补肾健脾活血法治疗绝经后骨质疏松症疗效的Meta分析

马学智马勇郭杨

南京中医药大学附属医院骨伤科，江苏 南京 210029

绝经后骨质疏松症 ( postmenopausal osteoporosis，PMOP)系原发性骨质疏松症中的一类，由于绝经后女性体内雌激素缺乏，骨代谢水平难以维持平衡，从而导致骨量降低，骨质微观结构发生改变及脆性增加，不仅出现肢体骨骼疼痛及变形，同时增加骨折的发生率[1]。据调查，近年来我国中老年人群骨质疏松问题日益严重，其中50岁以上女性患病率为32.1 %，而同年龄段男性为6 %，由此可见绝经后骨质疏松在原发性骨质疏松中占主导地位，严重影响患者健康及生活质量[2]。目前对于PMOP的治疗主要以钙制剂、降钙素、雌激素等药物为主，这些药物虽有一定疗效，但仅是一种替代疗法，其作用相对局限，只顾其标而未兼其本。同时PMOP的治疗需要长期维持，患者对于西药的依从性较差，以及长期雌激素的使用可增加子宫及乳腺等相关癌症的发病风险。因此，如何更有效地治疗PMOP是目前亟需解决的医疗问题。

祖国医学立足于整体观念及辨证论治，对PMOP有独到的认识和见解，应用而生的补肾健脾活血法方药在传统调补肝肾脾三脏的同时，重视瘀血为标理念，在治疗绝经后骨质疏松症方面有较大的潜力和优势。同时中药不良反应较低，具有显著的增效减毒之功，作用范围甚广。本文拟采用Meta分析方法，系统评价补肾健脾活血法方药治疗PMOP的临床疗效，为补肾健脾活血法的临床应用提供循证医学证据，同时为PMOP的治疗提供思路。

1 材料和方法

1.1 文献检索策略

利用计算机检索各大数据库，如Cochrane图书馆、知网(CNKI)、万方(Wanfang)、荷兰医学文献数据库、维普(VIP)、Web of Science、PubMed、Medline等数据库，检索各库建库时间至2021年2月补肾健脾活血法治疗绝经后骨质疏松症的所有相关文献，中文检索关键词包括“补肾”“健脾”“活血”“绝经后骨质疏松症”，英文检索词包括“tonifying kidney”“invigorating spleen” “promoting blood circulation”“postmenopausal osteoporosis”，文献检索将主要依据主题词与自由词二者相结合的方式。

1.2 纳入标准

①研究类型：补肾健脾活血法治疗绝经后骨质疏松症的RCT；②研究对象：经实验室、影像学及骨密度等检查确诊符合骨质疏松症诊断标准[3]，均为绝经后女性，年龄50～76岁；中医诊断标准：依据《中药新药临床研究指导原则》[4]中相关诊断标准，辨证属脾肾两虚兼血瘀证。主症：腰膝酸软疼痛；次症：面色无华、神疲乏力、夜尿频多、食少便溏、舌质暗淡边有齿痕、苔薄白、脉细涩无力。③干预措施：对照组常规西药治疗，包括补钙、调节骨代谢等治疗；治疗组在对照组的基础上加用或者单用体现补肾健脾活血法方药，治疗的具体方剂、剂量、疗程不限，方剂主药需包括补肾类中药，如熟地黄、淫羊藿、补骨脂等药；健脾类中药，如：白术、茯苓等药；活血类中药，如：当归、丹参等药。④观察指标：至少包含以下一项：总有效率(《中药新药临床研究指导原则》[4])、腰椎骨密度、股骨颈骨密度及与骨质疏松密切相关血清学指标，如骨碱性磷酸酶(B-ALP)、血清雌二醇(E2)、白介素6(IL-6)、尿Ca/Cr比值、肿瘤坏死因子(TNF-α)、促生长因子(IGF-1)等。

1.3 排除标准

排除标准：①干预措施包含除体现补肾健脾活血法以外的方药；②研究间基线资料差异显著；③重复发表的文献；④病例继发骨折及其他疾病者。

1.4 数据提取与质量评价

由2名研究者对依据文献检索要求筛选出来的文献利用文献管理软件独立完成文献的管理、质量评价及相关数据提取。纳入文献质量评价采用Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估法。数据主要提取内容：文献标题、文献发表时间、作者、样本量、研究对象的基本特征(性别、年龄)、平均绝经时间、试验组与对照组干预措施、治疗周期、观察指标、文献采用的随机方法、分配隐藏及盲法等情况。

