儿童浆细胞瘤并发EBV感染病例的临床病理学特征和相关分析

韩 响，洪嘉蕴，马 钰，李文生

（1.西安医学院，西安 710068；2.陕西省人民医院病理科，西安 710068）

浆细胞瘤(plasmacytoma，PC)是以分泌克隆性免疫球蛋白的浆细胞异常增殖为特点的恶性肿瘤，PC 大部分分化成熟，表现为低度恶性。浆细胞瘤确诊时患者的中位年龄约为55 岁[1]，儿童浆细胞瘤患者罕见。文献报道少数浆细胞瘤可以伴有EB 病毒感染，而EBV 阳性的儿童浆细胞瘤几乎鲜见报道[2-3]。本文报道一例EBV 阳性儿童浆细胞瘤，并对这类病例进行文献综述。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集陕西省人民医院病理科诊断的儿童浆细胞瘤并发EBV感染病例1 例，病理由高年资病理医师复核审阅。收集患者临床资料，分析其组织学形态、免疫表型、EBV感染情况及分子特征，并进行随访。所有资料均获得患者知情同意。

1.2 仪器与试剂 实验所用全自动免疫组化仪购自罗氏诊断产品（上海）有限公司。CD38，CD138，MUM-1，bob-1，CD79a，CK，LCA，CD3，CD20，CD56，PAX-5，CyclinD1，TdT，S-100，CD19，OCT-2，CD21，kappa，Lambda，EBN2，Ki-67 一抗试剂盒、免疫组织化学抗原修复缓冲液、Max Vision-HRP 鼠/兔二抗试剂盒、PBS及 加强型DAB 显色试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司。地高辛标记的EB 病毒编码的小RNA（EBER）探针购自荷兰赛诺特生物技术有限公司，原位杂交蓝染染色液购自罗氏诊断产品（上海）有限公司。

1.3 方法 所有标本经3.7g/dl中性甲醛充分固定，然后脱水、浸蜡，石蜡包埋、切片，切片厚度 3～4μm。脱蜡后分别行HE 染色、Max Vision 法免疫组织化学染色、EB 病毒编码的小RNA（EBER）原位杂交检测。Max Vision 法免疫组织化学染色的每种抗体均设阳性对照，操作步骤依次为组织抗原修复（EDTA 法/枸橼酸法），阻断内源性过氧化物酶，一抗孵育，二抗孵育，DAB 显色，苏木素染色，PBS 返蓝，最后封片。EBER 原位杂交检测阳性对照组织为鼻咽癌肿瘤组织，操作步骤按说明书进行。

2 结果

2.1 临床资料 患者女性，11 岁。因左额颅骨出现包块1月并逐渐增大而就诊。查体：左额顶部局限性隆起，体积3.5cm×3cm×3cm，皮肤完整，色泽外观正常，触之质硬，无压痛，不活动，基底位于颅骨。影像学检查：颅脑CT 平扫+颅骨VRT 示额骨左侧局部骨质呈膨胀性骨质破坏，向颅内外突出，范围约3.5cm×2.0cm，邻近脑实质受压（图1-1，1-2）。颅脑MRI 平扫+增强扫描+MRA 示额骨左侧异常信号影，考虑：①血管瘤；②异位脑膜瘤可能。全身骨平片示椎体、骨盆骨质及关节未见明显异常。实验室检查：血细胞分析白细胞为10.8×109/L，单核细胞为1.04×109/L，淋巴细胞比率0.168，红细胞为3.29×1012/L，血小板为224×109/L。免疫球蛋白κ型轻链1.56g/L，免疫球蛋白λ型轻链1.33g/L，IgG 定量测定6.89g/L。血清免疫固定电泳提示IgG-λ型M 蛋白。尿-本周氏蛋白定性检查阴性。血清EBV病毒DNA 定量5.9×102copy，EB 病毒IgM 为56.10U/ml，IgG 为102 U/ml。骨髓检查:骨髓增生活跃，缺铁性贫血。其余实验室指标未见明显异常。遂行颅骨病损切除术，肿瘤全切除后标本送病理。术后PET-CT：显示正常骨骼。

2.2 大体及形态学观察 见图1-3。大体见肿瘤为界限不清的灰白色骨样组织，体积4cm×3cm×2cm，局部有缺损，受侵犯的脑膜组织呈灰白灰红色。镜下可见骨组织内弥漫性浆样细胞浸润，细胞大小较一致，胞浆嗜酸，核中等大小，偏位，大部分浆样细胞较成熟，核分裂像少见。

