“胃黏膜肠化”的中医药临床治疗进展

刘心怡 严展鹏 徐婷婷 朱方石

[摘要]“胃黏膜腸化”属胃癌前病变范畴，与胃癌发病相关，近年来的临床研究提示，中医药对其具有一定的疗效优势。本文就“胃黏膜肠化”的中医药临床治疗现状从辨证分型论治、辨证复方治疗、中成药剂治疗和针灸外治及其他方法治疗等方面进展进行综述，认为中医的辨证论治是目前治疗肠上皮化生（IM）的主导方法，并确有疗效;中医辨病复方和经验效方多为临床经验总结，已得到了广泛的临床应用;中成药对“肠化”的疗效作用、针灸外治的临床探索、药膳和情志调养的辅助作用亦得到了临床的关注和重视。本文针对“肠化”的临床研究设计、辨证分型客观标准的建立、治则方向、方药的选择和应用、中成药应用及针灸外治的客观评价等提出展望。

[关键词]肠上皮化生;慢性萎缩性胃炎;胃癌前病变;中医药治疗

[中图分类号]R-1;R256.3    [文献标识码]A    [文章编号]2095-0616（2022）05-0036-05

Progress in clinical treatment of “intestinal metaplasia of gastric mucosa”with traditional Chinese medicine

LIU Xinyi1    YAN Zhanpeng2    XU Tingting2    ZHU Fangshi1，2

1. The Third School of Clinical Medicine，Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210028，China;2. Jiangsu Province Academy of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210028，China

[Abstract]“Intestinal metaplasia of gastric mucosa”belongs to the category of precancerous lesions of gastric cancer and is related to the pathogenesis of gastric cancer. Recent clinical studies have shown that traditional Chinese medicine （TCM）exerts certain efficacy advantages. This paper reviews the current situation of TCM clinical treatment of “intestinal metaplasia of gastric mucosa”from the aspects ：syndrome differentiationdependent treatment，Chinese medicine compound based on syndrome differentiation，treatment with Chinese patent medicine and external treatment of acupuncture and moxibustion，etc. It is considered that TCM syndrome differentiation-dependent treatment is the leading method for the treatment of intestinal metaplasia （IM）. TCM disease identification compound prescriptions and experience prescriptions are mostly summarized from clinical experience，which have been widely used in clinical practice. The curative effect of Chinese patent medicine on "intestinal metaplasia"，the clinical investigation of external treatment of acupuncture and moxibustion and the auxiliary effect of medicinal diet and emotional recuperation have also received clinical focus and attention. The paper also puts forward prospects for the clinical research design in terms of "intestinal metaplasia"，the establishment of objective criteria for syndrome differentiation and classification，the direction of treatment，the selection and application of prescriptions，the application of Chinese patent medicine and the evaluation of external treatment of acupuncture and moxibustion.

[Key words]Intestinal metaplasia;Chronic atrophic gastritis;Precancerous lesions of gastric cancer;Traditional Chinese medicine treatment

肠上皮化生（intestinal metaplasia，IM），是指胃黏膜上皮细胞被肠型上皮细胞所替代，即胃黏膜中出现类似小肠或大肠黏膜的上皮细胞的一种病理状态[1]。IM常伴随于慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）而发生。IM 分为完全性IM （I型）和不完全性IM（II和III型），而不完全性IM与胃癌发生的关系紧密联系[2];有报道称IM的出现是胃癌的先兆叫自20世纪1975年Correa等[3]提出肠型胃癌的Correa级联反应模式以来，IM被视为胃癌前病变得到了广泛的认可。现代医学对IM无特异性治疗方法，多从病因学角度采用根除幽门螺杆菌（helicobacter pylori，hp）、抗胆汁反流、胃黏膜保护剂及维甲类化合物等进行治疗，尽管在一定程度上能改善症状，减轻胃黏膜炎性损伤，但难以從根本上阻断IM的病理进程和发展[5]。近年来，运用中医中药治疗IM报道较多，临床疗效肯定，尤其在抑制和逆转胃黏膜肠上皮化生的病理学改变方面显示出一定的疗效优势[6]。本文就近5年来中医药对IM的临床治疗现状进行综述。

