外阴癌腹股沟淋巴结清扫术中是否需要保留大隐静脉的研究进展

唐勇 李秀宁 梁霞

[摘要]腹股沟淋巴结清扫术是外阴癌的重要治疗手段。为了减少开放腹股沟淋巴结清扫术术后高并发症的发生，外阴癌腹股沟淋巴结清扫术也向着微创手术方向发展。外阴癌患者在腹股沟淋巴结清扫术时是否需要保留大隐静脉以进一步减少并发症的发生尚未明确。本研究将从开放手术及内窥镜手术两个方面阐述外阴癌患者在进行腹股沟淋巴结清扫术时保留或切除大隐静脉相关临床研究进展。

[关键词]外阴癌;腹股沟;淋巴结清扫术;大隐静脉;并发症

[中图分类号]R737.3    [文献标识码]A    [文章编号]2095-0616（2022）05-0040-04

Research progress on whether great saphenous vein should be preserved during inguinal lymphadenectomy for vulvar carcinoma

TANG Yong1    LI Xiuning1    LIANG Xia2

1. Department of Urology，Wuming Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi，Nanning 530199，China;2. Department of Radiotherapy，Cancer Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi，Nanning 530021，China

[Abstract] Inguinal lymphadenectomy is an important treatment for vulvar cancer. In order to reduce the occurrence of high complications after open inguinal lymphadenectomy，inguinal lymphadenectomy for vulvar cancer is also developing in the direction of minimally invasive surgery. It is not clear whether patients with vulvar cancer need to preserve the great saphenous vein during inguinal lymphadenectomy to further reduce the occurrence of complications. This article will explain the clinical research progress of preservation or resection of the great saphenous vein in patients with vulvar cancer during inguinal lymphadenectomy from two aspects：open surgery and endoscopic surgery.

[Key words] Vulvar cancer;Inguinal;Lymphadenectomy;Great saphenous vein;Complications

腹股沟淋巴结清扫术是外阴癌腹股沟淋巴结转移的主要治疗手段，开放的腹股沟淋巴结清扫术的术后并发症发生率可超过50%。为降低并发症的发生，改良腹股沟淋巴结清扫术及内窥镜腹股沟淋巴结清扫术不断发展，在各种腹股沟淋巴结清扫术中一般不保留大隐静脉。1988年Catalona等[1]研究发现腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉可以减少术后并发症的发生。虽然早期Dardarian等[2]的一项回顾性研究表明外阴癌腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉较不保留组可减少术后局部蜂窝织炎、切口裂开及慢性淋巴肿的发生，但由于外阴癌的低发病率，目前对于外阴癌腹股沟淋巴结清扫术中是否需要保留大隱静脉这一问题的结论尚未明确。本研究对此问题进行综述。

1    外阴癌腹股沟淋巴结清扫术的价值

外阴癌是一种少见的妇科肿瘤，在女性恶性肿瘤中仅占1%。虽然HPV感染率的增加及性生活方式的改变对外阴癌的发病率有所影响[3-5]，但外阴癌的整体发病率仍较低。由于外阴癌腹股沟淋巴结转移是患者复发的重要原因，积极的腹股沟淋巴结清扫术是外阴癌重要的治疗手段，因此，外阴根治性切除术联合腹股沟淋巴结清扫术是外阴癌传统的标准术式，腹股沟淋巴结清扫术在外阴癌治疗中具有十分重要的地位[6]。

2    外阴癌开放腹股沟淋巴结清扫术术后并发症发生及原因

外阴癌腹股沟淋巴结清扫术可分为开放腹股沟淋巴结清扫术及内窥镜腹股沟淋巴结清扫术。传统的外阴癌开放腹股沟淋巴结清扫术术后并发症的发生率较高，如皮瓣愈合不良、切口感染、坏死、下肢感觉异常、下肢水肿、下肢疼痛、下肢蜂窝织炎等[7]。