2.3 免疫组织化学表型 见图1-4～图1-8，图10。肿瘤细胞CD38，CD138，MUM-1，bob-1，CD79a均阳性，CK，LCA，CD3，CD20，CD56，PAX-5，CyclinD1，TdT，S-100，CD19，OCT-2，EBN2 均阴性，CD21 未见FDC 网，KAPPA（-），Lambda（+）呈单克隆表型；Ki-67 增殖指数约5%。

2.4 原位杂交检测 见图1-9。EBER 阳性，＞100 个阳性信号/HPF。

图1 浆细胞瘤影像、病理HE 图像及免疫组织化学染色结果

2.5 骨髓分子检测 未发现IGH FR1-JH，IGH FR2-JH，IGH DH-JH，IGK Vk-Kde+intron-Kde 基因重排。病理诊断：（左侧颅骨）EBV 阳性儿童浆细胞瘤，硬脑膜受侵。

2.6 治疗及随访 术后8 个月，患者左额颅骨瘤床区行方案“4 000cGy/20f”放疗，过程顺利。随访12 个月，未见肿瘤复发和远处转移。

3 讨论

浆细胞瘤(plasmacytoma，PC)包括骨孤立性浆细胞瘤(solitary plas-macytoma of bone，SPB)和骨外（髓外）浆细胞瘤(extra osseous plasmacytoma，EOP)。SPB 病变局限于骨组织，椎体多见，表现为由骨质破坏造成的局部骨性肿块和疼痛。EOP 则发生在骨外软组织，80%发生在上呼吸道。2016 版WHO 浆细胞瘤诊断标准强调孤立性浆细胞瘤符合：①活检证实为骨或软组织的孤立性病变，由克隆浆细胞组成；②正常随机骨髓活检，无克隆浆细胞迹象；③影像学检查显示正常骨骼检查；④无终末器官损伤。本例患儿除原发病灶外，仅有轻度贫血、外周血淋巴细胞轻度减少，其余检查未发现异常蛋白，符合SPB的诊断标准。SPB 多发于老年男性[1]，是一种进展缓慢的惰性淋巴瘤。一般认为浆细胞瘤不发生于儿童及青少年，儿童浆细胞瘤罕见报道。一项研究统计了140 779 例浆细胞肿瘤患者中＜20岁有37 例，比例不超过0.04%[13]，其余报道均为一些个案报道。我们在PUBMED 上检索文献发现[4-16]，自从1925年GILMORE[17]报道第一例儿童浆细胞瘤以来，加上本例，目前共计报道了15 例儿童浆细胞瘤，见表1。

表1 儿童浆细胞瘤临床病理特征

本例浆细胞瘤的另一特别之处在于同时伴有EBV感染，EBER 检测发现肿瘤细胞中较多EBV阳性杂交信号。EB 病毒是一种人疱疹病毒，最初在鼻咽癌患者外周血及组织内发现有EBV感染复制，近年来发现EBV与各种淋巴组织病变的关系也越来越密切，但是根据文献研究报道，在浆细胞肿瘤中，除了浆母细胞淋巴瘤以及移植后浆细胞瘤中会出现EBV感染以外，普通的孤立性浆细胞瘤一般EBV 阴性，罕见阳性表达。四川大学华西医院病理科在46 例PC患者中发现了4 例（8.70%）EBER 阳性患者[3]。CHANG 等[18]人研究了58 例浆细胞肿瘤，4 例（6.89%）EBER 阳性病例，其中包括1 例PC。研究发现，除了在免疫缺陷的情况下，浆细胞瘤很少出现EBV感染[19]。随访发现，本例患儿自幼体健，无任何免疫相关病史。NAEL 等[20]人也对147 例不同种族不同国家具有代表性的浆细胞肿瘤进行回顾性研究，其中PC患者共计22 例，EBV 阳性PC患者4 例（3 例免疫正常，1 例感染HIV），其在EBER 阳性病例的HE 切片观察时发现均有灶性浆母细胞形态。有研究显示，无论在免疫功能正常还是受损的患者中，EBV 阳性PC 病例中的浆细胞呈现浆母细胞形态，可能与EBV 驱动获得更高细胞增殖活性有关[21-22]。但是，LOGHAVI等[23]人报告了4 例免疫功能正常EBV 阳性浆细胞瘤病例，没有显示任何浆母细胞形态。我们在对这个病例进行形态学研究时同样发现，骨组织内浸润的弥漫浆样细胞大小较一致，较成熟，核分裂像少见，未见浆母细胞形态，我们的研究提示EBV 可以在惰性生物学行为的经典浆细胞中感染存在。有研究提示在淋巴造血恶性肿瘤中，EBV 阳性肿瘤更具侵袭性，但是，免疫正常的PC患者生存时间受EBV感染影响较小[20]。由于儿童浆细胞瘤病例有限，复习文献多为个案报道，儿童浆细胞瘤发生与EBV关系尚不明确。即使是在成人浆细胞瘤中的致病作用及机制，目前也缺少定论。文献复习14 例儿童浆细胞瘤，其中EBV 阳性的浆细胞瘤只有2 例（1例免疫功能正常，1 例免疫功能受损），我们本例报道的病例为第3 例（免疫功能正常），进一步提示EBV 阳性儿童浆细胞瘤极为罕见。

