经伤椎“前凸”置钉不植骨融合内固定治疗老年胸腰椎骨折患者的疗效▲

邱星罡 郭宗信 王玉武 董红华 陈维东 顾红林

(江苏省盐城市第三人民医院骨科，盐城市 224000，电子邮箱：qiuxinggang294@163.com)

胸腰椎骨折是脊柱外科较为常见的一种创伤，因T11～L2椎体处于脊柱生理性弯曲的位置，承受较大的重力与应力，故胸腰段脊椎发生骨折的概率较高[1]。临床上针对此类骨折治疗的传统术式是后路短节段跨伤椎4钉内固定术，其主要利用三柱固定原理来恢复伤椎的高度[2]。但有研究发现，后路短节段跨伤椎4钉内固定术容易出现内固定失败、伤椎高度再丢失等问题[3]。近年来，经伤椎“前凸”置钉不植骨融合内固定术逐渐被应用于胸腰椎骨折的治疗，此术式是在后路短节段跨伤椎4钉内固定术的基础上增加伤椎的置钉(一般增加2枚)，以增强内固定的稳定性，达到理想的复位固定效果[4]。本研究采用经伤椎“前凸”置钉不植骨融合内固定术治疗老年胸腰椎骨折患者，并观察其疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年6月至2019年9月盐城市第三人民医院骨科收治的86例老年胸腰椎骨折患者。纳入标准：(1)伤后至就诊时间在2周以内；(2)无神经功能损伤，McCormack载荷分享评分≤6分；(3)年龄>60岁；(4)单一椎体骨折；(5)患者及其家属均了解本研究内容并签署知情同意书。排除标准：(1)MRI检查显示相邻椎间盘重度损伤者；(2)椎弓根骨折呈粉碎性且移位明显者；(3)病理性椎体骨折者；(4)骨密度异常者；(5)合并严重基础病或重要脏器严重功能障碍者；(6)合并精神疾病者。按照随机数字表法将患者分为对照组与治疗组，每组43例。其中对照组男性25例，女性18例；年龄61～74(67.61±6.02)岁；致伤原因：高空坠落11例，交通事故19例，重物砸伤6例，摔倒7例；骨折累及节段：T11段6例，T12段15例，L1段12例，L2段7例，L3段3例；Dennis分型：A型8例，B型26例，C型9例。治疗组男性26例，女性17例；年龄62～74(68.23±5.89)岁；致伤原因：高空坠落12例，交通事故17例，重物砸伤8例，摔倒6例；骨折累及节段：T11段7例，T12段16例，L1段11例，L2段6例，L3段3例；Dennis分型：A型11例，B型24例，C型8例。两组患者一般资料的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 所有患者均于全身麻醉后俯卧于手术床软垫上，使伤椎正对手术床腰桥处，调整腰桥角度形成V字形，通过体位过伸的方法初步复位骨折椎体，在C型臂X线机透视下进行骨科手术。以伤椎为中心做一后正中切口，充分暴露棘突、椎板与关节突关节，以Weinstein法明确进针位置，先于伤椎上下相邻正常椎体内置入4枚椎弓根螺钉，然后治疗组患者增加伤椎置钉，选用万向螺钉，根据伤椎两侧椎弓完整性来决定行一侧或双侧置钉，置入螺钉时应避免损伤终板，且保持置入的万向螺钉略高于邻近椎弓根螺钉；安装适当前凸预弯的连接棒确保其按弧形走向置入螺钉头部，并撑开提拉复位，在C型臂X线机透视下确认伤椎椎体高度复位及内固定满意后，将螺钉拧紧，留置引流管，并逐层缝合切口。对照组患者伤椎上下相邻正常椎体内置入4枚椎弓根螺钉后直接利用撑开器沿固定杆撑开，撑开复位伤椎后锁紧，在C型臂X线机透视下确认椎弓根螺钉位置正确、伤椎高度恢复满意后，留置引流管，并逐层缝合切口。