1.5 统计学处理

利用RevMan5.3软件对研究数据进行处理及分析。依据研究数据的类型选择相应效应尺度，总有效率这样的二分类变量采用比值比(OR)；腰椎BMD、股骨颈BMD、B-ALP、E2、IL-6、尿Ca/Cr比值、TNF-α、IGF-1这样的连续性变量均采用平均差(MD)；若P< 0.05时，认为差异具有统计学意义。用固定效应模型合并分析异质性较小的研究(I2< 50 %)；用随机效应模型合并分析异质性较大的研究(I2> 50 %)；对所涉及的敏感性分析通过stata12软件完成。采用漏斗图检验对总有效率指标进行发表偏倚评价。

2 结果

2.1 文献检索结果、基本资料、偏倚风险及质量评价

经文献检索及筛选后，最终纳入14篇[5-18]，共计1 218例患者(流程详见图1)。对照组西药常规治疗，试验组加用或单用体现补肾健脾活血法方药(资料详见表1)。5篇文献[5,9-10,12-13]描述了正确随机分配方法，8篇文献[6-7,11,14-18]只提到了“随机”，未描述详细过程，1篇文献[8]依据入院顺序进行分配。所有纳入文献均未提及分配隐藏过程。所纳入文献盲法的实施中，仅1篇文献[10]采用双盲，1篇研究[12]采用单盲，其余所有文献均未提及。对纳入文献利用偏倚风险评估法进行质量评价，见图2。

图1 文献检索与筛选流程图Fig.1 Document retrieval flow chart

2.2 Meta分析结果的主要观察指标

2.2.1临床有效率：纳入7篇研究[5-6,8,12,15-16,18]对临床有效率进行比较，共618例患者，采用固定效应模型(I2=0 %)。结果提示，①与西药相比，单纯补肾健脾活血法方药临床有效率较高[OR=2.57, 95 %CI(1.37～4.83)，P=0.003]；②补肾健脾活血方联合西药的临床有效率明显优于西药组[OR=5.44, 95 %CI(2.71～10.89)，P<0.000 01]，详见图3。

2.2.2骨密度：腰椎BMD组共纳入11项研究[5-11,13-14,16,18]进行评价，共涉及980例患者，因分析示各文献之间异质性显著(P< 0.000 01,I2=88 %)，故用随机效应模式。结果提示，①单纯补肾健脾活血法方药与西药组在提高患者腰椎BMD方面差异无统计学意义[MD= 0.01, 95 %CI(-0.02～0.04),P= 0.42]，具有相同疗效；②补肾健脾活血方联合西药对于提高患者腰椎BMD明显优于西药组[MD= 0.07, 95 %CI(0.04～0.11),P<0.000 01]，详见图4。因纳入腰椎BMD各文献之间显著的异质性，故用stata12软件对其进行敏感性分析，过程中通过逐一去除单个文献后发现，MD值均介于(0.03～0.09)之间，合并结果相对稳定，该敏感性分析未见明显异质性来源，详见图5。

股骨颈BMD组共纳入6项研究[5,7,9-10,16-17]进行评价，共涉及524例患者，因股骨颈BMD组结果分析示各文献之间异质性显著(P<0.000 01,I2=87 %)，故用随机效应模式。结果提示，①单纯补肾健

表1 纳入文献的基线资料Table 1 Baseline of included studies

图2 纳入文献的质量评价Fig.2 Quality evaluation of included literatures

脾活血法方药与西药在提高患者股骨颈BMD差异无统计学意义[MD=0.00, 95 %CI(-0.06～0.05),P=0.91]，具有相同疗效；②补肾健脾活血方联合西药对于提高患者股骨颈BMD明显优于西药组[MD=0.06, 95 %CI(0.02～0.09),P=0.000 8]，详见图6。因股骨颈BMD各文献之间显著的异质性，同上述方法进行敏感性分析，发现其中仅一项研究[9]95 %可信区间越过“0”无效线，提示可能为异质性来源，其余各研究MD值均介于(0.02～0.08)之间，详见图7。

