危重患者肠内营养喂养不耐受危险因素的meta分析

刘桂英 张艳艳

[摘要]目的分析危重患者肠内营养（EN）期间喂养不耐受的危险因素，为保障患者顺利摄入EN提供依据。方法计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方、维普等数据库关于EN喂养不耐受危险因素的文献，检索时间为2010年1月至2020年11月，两位研究者独立进行文献筛查、资料提取和质量评价，然后通过RevMan 5.3进行meta分析。结果纳入14篇文献包含11个危险因素，共有2458例患者参与研究，其中病例组978例，对照组1480例;各因素meta分析合并比值比（OR）后，急性生理与慢性健康评分（APACHE II）≥20分、低格拉斯哥昏迷（GCS）评分、抗生素种类≥2种、体温≥38.5℃、高血糖、儿茶酚胺类药物、口服钾制剂、血清白蛋白、早期使用胃动力药等比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论根据患者的危险因素和保护因素采取预防有效措施，可以降低喂养不耐受的发生率。

[关键词]肠内营养;喂养不耐受;危险因素;系统评价;meta分析

[中图分类号]R459.3    [文献标识码]A    [文章编号]2095-0616（2022）05-0048-05

Meta-analysis of risk factors for enteral nutrition feeding intolerance in critically ill patients

LIU Guiying    ZHANG Yanyan

Department of Brain Surgery，Dongfang Hospital Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of feeding intolerance during enteral nutrition （EN）in critically ill patients，and to provide a basis for ensuring the smooth intake of EN in patients. Methods The pieces of literature on the risk factors of enteral nutrition feeding intolerance published from January 2010 to November 2020 in databases such as PubMed，Embase，Web of Science，Cochrane Library，CNKI，China Biology Medicine disc，Wanfang，VIP were searched by computer. Two researchers independently carried out literature screening，data extraction and quality evaluation，and then conducted meta-analysis by RevMan 5.3. Results 14 articles were included containing 11 risk factors，and a total of 2458 patients were analyzed and divided into 978 cases in the case group and 1480 cases in the control group. After the odds ratio （OR）of each factor was combined by meta-analysis，it was found that there were statistically significant differences in acute physiology and chronic health evaluation （APACHE II）≥20，low score of Glasgow Coma Scale （GCS），antibiotic types ≥2，body temperature ≥38.5 ℃，hyperglycemia，catecholamine drugs，oral potassium preparations，serum albumin，and early use of gastric motor drugs （P<0.05）. Conclusion Taking preventive and effective measures according to the patient's risk factors and protective factors can reduce the incidence of feeding intolerance.

[Key words] Enteral nutrition;Feeding intolerance;Risk factors;Systematic review;Meta-analysis

腸内营养（enteral nutrition，EN）[1]是指经口服或管饲途径，通过胃肠道提供营养物质的一种营养支持治疗方式。早期EN可以减少并发症和住院时间[2]，尤其是对于机械通气患者的作用至关重要，可能会改善出院时预后[3-4]。然而在实施EN期间，危重症患者常合并急性胃肠功能障碍，且更易发生喂养不耐受（feeding intolerance，FI），据文献统计[5]，重症患者FI发生率可达30.5%～65.7%，主要表现为胃潴留、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等胃肠道症状。FI 的发生受多种因素的影响，本研究通过检索文献并进行质量评价、meta分析，提炼出较为可靠的FI影响因素，为进一步制订预防干预措施提供参考。

1    资料与方法

1.1        文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为危重症EN患者，年龄≥18岁，性别及种族不限;②在ICU科室;③结局指标包括患者的年龄、疾病情况、生化指标，治疗方案和喂养方式;④研究设计：病例对照研究、队列研究。

排除标准：①无法获取全文或仅有摘要而无全文;②无法进行数据提取的研究;③重复发表的研究;④结局指标不符合研究需求;⑤发表语言非中英文。

1.2    检索策略

计算机检索PubMed、Medline、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、CBM、万方数据库、维普中文科技期刊数据库关于EN期间FI危险因素的文献，检索时间为2010年1月至2020年11月。文献检索式的制订以主题词和自由词相结合，中文检索词主要包括喂养不耐受、胃潴留、胃排空延迟、胃残留、胃残留量、胃肌轻瘫、胃肠并发症、胃肠道障碍、危险因素、病因、影响因素、相关因素;英文检索词主要包括feeding intolerance、food intolerance、enteral tolerance、gastric tolerance、gastrointestinal tolerance、gastroparesis、nutritional complications-，failure of enteral feeding、success of enteral feeding gastrointestinal symptoms、gastric residual volume、gastric emptying、factors、risk factors、influence factor。