1.3 观察指标 (1)记录两组患者的手术用时(从切皮至完成切口缝合为止)、术中出血量、术后住院时间等围术期指标。其中术中出血量(mL)=吸引瓶重量/血液密度-冲洗液量+术毕和术前吸水巾重量之间的差值/血液密度，血液密度为1.05 g/mL，其中1 mL=0.95 g(体积=重量/血液密度，血液密度一般取1.05)。(2)比较两组患者术前、术后1周、术后1年(术后1年为取出内固定后)的伤椎前缘高度比、矢状面Cobb角；伤椎前缘高度比=伤椎前缘高度/相邻椎体前缘高度平均值×100%；矢状面Cobb角是指伤椎相邻上椎体上终板与相邻下椎体下终板所成的夹角。(3)观察两组患者术后1年内内固定失败(松动或断裂)的发生情况。(4)分别于术前和术后1年(取出内固定后)，采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分[5]对两组患者的腰椎功能进行评价，JOA评分范围为0～29分，分值愈高表示腰椎功能愈好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；重复测量计量资料的比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围术期相关指标的比较 两组患者手术用时、术中出血量、术后住院时间的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者围术期相关指标的比较 (x±s)

2.2 两组患者手术前后伤椎前缘高度比及矢状面Cobb角的比较 两组患者的伤椎前缘高度比和矢状面Cobb角比较，差异有统计学意义(F组间=219.000，P组间<0.001；F组间=181.300，P组间<0.001)，两组患者的伤椎前缘高度比和矢状面Cobb角均有随时间变化的趋势(F时间=10.240，P时间=0.002；F时间=5.608，P时间=0.019)，分组与时间有交互效应(F交互=4.570，P交互=0.011；F交互=4.511，P交互=0.012)。其中，术后1周时，两组患者的伤椎前缘高度比和矢状面Cobb角较术前均有改善(均P<0.05)，但两组患者的伤椎前缘高度比和矢状面Cobb角差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后1年时，两组患者的伤椎前缘高度比和矢状面Cobb角较术前均有改善，而这改善较术后1周时有所丢失，且治疗组的伤椎前缘高度比大于对照组，矢状面Cobb角小于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后伤椎前缘高度比和矢状面Cobb角的比较 (x±s)

2.3 两组患者术后1年内固定失败发生率的比较 对照组患者术后1年内出现内固定松动1例、断裂2例，内固定失败率为6.98%(3/43)；治疗组患者术后1年内未见内固定失败情况的发生。两组患者术后1年内固定失败率比较，差异无统计学意义(χ2=1.382，P=0.240)。

2.4 两组患者手术前后JOA评分的比较 两组患者术前JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年，两组患者的JOA评分均高于术前(均P<0.05)，但两组患者JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后JOA 评分的比较(x±s，分)

2.5 典型病例 患者女性，64岁，因腰部外伤后疼痛、活动受限3 h入院。术前X线片显示L3椎体压缩性骨折(图1a：腰椎正位；图1b：腰椎侧位)；术前MRI显示椎体压缩明显，椎管内有骨块占位(图1c、1d)；术前CT显示椎管内有骨块占位，容积减小(图1e)；经伤椎“前凸”置钉不植骨融合内固定术治疗后第5天X线片显示椎体高度恢复良好(图1f：腰椎正位；图1g：腰椎侧位)；术后第5天CT显示伤椎椎管容积恢复良好，椎体高度恢复良好(图1h)；术后2个月复查，X线片显示内固定物位置在位，椎体高度维持良好(图1i：腰椎正位；图1j：腰椎侧位)；术后10个月，X线片显示内固定物位置在位，椎体高度维持良好(图1k：腰椎正位；图1l：腰椎侧位)，患者已恢复正常活动，并可正常劳动；术后1年内固定物取出后X线片显示椎体高度恢复良好(图1m：腰椎正位；图1n：腰椎侧位)。