目前认为腹股沟淋巴结清扫术后出现下肢水肿的原因主要包括淋巴及血液回流障碍[8]。传统外阴癌开放腹股沟淋巴结清扫术中大隐静脉主干被结扎切除后，下肢浅表静脉回流受阻及血液微循环阻力增加，导致组织液回流受阻，局部淋巴液生成增加，从而导致术后下肢水肿，需等待有效的侧支循环建立后下肢水肿症状才能得到缓解。若能保留大隐静脉主干，下肢浅静脉回流可保持通畅，通过机体代偿缓解下肢组织液回流障碍，从而减少大隐静脉切除术后并发症的发生[9]。此外，腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉，当术后出现腹股沟区顽固性淋巴囊肿时，可利用保留的大隐静脉与淋巴管进行吻合以消除腹股沟区淋巴囊肿，腹股沟淋巴结清扫术时保留大隐静脉具有一定的潜在价值[10]。

3    外阴癌开放腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉对术后并发症及预后的影响

Zhang等[11]报道了83例接受139侧开放腹股沟淋巴结清扫术的外阴癌患者，术中保留大隐静脉62例，结扎切断大隐静脉77例。大隐静脉结扎组的局部蜂窝织炎发生率高于保留组（P<0.01）;大隱静脉结扎组下肢淋巴水肿的发生率高于保留组（P<0.01）;大隐静脉结扎组下肢慢性水肿的发生率高于保留组（P<0.01）;而保留大隐静脉组和切除大隐静脉组肿瘤复发率无明显差异。结论认为腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉可减少短期和长期术后并发症，且不会影响治疗效果，建议腹股沟淋巴结清扫术患者保留大隐静脉。Dardarian等[2]的研究纳入了29例外阴癌患者，共进行了49侧开放腹股沟淋巴结清扫术，其中18侧保留了大隐静脉，31侧结扎了大隐静脉。结扎组的局部蜂窝织炎发生率显著高于保留组（P<0.01）;结扎组切口裂开的发生率高于保留组（P<0.01）;结扎组中下肢短期淋巴肿（≤6个月）的发生率与保留组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;结扎组中下肢长期淋巴肿（>6个月）的发生率高于保留组（P<0.05）。保留大隐静脉对复发率无显著性影响。结论认为外阴癌腹股沟淋巴结清扫术中常规保留大隐静脉可减少切口蜂窝织炎、切口裂开及慢性淋巴水肿的发生，但对复发无影响。其他一些研究也提示开放腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉在不增加手术时间、出血，不影响手术效果及患者预后的情况下，能减少术后下肢水肿等并发症的发生。见表1。

4    内窥镜腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉对术后并发症发生及预后的影响

随着微创技术的发展，内窥镜逐渐被应用于腹股沟淋巴结清扫术。Tobias-Machado等[17]对一例40岁T2期阴茎癌患者在阴茎部分切除后6周实施腹股沟淋巴结清扫术，右侧行内窥镜下腹股沟淋巴结清扫术（video endoscopic inguinal lymphadenectomy，VEIL），左侧行标准开放腹股沟淋巴结清扫术。研究显示，VEIL侧术中用时130 min，开放侧用时90 min;清扫的淋巴结数目分别为8个和7个，均无阳性淋巴结;VEIL侧无并发症出现，开放手术侧出现小范围皮肤坏死，经保守治疗好转。术后进行25个月随访，未发现疾病进展。VEIL是腹股沟淋巴结清扫一种新的微创手术，VEIL在达到开放性根治术清扫效果的同时，大大降低了手术并发症的发生[18]。