1    辨证分型论治

辨证论治是中医基本特点之一，运用辨证分型论治是IM临床常见的治疗原则和方法，不少临床医家根据IM所表现的不同症状和所处的病理阶段，结合自身经验，予以辨证分型论治，取效良好。如单卓程等闭认为IM与脾胃气机升降及肝之疏泄密切相关，气机冲和条达则脏腑功能协调，IM应以“和”为治疗大法，将IM分为3种证型辨证论治，肝胃不和型治以疏肝和胃，方用柴胡疏肝散加减;肝胃郁热型治以清肝泄胃，方用蒿苓清胆汤加减;湿热内滞型治以清热化湿行滞，方用三仁汤加减。邱明义教授[8]认为脾胃虚弱是本病主要病机，肝气郁滞是病情加重甚迁延不愈的主因，将本病辨证分为脾气虚弱、脾胃虚寒、寒热错杂、肝胃不和4型，分别予黄芪四君汤、二中汤、新加半夏泻心汤和四逆温中汤治疗，并强调调情志、养精神的重要性。李佃贵则提出“浊毒学说”，认为浊与湿同源，浊毒犯胃，积聚凝结，内损胃络而发病，“浊毒”既为致病因素，又为病理产物[9]，其课题组对209例患者辨证分为浊毒内蕴型54例，肝胃不和型42例，脾胃湿热型39例，肝胃郁热型25例，饮食停滞型16例，瘀血阻络型13例，脾胃虚寒型13例，胃阴亏虚型7例，辨证分型治疗取得良好效果。本课题组[10-13]曾对300余例伴有IM的CAG患者辨证分为脾胃虚弱、胃阴不足、气虚血瘀、肝胃不和4型治疗，临床疗效较为满意。尽管目前尚无专门针对IM的辨证分型论治方案，但2017年制订颁布的《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》中[14]，将伴有IM纳入了CAG辨证分型之中，分为肝胃不和、脾胃湿热、脾胃虚弱、胃阴不足、胃络瘀阻5种证型。至此，IM有了相对统一的辨证分型方案，但有待临床进一步完善和不断总结。可见，辨证分型论治是临床治疗IM的主导方案，中医的辨证分型为判断肠化的病证属性和立法处方提供了前提和依据。

2    辨证复方治疗

近年来，许多学者在辨证和辨病的基础上，根据临床经验总结制订了治疗IM的辨病复方，临床报道较多，亦取得了较好的疗效。如褚雪菲等[15]观察比较了芍药甘草汤合一贯煎加减和养胃舒颗粒治疗胃阴不足型CAG伴IM患者的疗效，观察组14例予芍药甘草汤合一贯煎加减，对照组14例则予养胃舒颗粒口服，治疗16周后复查胃镜发现，两组治前后IM积分均有明显改变（P<0.01），但观察组显著低于对照组（P<0.01），提示复方治疗及成药对IM均有改善作用，复方治疗为优。邓鑫等[16]将123例CAG伴IM脾胃虚弱证患者以2：1随机分为治疗组和对照组，治疗组82例予六君子汤加减治疗，对照组41例予硒酵母和惠加强-G片治疗，6个月后治疗组IM病理积分较前明显降低（P<0.05），中医症状总有效率明显高于对照组（P<0.05）。丁佳璐[17]根据经验制订协定方养胃和络饮，予50例阴虚络瘀型CAG伴IM患者治疗并对其进行临床观察，与50例同证型服用养胃舒胶囊的患者进行对照研究，3个月后，治疗组IM有效率为79.07%，对照组为16.22%，差异有统计学意义（P<0.05）。覃凌娜等[18]运用辨病复方温胃阳汤治疗观察70例IM患者的临床症状及内镜下IM改善率，6个月后发现，辨病复方组内镜下IM改善率为72.85%，明显优于70例胃复春对照组的55.71%（P<0.05）。兰青等[19]运用经验复方健脾通络汤治疗观察了40例CAG伴IM患者不同部位IM的变化情况，3个月后发现，胃角及胃窦大弯和胃体大弯的IM改善率分别为47.22%、53.33%和65.22%，显示健脾通络汤对胃黏膜不同部位IM的客观疗效。吴绵勇等[20]用清热祛湿方加减治疗脾胃湿热型CAG伴IM患者48例，发现观察组能较好地改善患者中医证候，且IM分级较前改善，明显优于48例对照组（维酶素片、甲氧氯普胺片、枸橼酸铋钾胶囊）（P<0.05）。赵兵[21]回顾性分析经固本通络汤治疗3个月后胃窦部病理较治疗前改善1个等级的CAG伴IM患者30例，发现IM病理程度、积分均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.001）。本课题组[13]曾采用随机双盲双模拟试验观察评价益胃化裁方对CAG伴IM的疗效，治疗组重度IM 1例、中度9例、轻度10例，予益胃化裁方免煎颗粒+维酶素模拟剂;对照组重度IM 1例、中度11例、轻度12例，予维酶素+益胃化裁方免煎颗粒模拟剂，治疗3个月后，治疗组中度IM 6例、轻度9例、阴性5例;对照组中度IM 6例、轻度12例、阴性6例，在减轻IM级别和病例数等方面显示出中药复方的优势，提示了中药复方对IM的疗效作用。上述研究提示，中医辨病复方疗效确切，在改善临床症状、降低IM级别、抑制IM的病理进程以及抑制胃黏膜萎缩等方面显示出一定的优势，值得进一步总结和推广应用。

