逆向案例教学法在流行病学教学中的应用

冯永亮，邬惟为，王 芳，王素萍

(山西医科大学公共卫生学院流行病学教研室， 太原 030001； △通讯作者)

流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康策略和措施的学科[1]。在临床医学生中开设流行病学这门方法课程，从群体角度通过严谨的设计、测量和评价，探讨疾病的病因、发生、发展、诊断、防治和预后的规律，并为临床决策提供科学的证据[2]，是其今后更好地进行临床实践及医学科研的重要保障。随着医学日渐发展，对临床医学生解决临床实践中各种问题的能力要求越来越高，流行病学等方法学科日益受到重视，传统的以教师为主体的讲授式教学方式已不能满足教学需要，进行流行病学教学改革以提高临床医学生应用流行病学的原理和方法解决临床实际问题的能力势在必行。

逆向案例教学法是案例教学法与逆向教学法的结合，是一种从果到因进行逆向分析的案例教学法，以案例为导向，以学生为主体，教师在授课前把典型的案例及针对案例提出的问题呈现给学生，让学生带着问题去查阅资料和学习理论知识，并在课堂中进行充分交流与讨论，然后教师再从基础理论角度介绍并总结与案例相关的基础理论知识，整个过程突出强调逆向思维进行分析，先引入案例分析再进行理论讲解[3-5]，其在提高学生学习兴趣、促进理论与实践的有机融合、提高学生逆向思维能力等方面起到很大的积极作用[3,6]。逆向案例教学法目前已在医学基础学科课程的教学中有所应用，取得了良好效果[3,7-9]，而在流行病学等方法学科教学中的应用和效果评估尚未见相关报道。为此，我们将逆向案例教学法应用于临床医学专业学生的流行病学教学中，对流行病学的传统教学进行了改革和实践，以探索逆向案例教学法在流行病学教学过程中的优越性和可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

我们选取某医学院校2016级第一临床医学院和第二临床医学院临床医学(五年制)学生作为研究对象，要求其完成问卷填写和课堂测试。第一临床医学院学生为逆向案例教学组，采用逆向案例教学法；第二临床医学院学生为传统教学组，采用传统教学方法。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 教学方法

1.2.1 传统教学法 教师要求学生课前认真预习病例对照研究的内容，课上采用PPT结合教材进行讲授式教学。

1.2.2 逆向案例教学法 逆向案例教学组采用逆向案例教学法，具体实施过程如下：①案例选定：案例的选择须围绕教学大纲中的重点、难点，要具有典型性和相关性。教师在课前精心选择病例对照研究的相关典型案例，提前两周将选定的案例以及需要学习和解决的问题布置给学生，激发学生的参与热情和学习兴趣。如：教师先采用“Doll和Hill关于吸烟与肺癌的病例对照研究”的典型案例导入课程内容，吸引学生的好奇心和注意力，根据案例设计适当的问题情境，如根据上述案例可设计如下问题：如何判定该案例是病例对照研究？Doll和Hill进行病例对照研究的用途是什么？该案例体现了病例对照研究的哪些基本特点？在Doll和Hill的研究中，其研究目的和研究因素是如何确定的？如何进行设计？②学生分组及组员任务分配：每个班分为4个小组，每组7-8人。教师按照学习成绩高、中、低搭配，男女搭配，活跃度搭配的原则进行分组，并明确组员任务，要求分工明确。学生根据病例对照研究的学习范围和内容，利用课外时间通过图书馆、网络等多途径收集整理所需要的相关资料。③学生汇报交流：由教师引导学生在课堂上以小组方式进行汇报，并逐一讨论和解答问题。④教师重点讲授与总结：在对案例进行充分讨论的基础上，根据学生汇报交流情况，教师结合案例及所提问题涉及的相关知识点进行重点讲授并进行总结，如系统讲授病例对照研究定义和基本原理、特点及设计步骤等内容，从而加深学生对理论知识的理解，引导学生通过案例总结出抽象的医学知识和医学理论，使其进行扩展并能够举一反三。