部分研究就内窥镜阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术保留大隐静脉的意义进行探讨。卢艳等[19]回顾性分析2009年1月至2014年12月在广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科收治的40例外阴癌患者，所有患者均行局部外阴切除术，20例行内窥镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术，20例行开放性双侧腹股沟淋巴结清扫术（内窥镜组和开放组），内窥镜组保留大隐静脉，开放组不保留。对两组的术后近期并发症进行比较，开放组腹股沟皮肤感染的发生率高于内窥镜组（P<0.05）;开放组皮肤坏死、伤口裂开的发生率高于内窥镜组（P<0.05）;开放组淋巴渗液的发生率高于内窥镜组（P<0.05）;开放组淋巴水肿的发生率高于内窥镜组（P<0.05）;而开放组淋巴囊肿的发生率与内窥镜组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组外阴部切口并发症的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后随访5年，内窥镜组有5例患者复发，开放组有1例患者复发，差异无统计学意义（P>0.05）。内窥镜组无远处转移和死亡病例，开放组远处转移及死亡各1例，差异无统计学意义（P>0.05）。结果提示内窥镜组患者腹股沟皮肤感染及坏死、切口裂开、淋巴渗液及水肿等术后并发症的发生率较开放组低，而术后复发及转移的发生率与开放组相当，内窥镜腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉并不增加不良预后风险。

崔曾营等[20]分析2009年9月至2012年12月在南方医科大学珠江医院、广州医学院第三附属医院等7家医院对15例外阴癌浸润癌患者行保留大隐静脉的内窥镜下腹股沟淋巴结清扫术。术后平均住院时间为（10.7±3.6）d;复发、转移率为6.7%，15例患者（30侧）中5例（16.7%）出现并发症，其中腹股沟淋巴结囊肿2例，外阴局部皮肤感染、伤口延期愈合和淋巴液渗漏各1例，均经对症保守治疗后好转，无严重并发症。术后平均随访13个月，其中1例右侧腹股沟区复发，转行放疗，余患者未见复发、转移和死亡。提示内窥镜技术在外阴癌腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉具有可行性及安全性，手术时间与开放性手术相比无明显差异，可减少术后并发症的发生率，术后复发转移率明显降低。Xu等[21]对17例外阴癌患者进行保留大隐静脉的同期腹股沟淋巴结清扫及盆腔淋巴结清扫手术，术后仅有1例患者（5.9%）发生腹股沟区淋巴漏。

随着机器人辅助手术时代的到来，Jain等[22]对22例外阴癌患者进行经下肢的机器人辅助内窥镜腹股沟淋巴结清扫术，术中均切除大隐静脉。手术平均时间为69.3 min，平均失血30 ml，术后平均引流量为119 ml，平均拔除引流管的时间为13.9 d，平均切除淋巴结数量为11个，2例（16.67%）患者术后淋巴结为阳性。术后主要并发症为淋巴囊肿（6侧腹股沟）、慢性下肢淋巴水肿（6例）、长时间的淋巴漏（1侧腹股沟）和蜂窝织炎（2侧腹股沟）。Zhang等[23]回顾性分析27例行开放腹股沟淋巴结清扫术及21例内窥镜腹股沟淋巴结清扫术外阴癌患者，两组患者清扫淋巴结数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后2年复发率及2年疾病特异性生存率差异无统计学意义（P>0.05），但内窥镜组的并发症发生率显著低于开放组（P<0.05）。但该项研究未具体描述术中保留大隐静脉情况。

虽然近期Nabavizadeh等[24]综述了外阴癌微创（内窥镜/机器人辅助内窥镜）腹股沟淋巴结清扫术的进展，认为外阴癌微创腹股沟淋巴结清扫术较开放手术有着更短的术后恢复时间及更少并发症，但对微创术中是否保留大隐静脉并未详细阐述。

上述学者的研究主要集中在比较开放及内窥镜下腹股沟淋巴结清扫术对患者术后并发症及预后的影响，所得结论证实了内窥腹股沟淋巴结清扫术较开放手术在减少术后并发症方面的优越性，但尚缺乏证据证实内窥镜腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉相比于不保留大隐静脉更具优势。

5    小结与展望

综上所述，外阴癌开放腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉可以在不影响手术时间、术中出血量、肿瘤转移复发及生存率的情况下明显降低术后并发症的发生。当前研究结果表明外阴癌内窥镜腹股沟淋巴结清扫术较开放手术能降低术后并发症的发生、提高患者生活质量。根据外阴癌开放腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉患者所获得的益处推测，外阴癌内窥镜保留大隐静脉的腹股沟淋巴结清扫术或许可以进一步降低术后并发症的发生，但尚需进一步的研究。

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