不同剂量阿托伐他汀对AMI患者血脂水平、心室重构的影响

王永新

(洛阳市吉利区人民医院 内一科，河南 洛阳 471012)

急性心肌梗死(AMI)是因冠状动脉急性缺氧、缺血导致的心肌坏死，属于急性冠脉综合征范畴，患者临床表现为间断性或持续性胸骨后疼痛，严重情况下可并发心律失常及心力衰竭，危及生命安全。阿司匹林、氯吡格雷是当前临床用于AMI治疗的常用双联药物，可有效抑制血小板活性，但报道称，部分AMI患者双联药物治疗后急、亚性血栓事件及“无复流”发生率较高。而他汀类药物在保护血管内皮功能、抗氧化、抗血栓及抗炎方面均具显著效果，可实现对AMI患者的心肌保护作用，但临床对在双联药物治疗中的使用剂量一直存在较多争议。本次通过20 mg、40 mg阿托伐他汀在AMI患者中的临床应用进行对比，探讨不同剂量阿托伐他汀对AMI患者血脂水平、心室重构的影响，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取洛阳市吉利区人民医院2018年5月至2020年5月收治的AMI患者72例，按随机投掷法分为参照组和研究组。参照组36例，男21例，女15例，年龄47～76岁，平均年龄(62.35±6.81)岁，发病至入院时间6～26 h，平均时间(14.13±2.25) h，心功能分级Ⅱ级22例，Ⅲ级14例。研究组36例，男19例，女17例，年龄45～78岁，平均年龄(62.43±6.84)岁，发病至入院时间5～27 h，平均时间(14.08±2.31) h，心功能分级Ⅱ级20例，Ⅲ级16例。两组患者上述一般资料比较无明显差异(＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)均符合《心血管病诊疗标准》中关于AMI的相关诊断标准；(2)均于发病后24 h内入院治疗；(3)动脉造影检查显示1支以上动脉闭塞；(4)患者及家属均知情并同意加入本研究。

排除标准：(1)合并肺源性心脏病者、瓣膜性心脏病者；(2)合并肝肾功能不全者；(3)对本研究所用治疗药物过敏者。

1.3 方法

两组患者均给予阿司匹林、氯吡格雷双联药物治疗，密切监测患者体征，同时予以吸氧、纠正酸碱电解质平衡等基础性治疗。后给予参照组小剂量阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407，规格：10 mg*7片)口服，首次剂量10 mg/次，1次/d，无异常后增加用量至20 mg/次，1次/d。研究组实施大剂量阿托伐他汀口服，首次剂量为20 mg/次，1次/d，观察无异常后增加用量至40 mg/次，1次/d。两组患者均连续用药4周。

1.4 观察指标

(1)血脂水平：检测记录两组患者治疗前后血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)等血脂指标水平。(2)心室重构：经由超声心电图检查对比两组患者治疗前后左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)及左室射血分数(LVEF)等心功能指标水平。(3)血清细胞因子及炎症指标水平：治疗前后抽取空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min离心10 min后，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、半乳凝素-3(Cal-3)、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组血脂水平比较

治疗前两组患者血脂水平差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后研究组患者TC、TG、LDL-C水平低于参照组，HDL-C水平高于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组血脂水平比较(±s )

2.2 两组心功能指标比较

治疗前两组患者心功能指标差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后研究组患者LVEDD、LVESD小于参照组，LVEF高于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组心功能指标比较(±s )

2.3 两组血清细胞因子水平比较

治疗前两组患者各项血清细胞因子水平差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后研究组患者MMP-9、Cal-3、NT-proBNP水平低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组血清细胞因子水平比较(±s )

2.4 两组炎症指标比较

治疗前两组患者炎症指标水平差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后研究组患者IL-6、TNF-α、hs-CRP指标水平低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组炎症指标比较(±s )

3 讨 论

患者受寒冷刺激、饮食不规律、过度劳累或情绪大幅度波动等因素影响，造成冠状动脉粥样斑块破裂，血小板大量聚集并形成血栓，进一步阻塞灌装动脉管腔后导致心肌缺血性坏死，从而引发AMI。该病多见于老年男性群体，患者心肌细胞坏死后无法完全修复，且存在一定的疾病复发可能，AMI发病率在近年间呈逐渐上升趋势，可引起心跳加快、胸痛不适、头晕、呼吸困难、恶心呕吐等症状，严重时可导致患者休克甚至猝死。因此，选择合理有效的治疗措施至关重要。