图3 临床有效率比较分析森林图Fig.3 Clinical efficiency comparative analysis forest map

图4 腰椎BMD比较分析森林图Fig.4 Lumbar vertebrae BMD comparative analysis forest map

图5 腰椎BMD敏感性分析Fig.5 Sensitivity analysis of lumbar BMD

2.2.3骨碱性磷酸酶：纳入5项研究[5,9,11,14,18]对绝经后骨质疏松患者血清B-ALP水平进行比较，共计511例患者。因分析示各文献之间异质性显著(P=0.005,I2=73 %)，故用随机效应模式。结果提示，①与西药相比，单纯补肾健脾活血法方药降低患者血清B-ALP水平效果更优[MD=-17.63, 95 %CI(-26.01～-9.25)，P<0.000 1]；②补肾健脾活血方联合西药降低患者血清B-ALP水平明显优于西药组[MD=-4.31, 95%CI(-5.53～-3.09),P<0.000 01]，由于观察指标纳入文献数量较少，未进行异质性分析，详见图8。

2.2.4血清雌二醇：纳入4项研究[6,12,17-18]对绝经后骨质疏松患者血清E2水平进行比较，共计376例患者。因分析示各文献之间异质性显著(P=0.05,I2=62 %)，故用随机效应模式。结果提示，①与西药相比，单纯补肾健脾活血法方药升高患者血清E2水平效果更优[MD= 3.15, 95 %CI(0.28～6.02)，P= 0.03]；②补肾健脾活血方联合西药升高患者血清E2水平明显优于西药组[MD=5.20, 95 %CI(1.35～9.06),P= 0.008]，详见图9。

图6 股骨颈BMD比较分析森林图Fig.6 Femoral neck BMD comparative analysis forest map

图7 股骨颈BMD敏感性分析Fig.7 Sensitivity analysis of femoral neck BMD

图8 B-ALP比较分析森林图Fig.8 B-ALP comparative analysis forest map

图9 E2比较分析森林图Fig.9 E2 comparative analysis forest map

2.2.5白介素6：纳入4项研究[7,12,17-18]对绝经后骨质疏松患者血清IL-6水平进行比较，共计329例患者。因分析示各文献之间异质性显著(P=0.01,I2=73 %)，故用随机效应模式。结果提示，①单纯补肾健脾活血法方药与西药组在降低患者血清IL-6水平方面差异无统计学意义[MD=-5.72, 95 %CI(-14.05～2.61)，P=0.18]；②补肾健脾活血方联合西药降低患者血清IL-6水平明显优于西药组[MD=-18.06, 95 %CI(-26.56～-9.57)，P<0.000 1]，详见图10。

2.3 Meta分析结果的次要观察指标

次要观察指标针对尿Ca/Cr比值、肿瘤坏死因子(TNF-α)、促生长因子(IGF-1)三项绝经后骨质疏松相关因素进行评价，详见表2。结果表明，试验组在降低绝经后骨质疏松患者尿Ca/Cr比值明显优于对照组。同时，在TNF-α与IGF-1的指标比较中，试验组与对照组差异无统计学意义，表明补肾健脾活血法方药对绝经后骨质疏松患者血清TNF-α与IGF-1的干预作用与常规西药大致相同。

图10 IL-6比较分析森林图Fig.10 IL-6 comparative analysis forest map

表2 次要相关指标Table 2 Secondary related indicators

2.4 发表偏倚

针对有效率这一结局指标绘制漏斗图，漏斗图中各研究点左右分布不对称，提示存在显著的发表偏倚，详见图11。

图11 漏斗图Fig.11 Funnel diagram

3 讨论

本Meta分析结果表明，补肾健脾活血法方药在提高绝经后骨质疏松患者临床有效率、E2水平以及降低患者血清B-ALP水平、尿Ca/Cr比值方面明显优于常规西药，在提高腰椎BMD、股骨颈BMD、IGF-1水平以及降低患者血清IL-6、TNF-α水平与西药具有大致相同疗效。同时补肾健脾活血方联合西药在提高临床有效率、腰椎BMD、股骨颈BMD、E2水平以及降低患者血清B-ALP、IL-6水平方面明显优于西药。此外根据临床有效率、腰椎BMD、股骨颈BMD、血清E2、IL-6水平各指标亚组间比较结果显示，相比于单纯补肾健脾活血法方药，补肾健脾活血方与西药二者具有联合增效之功。其中因腰椎BMD组纳入各文献之间存在显著异质性，但敏感性分析并未发现显著异质性来源。对其异质性产生的原因，可考虑为，①各文献涉及患者绝经时间不一致，骨密度差异较大；②本Meta分析针对的是补肾健脾活血治法，所以各研究之间中药方剂的剂型剂量存在差异，以上原因易导致分析结果出现较大偏差。