3    中成药剂治疗

近年来，临床亦有运用中成药制剂治疗IM的报道，如使用由经验效方研制成院内制剂或运用上市中药进行临床观察。张曼玲[22]运用摩罗丹浓缩丸配伍三七粉治疗观察31例脾虚血瘀型CAG伴PLGG患者的IM改善情况，治疗24周后结果显示，IM病理评分较治疗前明显降低（P<0.01），提示了摩罗丹配伍三七粉对IM的疗效。刘先勇等[23]亦观察了中成药对IM患者的疗效作用，其中治疗组48例予胃复春片加叶酸片，对照组41例仅口服叶酸片，治疗6个月后复查胃镜显示，治疗组IM分级改善显著（P<0.05），提示成药胃复春片对IM的疗效作用。侯建明等[24]则观察比较了胃康宁颗粒和胃复春片治疗IM的疗效，治疗组44例予胃康宁颗粒，对照组41例予胃复春片，治疗3个月后结果显示，治疗组IM病理积分由（1.75±0.93）分降至（0.70±0.24）分（P<0.05），对照组由（1.83±0.44）分降至（1.07±0.35）分（P<0.05），提示中成药对IM有改善作用，且治疗组IM积分改善优于对照组（P<0.05），胃康宁效果较优。此外，潘俊娣等[25]将100例CAG伴IM患者随机分为观察组和对照组，每组各50例，对照组口服替普瑞酮，观察组在此基础上加用胃苏颗粒，12周后观察IM病理学变化，治疗组IM评分由（2.48±0.06）分降至（0.91±0.05）分（P<0.05），对照组由（2.47±0.06）分降至（1.16±0.05）分（P<0.05），显示了中成药对IM的疗效作用。杨姗莹等[26]采用院内制剂莪连颗粒治疗观察CAG伴IM的患者，治疗3个月前后IM病理积分分差为3分，IM改善程度有统计学意义（P<0.01），亦提示了中成药对IM的疗效作用。2017年，同样在《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》，中，对CAG伴IM的治疗方案推荐使用18种中成药制剂，提示相关中成药一定程度上有益于胃黏膜IM的稳定和改善，但有待临床进一步总结观察和评价。

4    针灸外治及其他方法治疗

目前，也有尝试运用针灸外治及药膳等其他疗法治疗IM的报道，具有一定的探索性。如薛茸丹[27]采用经络诊察取穴法观察36例CAG患者IM改善情况，与35例采用辨证分型取穴法作对照，每周治疗2次，6个月后结果显示，观察组IM积分由（1.75±0.55）分降至（1.00±0.54）分（P<0.05），对照组由（1.77±0.60）分降至（1.31±0.53）分（P<0.05），治疗组效果较优（P<0.05），提示针灸能改善胃黏膜IM的病变程度。税典奎等[28]观察穴位埋线治疗31例脾虚湿蕴型CAG伴IM患者的有效性，将羊肠线埋入气海、关元、中脘等10对穴中，每周1次，治疗3个月后发现，胃黏膜IM程度较前改善（P<0.05），提示穴位埋线对胃黏膜IM的有效作用。此外，周翔禹等[29]观察了单纯针灸与针药结合治疗IM的差异，将108例CAG伴IM患者随机分为2组，对照组54例予老十针治疗，治疗组54例在此基础上加服“肠化方”，6个月后结果显示，针药结合组IM病理积分低于针灸组（P<0.05），治疗总有效率显著高于针灸组（P<0.05），提示针药结合能提高对胃黏膜IM的疗效。

也有报道运用药膳结合情志调养治疗CAG伴IM的经验总结，如沈超群等130〕将144例CAG伴IM患者随机分为3组，每组各48例，药膳组予药粥（中药煎液加入粳米熬成稀粥），联合组在此基础上配合情志干预，对照组予口服维酶素片及情志干预，6个月后结果显示，药膳组和联合组在中医证候疗效、症状疗效、胃镜病理改善方面均优于对照组（P<0.05），联合组效果最优。提示药膳联合情志调养在治疗CAG伴IM中有重要作用。可见，针灸外治、药膳及精神心理治疗对CAG伴IM具有一定的临床价值，有待临床进一步深入探讨。

5    展望

综上，中医药在防治IM临床研究领域取得了显著的成果，并显示出中医药在改善胃黏膜IM 的疗效优势。上述临床研究结果提示，中医的辨证论治仍然是治疗IM的主导方法，中医辨病复方和经验效方已得到了广泛的临床应用;此外，中成药的疗效作用、针灸外治的临床探索及药膳和情志调养的辅助作用亦得到了临床的关注和重视。然而，大多的临床报道，研究设计尚不够规范，缺少按临床研究、测量、评价（design measurement evaluation，DME）原则进行循证医学的研究，对“肠化”辨证分型尚缺乏统一、规范、客观的标准，方药的选择和应用相对弥散，治法治则尚缺少针对“肠化”的主导方向，中成药的临床应用尚缺乏客观的选择依据。因此，本文认为，为进一步探索、总结并推广中医药对IM有效的治法方药，提出以下建议，①探索和建立IM的辨证分型诊断标准和框架;②确定IM的主要治法结构，筛选主要有效方药;③规范临床研究设计和疗效评价方法;④客观验证中成药的疗效作用;⑤阐释中医药发挥疗效的作用机制。通过中医药对IM疗效作用的基础、临床和试验的进一步深入研究，在中医药防治IM的研究领域，将有望不断获得新的成果和突破。

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