1.3 教学评价

教师采用自填电子问卷的方式收集一般情况(年龄、性别、民族、家庭居住地等)、父母亲文化程度、既往接受逆向案例教学法教学的情况、教学模式(课堂设计与实施、逆向案例教学法、学生自身和授课教师)和教学效果评价(学习兴趣、学习效果、学习能力提升等)资料，其中教学模式评价仅针对逆向案例教学组进行。问卷评分标准：教学模式和教学效果评分等级分为完全不符合(1分)，基本不符合(2分)，不确定(3分)，基本符合(4分)，完全符合(5分)。课堂测试共20道单项选择题，其中记忆题7道，理解题7道，分析应用题6道，每题5分，共100分；期末考试共100分。

1.4 质量控制

教师充分查阅文献，借鉴已有研究成果，并进行预调查，完善教学和问卷设计；加强对学生的宣教，提高问卷的真实性。由同一名教师进行两种方法的教学，以消除不同教师授课带来的偏差。

1.5 统计学方法

我们采用Epidata3.1软件双录入数据，SAS9.3进行统计分析。计量资料使用均数±标准差进行描述，计数资料使用频数或百分比进行描述。对满足正态性和方差齐性的计量资料采用两独立样本的t检验，计数资料采用卡方检验进行两组之间的比较。采用双侧检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

本次共调查610人，排除无效和重复填写问卷后，回收有效问卷602份，问卷有效率98.69%。逆向案例教学组308人，传统教学组294人，其中，男性221人，女性381人。

2.1 教学评价

2.1.1 教学模式的评价 逆向案例教学组对此次逆向案例教学法课堂设计与实施的评价分值范围为3-15分，均分为(12.96±1.71)分(总分15分)，12分及以上者占92.53%；对逆向案例教学法教学方式的评价分值范围为5-25分，均分为(17.48±2.83)分(总分25分)，17分及以上者占66.23%，其中64.29%的学生认为逆向案例教学法花费时间较长。这说明学生整体上认为逆向案例教学法教学设计与实施和教学方式均较好，但多认为花费时间较长。逆向案例教学组对自己积极参与逆向案例教学法教学的评价分值范围为7-20分，均分为(17.19±2.09)分(总分20分)，15分及以上者占94.48%；对教师逆向案例教学法教学的评价分值范围为14-25分，均分为(22.34±2.46)分(总分25分)，20分及以上者占95.13%，说明此次采用逆向案例教学法教学方式授课在同学中认可度较高，学生对自己的表现和对教师满意度也较高，实施顺利，见表1。此外，未积极参与逆向案例教学法教学的学生对本次逆向案例教学法课堂设计与实施(12.26±1.47分)、教学方式(13.67±2.47分)和教师教学(21.19±2.61分)的评价得分均较低。

表1 逆向案例教学组教学模式评价情况

2.1.2 教学效果的评价 逆向案例教学组教学效果评价均分为(63.52±6.97)分，明显高于传统教学组(58.73±11.19)分(P<0.05)。逆向案例教学组认为逆向案例教学法在提升自己学习兴趣、自学能力、学习效果、学习能力、自信心、交流合作能力、独立思考能力、分析解决问题能力、逻辑推理能力、应变能力、创新能力和综合能力方面均优于传统教学组对授课效果的评价(P<0.05)，见表2。

表2 两组教学效果评价的比较 (分)

2.1.3 测试成绩 我们排除非当堂答题及答题时间少于300秒的学生，最后实际纳入分析的学生共543人。课堂测试成绩分析显示，逆向案例教学组记忆题成绩(22.76±7.37分)明显低于传统教学组(27.09±7.08分)(P<0.05)，理解题成绩(21.66±6.37分)数值上低于传统教学组(22.65±6.65分)(P>0.05)，分析应用题成绩(21.87±6.31分)明显高于传统教学组(20.58±6.41分)(P<0.05)。逆向案例教学组期末考试成绩(72.84±6.60分)在数值上略低于传统教学组(73.78±7.29分)(P>0.05)，见表3。

表3 两组研究对象课堂测试和期末考试成绩比较 (分)

3 讨论

流行病学是从群体的角度认识、预防和控制疾病并促进健康的方法学[10]，其传统教学模式以教师为主体，将知识全面传授给学生，减少学习中的盲目性及可能出现的错误认识，在基础理论知识掌握方面收到良好的效果[11]。然而现代医学的发展对学生能正确应用流行病学原理和方法解决临床实践中各种问题的能力提出了更高的要求，进行流行病学教学改革迫在眉睫。将逆向案例教学法应用于流行病学教学中，从果到因进行逆向分析，有利于学生运用逆向思维解决实际问题能力的培养。本研究在临床医学生中实施了逆向案例教学法，对流行病学教学进行了改革和实践，发现学生对逆向案例教学法满意度较高，提高了学习兴趣、学习能力与分析解决临床实践问题的能力，取得了较好的教学效果。