有临床研究证实，AMI发生后可造成心室重构及心肌纤维化，降低患者心功能。他丁类药物是临床常用调脂药，研究证实其可在抑制HMG-CoA还原酶活性的同时可减少内源性胆固醇的合成，且在改善血管内皮功能、稳定动脉粥样斑块方面作用良好。药理研究证实，阿托伐他汀可有效减少脂质浸润、泡沫细胞的形成，控制动脉粥样硬化并预防血栓形成。阿托伐他汀对3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶有明显抑制作用，能够限制胆固醇的生物合成，降低患者血液内胆固醇含量。且该药具有多效性，可增加一氧化氮的生物利用度，帮助患者改善血管内皮功能，降低动脉粥样硬化斑块破裂风险，同时发挥其抗炎、抗氧化作用。大剂量阿托伐他汀能够抑制Toll(TLR)2和TLR4的表达，降低细胞对TLR2配体巨噬细胞活化脂肽的敏感性，以此抑制巨噬细胞增殖，使患者体内炎症因子分泌量减少。

TC、TG、HDL-C、LDL-C均是常用的血脂功能评价指标，其中TC、TG、LDL-C的异常升高提示血液黏度增加，动脉粥样硬化风险相对大，且沉积于AMI患者动脉内的LDL-C可在激活巨噬细胞的同时引发炎症因子水平升高，进一步破坏斑块稳定性。本研究中，研究组治疗后TC、TG、HDL-C、LDL-C等血脂功能指标水平改善情况优于参照组(＜0.05)，究其原因为大剂量阿托伐他汀能够减少细胞内胆固醇的生物合成量，促使血清胆固醇清除，大剂量用药还可抑制内源性脂蛋白合成，调节机体血脂代谢情况，从而降低血脂指标水平。

AMI患者受到心肌损伤、负荷增加等因素影响，纤维细胞增生，胶原沉积修复并形成瘢痕，导致心室的大小、形状、组织结构发生改变，即为心室重构现象。MMP-9是对细胞外基质起降解作用的基质金属蛋白酶，可降解并重塑细胞外基质的动态平衡，也可通过释放血管内皮生长因子而参与血管生成。Cal-3为半凝乳素族炎症因子，可有效提示AMI患者心力衰竭及心肌纤维化情况。NT-proBNP是内源性神经内分泌激素标志物，心血管疾病患者NT-proBNP水平异常升高，且机体应激状态下亦可导致NT-proBNP的大量释放，联同Cal-3指标可共同用于AMI患者心功能情况的评定。本研究中，研究组LVEDD、LVESD、LVEF明显优于参照组，治疗后MMP-9、Cal-3、NT-proBNP水平明显低于参照组(＜0.05)，提示患者心功能改善后，心肌供血情况及负性重构得以纠正。

IL-6是一种糖蛋白，主要由活化的单核巨噬细胞、T细胞、B细胞等分泌，能够影响机体免疫及炎症反应过程，趋化多种炎症因子聚集，促使AMI患者病变处平滑肌增殖，进而加重患者病情；TNF-α由单核巨噬细胞分泌，具有重要的生物活性，能够破坏内皮细胞，导致血管受损或血栓形成，进而加重AMI患者体内炎症反应；hs-CRP主要由肝脏合成，是一种机体急性期反应蛋白，且与炎症反应的发生有着密切联系，能够增加冠脉斑块易损性，促使AMI患者病情发展。本研究中，研究组治疗后IL-6、TNF-α、hs-CRP等炎症指标水平明显低于参照组(＜0.05)，究其原因为大剂量阿托伐他汀能够抑制TLR2和TLR4的表达，降低多种炎症因子的分泌量，从而发挥抗炎作用，改善炎症指标水平。

综上所述，同小剂量(20 mg)阿托伐他汀用药方案相比，大剂量(40 mg)阿托伐他汀用于AMI患者治疗的优势更为明显，可同步调节患者血脂水平并改善心室重构，减轻机体炎症反应，有一定的临床参考价值。