1a 1b 1c 1d

1e 1f 1g 1h

1i 1j 1k 1l 1m 1n

3 讨 论

胸腰椎骨折患者须尽快实施手术治疗，其目的是复位骨折椎体高度，矫正后凸畸形，恢复脊柱解剖形态[4]。既往临床上治疗胸腰椎骨折通常采取的手术方法是后路短节段跨伤椎4钉内固定术，其主要是通过在伤椎上下邻近椎体内分别置入2枚椎弓根螺钉，利用纵向撑开力对前后纵韧带形成夹板作用，促使压缩骨折椎体恢复原有高度[6-7]。但若椎体前后纵韧带断裂或腰椎间盘纤维环撕裂，术中对伤椎邻近椎体的纵向撑开力则无法向伤椎进行有效传导，难以实现良好复位，而且后路短节段跨伤椎4钉内固定术复位伤椎后，伤椎内会形成骨空隙，导致椎体力学强度下降，使得内固定应力集中，可能出现伤椎体高度再丢失、后凸畸形加重或螺钉断裂等内固定失败并发症[8-9]。因此，有学者于2006年首次提出采用经伤椎“前凸”置钉技术治疗胸腰椎骨折，其近期疗效较为显著[10]。曾红生等[11]采用新鲜小牛胸腰段脊柱标本进行生物力学测试，结果显示伤椎6钉内固定术较跨伤椎4钉内固定术的生物力学稳定性更高。邓海棠[12]发现，后路伤椎6钉内固定术的轴向承载、抗屈、旋转能力均优于跨伤椎4钉内固定术。另外，在经伤椎椎弓根置钉内固定的过程中是否需要进行植骨融合一直存在争议。既往研究认为[13]，通过内固定仅能维持脊柱的暂时稳定，而维持远期的稳定需要依靠植骨融合，故在内固定术后需行后外侧植骨融合以获得更为持久的稳定。但此做法会给患者造成更大的手术创伤，且融合成功率不高，可能出现邻近节段退变等并发症[14]。

近年来，Cui等[15]发现，对于Dennis B型且McCormack载荷分享评分≤6分的胸腰椎骨折患者，内固定术后采用后外侧植骨融合或不融合均可获得理想的疗效。另有研究表明，正确把握适应证(如非Dennis D、E型，McCormack载荷分享评分≤6分)是胸腰椎骨折患者采用经伤椎“前凸”置钉不植骨融合内固定术治疗取得良好疗效的前提[16]。因此，本研究纳入无骨质疏松的Dennis A、B、C型且McCormack载荷分享评分≤6分的胸腰椎骨折患者，其中对照组后路伤椎4钉内固定术，治疗组经伤椎“前凸”置钉不植骨融合内固定术治疗，结果显示，术后1周时，两组患者的伤椎前缘高度比和矢状面Cobb角较术前均有改善(均P<0.05)，而两组患者的伤椎前缘高度比和矢状面Cobb角差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后1年时，两组患者的伤椎前缘高度比和矢状面Cobb角较术前均有改善，而这改善较术后1周时有所丢失，且治疗组的伤椎前缘高度比大于对照组，矢状面Cobb角小于对照组(均P<0.05)。提示采取后路伤椎6钉不植骨融合内固定术治疗可提高固定稳定性，减少复位高度与角度的丢失。分析其原因可能是：(1)附加伤椎“前凸”螺钉，于伤椎上建立一个支点，在拧紧螺钉后对伤椎产生向前推顶的力量，有利于椎管内骨块的还纳，可有效矫正后凸畸形，同时可对椎管起到减压作用[17-18]；(2)通过伤椎置钉使伤椎偏于腹侧，可有效克服跨伤椎内固定所形成的悬挂效应，提高内固定的稳定性；(3)伤椎“前凸”置钉可缩小伤椎体内的骨空隙，使伤椎前柱稳定性得以重建，并可减少后期伤椎高度的丢失[19]。对照组有3例患者术后1年内出现内固定失败的情况，而治疗组术后均无内固定失败的发生，提示采取经伤椎“前凸”置钉不植骨融合内固定术式可降低患者内固定失败率。这是由于伤椎“前凸”置钉可对前柱提供间接支撑，减轻钉-棒应力负荷，从而降低术后内固定失败率[20]。两组术后1年JOA评分均较术前有明显增高(P<0.05)，且组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，与祁腾民等[21]的研究结果基本一致。提示采取经伤椎“前凸”置钉不植骨融合内固定术式可有效提高腰椎功能恢复效果。该术式无须进行植骨融合，从而减少取骨及准备植骨床等手术步骤，同时可降低供区痛等并发症的发生概率。更为重要的是可最大限度地减少对邻近关节突关节的不良影响，保留更多的脊柱活动度，从而利于患者术后恢复[22-23]。

综上所述，在严格掌握适应证的前提条件下，对老年胸腰椎骨折患者采用经伤椎“前凸”置钉不植骨融合内固定术治疗，可取得良好的复位固定效果，减少伤椎复位后高度及后凸畸形矫正的丢失，避免术后内固定失败的发生。但本研究选取的样本量仍显不足，可能导致研究结果存在偏差；此外，因随访观察时间较短(少于2年)，远期预后效果尚不能充分明确。故有待后续扩大样本量、延长随访时间来做进一步研究。