在组织学特点上，儿童浆细胞瘤主要由成熟浆细胞构成，与成人浆细胞瘤具有相似的组织学形态。Ki-67 细胞增殖活性一般较低，多小于20%，属于惰性淋巴瘤，若Ki-67 指数大于50%，肿瘤细胞异形明显，核分裂象多见，这个时候可以诊断为浆细胞瘤特殊类型-间变性浆细胞瘤，其生物学行为具有侵袭性。我们的病例Ki-67 指数＜10%，仅杨宁等[6]报道的一例Ki-67 指数达50%。

PC 根据典型的浆细胞分化形态特点及免疫组织化学可以做出正确的诊断，但仍需与以下疾病相鉴别：①浆细胞骨髓瘤：以老年患者居多的恶性肿瘤，由骨髓浆细胞异常增生导致。多发性骨髓瘤与孤立性浆细胞瘤在组织学上形态并无差别,但影像学检查显示其多为全身多处出现骨质受累,伴有尿本周蛋白阳性，血清免疫球蛋白升高等实验室异常，存在全身性的疼痛、贫血，以及血钙异常及肾功能损害等。骨髓活检可以进一步明确诊断。②浆母细胞性淋巴瘤（PBL）：免疫表型与PC 相似，也可出现 CD79a，CD38，CDl38，MUM1的阳性表达。由于浆细胞瘤通常由成熟的浆细胞组成，当它表现出间变性和EBV 阳性时，需要考虑PBL。PBL 有较高的EBV感染率。PBL 临床上表现为高度侵袭性，好发于 HIV感染或免疫抑制患者，免疫组织化学肿瘤细胞Ki-67 增殖指数常在90%以上。而PC肿瘤细胞分化较好，更倾向于惰性，发生于免疫功能正常的人。③儿童EBV 阳性B 淋巴组织增殖性疾病（LPD）：当病变部位发生在淋巴结及淋巴组织时，临床又提示是儿童EBV 阳性患者，需要考虑LPD。LPD 急性起病，全身表现明显，常出现全身淋巴结肿大、高热、肝脾肿大，病程一般在3 个月或者半年以上，进展快。免疫组织化学显示除了不同程度浆细胞表达以外，往往还有B 淋巴细胞的表达，而浆细胞瘤的细胞成分非常单一，均为浆样细胞。④浆细胞肉芽肿：由多克隆浆细胞组成的含有多种炎细胞浸润的病变，炎细胞成分复杂，并且Kappa和Lambda 呈多克隆表达。⑤结外边缘区B细胞淋巴瘤浆细胞分化：病变中虽然有较多浆细胞，但是免疫组织化学标记常有残存的FDC 网，并且有边缘区B 淋巴细胞存在，以此可以鉴别。

PC的治疗目前尚无统一方案，多数学者认为放疗是主要的治疗手段，单纯行放疗局部控制率80%～100%[24]。除传统放疗外，目前蛋白酶体抑制剂硼替佐米可以使多发性骨髓瘤（multoplemyeloma,MM）患者生存期明显延长，并在PC患者取得了一定疗效[25]。目前也有研究显示，中草药如青蒿琥酯对MM 治疗也有一定疗效[26]。在预后方面，2016 版WHO 淋巴造血系统指出SPB 患者约有2/3 最终发展为普通的骨髓瘤或另一个孤立或多发浆细胞瘤。而EOP 在大多数情况下，病灶可以通过局部放射治疗根除，进展为PCM 是罕见的。在儿童患者中，我们复习的病例，除杨宁等[6]报道的12 岁患儿，免疫组织化学Ki-67 增殖指数达50%，术后6 个月内去世，其余通过手术或放疗在随访时间内均未复发。预后影响因素方面，肿瘤直径＞5 cm、伴有淋巴结转移预后不佳[27]。

儿童浆细胞瘤罕见，而EBV 阳性的儿童浆细胞瘤更为少见，应该提高对其临床病理特征的认识，注意与浆细胞肉芽肿、骨髓瘤、EB 病毒相关淋巴增殖性疾病等的鉴别诊断，避免误诊。