绝经后骨质疏松症在中医中属“骨痿”等范畴。《素问·脉要精微论篇》曰“骨者,髓之府……行则振掉，骨将惫矣”，肾主骨生髓，肾精亏虚，骨髓失养，致骨痿软无力。《素问·上古天真论篇》曰“女子七岁，肾气盛……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，说明绝经后女性肾精呈断崖式下降，而形成肾虚体质。脾胃为后天之本，依先天精气旺而所生，即所为先天生后天，二者在生理病理中存在密切关联。如《素问·五藏生成篇》曰“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”，脾主运化，绝经后脾肾亏损，水谷运化无力，难以濡养肌肉筋骨，故发痿。经、带、胎、产、乳是女性特有的生理特点，决定了女子“以血为主、为用”的特点，同时骨骼生理功能的维持依赖于血液的温煦和营养作用，绝经后女性肝失疏泄，气机瘀滞，致血凝而不流。此外本病迁延日久，久虚必瘀，瘀血影响新骨形成，加重骨质疏松。故绝经后骨质疏松患者证型多以脾肾亏虚为本，瘀血阻滞为标者居多，而这与临床中运用补肾健脾活血法治疗绝经后骨质疏松症取得显著疗效的以方测证思想及诊疗指南相吻合[20]。中医立足于整体观念与辩证论治，以因证立法、随法选方、据方施治为思维导线，同时中药具有疗效高、价格便宜、作用全面、减毒增效之功，故灵活运用补肾健脾活血法治疗绝经后骨质疏松具有极大的潜力和优势。

绝经后女性因卵巢功能衰退导致体内雌激素水平明显下降。据研究[21-22]，雌激素水平下降将降低BMP-2诱导的转录来减缓成骨细胞的增殖分化，导致骨代谢中成骨细胞与破骨细胞的骨重建水平失衡，使骨的吸收大于骨的形成，从而加速骨量流失。本研究所纳入的文献均体现补肾健脾活血方对于PMOP的治疗作用，其方剂均包含补肾健脾活血类中药，如熟地黄、淫羊藿、补骨脂、白术、茯苓、当归、丹参、牡丹皮等药。据药理学研究[23]，淫羊藿等补肾中药提取物具有类雌激素作用，一方面可通过激活成骨细胞BMP、Wnt/β-catenin等信号通路促进成骨细胞的表达、增值及分化，进而促进骨的形成及重建。另一方面可通过CTSK等通路抑制骨的吸收和破坏，进而有效地改善骨代谢水平失衡[24]。同时据研究[25-26]，体内雌激素水平可通过影响内皮细胞功能、紊乱脂代谢及血浆纤维蛋白原水平，导致血液动力学发生改变，诱发血瘀。而PMOP的病理变化是骨量减少及骨质微结构破坏，造成骨内淤血[27]。淤血与血瘀在PMOP的演变过程中互为因果，共同加剧了病变程度。据张新乐等[28]研究，活血化瘀药物如丹参，其主要提取物丹参酮可作用于破骨细胞前体前列腺素E2、抑制RANKL表达、干扰肌动蛋白等方式抑制骨吸收。同时研究[29]表明活血化瘀药具有类雌激素样作用，在改善骨质血瘀状态的同时可发挥雌激素替代治疗作用，调节骨代谢过程，达到治疗作用。结合本研究相关观察指标，表明补肾健脾活血法方药能有效地改善骨质微观结构，增加骨密度，发挥全方位、多环节、多靶点的治疗作用。

4 研究局限性与展望

本研究的局限性，①本研究所纳入的文献均存在不同程度的质量缺陷及盲法、分配隐藏未实施等问题；②文献中涉及的研究人群均来自中国，同时大样本及多中心的研究数量不足，极大的降低了研究结果的说服力；③本研究所分析的是中医治疗法则，所纳入各项研究的疗程及干预措施中方剂组成存在差异，易使结局指标造成较大的偏差，并且这也是造成各文献之间异质性的重要原因。在后期的临床试验中，需对补肾健脾活血法方药在辨证论治的基础上进行处方优选，以优选方进行高标准、规范统一的大样本、多中心及多种族人群的试验研究，极大程度地规避试验偏差，对中医补肾健脾活血法治疗PMOP的疗效和安全性进行高效验证，为临床治疗提供相关思路。

综上，补肾健脾活血法治疗绝经后骨质疏松症具有显著疗效，并可与常规西药联合具有增效之功，可较强发挥中医药的优势与潜力，但仍需进一步高质量的临床试验研究加以验证。