. 加速康复外科的现状与展望，浙江医学，2016，38（1）：9-10.

[5]Govind P，Bhakta P，Dureja GP，et al.Acute pain service：the journey in a developing country setting[J].Acta Anaesthesiol Scand，2015，59（1）：98-106.

[6]何辅成，李锋，李文娟，等.多学科协作诊疗模式对促进医院学科建设的探讨[J]中国医院，2016，20（7）：12—13

作者简介：丁雪峰，1971.12，男，汉族，籍贯：吉林省梅河口市，本科，职称：麻醉科副主任医师，研究方向：快速康复及神经阻滞。