3.1 可行性分析

本研究中临床医学生对流行病学逆向案例教学法教学模式的评价较好，满意度较高，且学生对自己和教师的表现满意度较高，与肖锡林等及赵燕凌等人在普通化学及医学影像学科中的研究一致[8，9]。逆向案例教学法将典型案例提前布置给学生，变被动为主动，让学生带着问题去学习和准备，同时通过课堂上案例及设定问题的具体交流与分析，能使学生更好地理解并应用理论知识解决实际问题，极大增强了学生的学习兴趣与主动性，学生认可度较高。此外，未积极参与逆向案例教学法教学的学生对本次逆向案例教学法课堂设计与实施、教学方式和教师教学的评价得分均较低，提示逆向案例教学法的实施与学生自身的参与积极性息息相关，实际教学中教师需从教学内容设置，针对性、代表性和适用性好的典型案例选择，课堂交流与讨论的精心设计和组织等多方面来提高学生的参与积极性。

3.2 应用效果评价

流行病学是一门应用性强的方法学。而逆向案例教学法提倡以学生为主体，一方面采用逆向教学，通过小组为单位的主动式学习、讨论，活跃了课堂气氛，使学生从被动接受者变为主动学习者，有助于其提高交流表达能力及与他人合作的能力；另一方面，通过理论与具体生动的案例相结合，能激发学生的学习兴趣，培养学生系统掌握与应用专业理论，从而提高其分析与解决问题的能力[12]。本次研究结果表明逆向案例教学组学生认为逆向案例教学法教学提高了其学习兴趣和学习能力，增强了其分析解决临床实践问题的能力，这与赵燕凌及苏可等人在临床医学课程中的研究一致[8，13]。同时本研究也发现，在课堂测试成绩方面，逆向案例教学组记忆理解题成绩低于传统教学组，但分析应用题成绩明显高于传统教学组。这提示与传统教学法相比，在逆向案例教学法教学中，理论知识与具体案例相结合，学生分析应用知识的能力有所提高，但教师讲解减少，学生对基本知识掌握有所不足，这可能与逆向案例教学法教学模式下学生多进行自我学习，致使基本知识掌握不足，同时课堂准备时间占用较多，导致学习时间不足等有关。这可能也是制约该方法实际应用的一个不足之处。其次，逆向案例教学组与传统教学组期末考试成绩接近，提示课堂测试成绩可能更多反映了对于知识的即时记忆，期末复习能一定程度弥补知识的欠缺。此外，64.29%的学生认为逆向案例教学法花费时间较长。逆向案例教学法教学要求学生提前学习基本理论知识、剖析案例、查找资料、分析讨论并尝试解决问题，课前准备时间较长。因此，教师在实际教学中应根据授课内容及其知识点的识记、理解和应用特点来选择适宜的教学方法，结合使用传统教学法和逆向案例教学法等多种教学方式，以最大限度提高教学效果。

3.3 在逆向案例教学法过程中应该注意的问题

①典型案例的选择和适宜问题的构建是逆向案例教学法应用的关键，选择的案例应涵盖所学理论知识，构建的问题应体现所要学习理论知识和预期的教学目标。②逆向案例教学法实施中，教师备课、学生准备、课堂讨论等方面均需花费较长时间，可能会因学生和教师的时间及课时的限制而影响逆向案例教学法的应用及其教学效果。③所选择的典型案例一般难以全面涵盖所要学习的理论知识，加之学生为主体的学习，其理论知识学习的系统性和完整性受限。教师在运用逆向案例教学时，应注意与传统教学法相结合，以期达到最佳的教学效果。

综上所述，在临床医学生流行病学的教学中采用逆向案例教学法进行教学，学生认可度较高，教学效果总体上优于传统教学，有利于提高学生学习兴趣和学习能力，增强其分析解决临床实践问题的能力。但花费时间长、基础知识掌握有所不足，在具体应用中仍需不断改进，可与传统教学法结合使用，以充分发挥两种教学法的优势。