1.3    文献筛选

将检索到的文献导入NoteExpress文献管理软件，对文献进行去重，其次由两名评价者独立地阅读剩余的文献标题和摘要进行初筛，对初筛后的文献阅读全文进行复筛，按照文献的纳入与排除标准进行取舍。文献筛选过程中对存在争议的文献由第三方决定是否纳入。

1.4    文献质量评价

两名评价者采用纽卡斯尔-渥太华量表[6]（the Newcastle-Ottawa scale，NOS）独立评价文献质量，若两人评价意见不一致，与第三方进行讨论协商，最终决定文献质量。NOS量表包括研究人群的选择、组间可比性以及暴露或结果评价三个方面，共8个条目，满分为9分，评分7分及以上为高质量文献，低于7分为较低质量文献。

1.5    资料提取

由两位经过循证方法学培训的研究者根据纳入与排除标准独立进行文献筛选、资料提取，而后交叉核对，如遇分歧，则通过讨论或由第三位研究者决定。资料提取的具体内容包括作者、发表年份、研究类型、研究对象的性别、年龄、总样本量、病例组及对照组患者例数、FI发生率及危险因素。

1.6    统计学方法

采用RevMan 5.3对提取的数据进行meta分析。采用比值比（odds ratio，OR）为效应指标，区间估计用95%可信区间（95%CI）表示。首先进行异质性检验，若异质性较小（P≥0.1，I≤50%），采用固定效应模型进行合并分析;反之，则提示研究间存在异质性，使用亚组分析或敏感性分析寻找异质性来源，若异质性仍较大，选择随机效应模型合并。

2    结果

2.1    文献检索结果

文献筛选流程见图1。

2.2    纳入文献的基本特征及文献质量评价

纳入的14篇文献中，文献质量评价均>7分;病例对照研究11篇，队列研究3篇;FI的发生率为17.7%～65.4%，纳入文献基本特征见表1。

2.3    Meta分析结果

2.3.1    APACHE II评分≥20分    4篇文献[7-8，14-15]报道了APACHE II评分≥20分与FI的关系，各研究间无统计学异质性（P=0.73，I=0），采用固定效应模型进行meta分析，结果显示差异有统计学意义（OR=2.82，95%CI：2.01～3.95，P<0.05）。

2.3.2    低GCS评分    4篇文献研究[7，10，12，15]报道了低GCS评分与FI的关系，各研究间存在明显的异质性（P=0.06，I=59%），经敏感性分析排除孙宏[10]研究后异质性I降低至0%，差异有统计学意义（OR=5.29，95%CI：2.57～10.91，P<0.05）。

2.3.3    使用抗生素种类≥2    种3篇文献[8，11，18]报道了使用抗生素种类≥2种与FI的关系，各研究间无统计学异质性（P=0.30，I=18%），采用固定效应模型进行分析，差异有统计学意义（OR=2.85，95%CI：1.72～4.73，P<0.05）。

2.3.4    體温≥38.5℃    4篇文献[9，11，14，18]报道了体温≥38.5℃与FI的关系，各研究间存在统计学异质性（P=0.001，I=81%），经敏感性分析排除陶维玲[9]的研究后异质性I降低至0，差异有统计学意义（OR=3.71，95%CI：1.96～7.03，P<0.05）。

2.3.5    高血糖    2篇文献[7，15]报道了高血糖与FI的关系，各研究间无统计学异质性（P=0.44，I=0），采用固定效应模型分析，结果显示差异有统计学意义（OR=6.33，95%CI：3.51～11.43，P<0.05）。

2.3.6    儿茶酚胺类药物    2篇文献[13，16]报道了儿茶酚胺类药物的使用与FI的关系，各研究间无统计学异质性（P=0.66，I=0），采用固定效應模型进行分析，差异有统计学意义（OR=5.18，95%CI：2.45～10.94，P<0.05）。

2.3.7    血清白蛋白    6篇文献[7-8，11，14-15，18]报道了血清白蛋白与FI的关系，各研究间无统计学异质性（P=0.15，I=38%），采用固定效应模型分析，结果显示差异有统计学意义（OR=0.20，95%CI：0.12～0.34，P<0.05）。

2.3.8    早期使用促胃动力药    3篇文献[8，12，17]报道了早期使用促胃动力药与FI的关系，各研究间无统计学异质性（P=0.31，I=14%），采用固定效应模型分析，结果显示差异有统计学意义（OR=0.31，95%CI：0.20～0.46，P<0.05），早期使用促胃动力药是FI的独立保护因素。

2.3.9    高龄    4篇文献[9，11，16，20]报道了高龄与FI的关系，各研究间存在统计学异质性（P<0.01，I=100%），随机效应分析结果显示，差异无统计学意义（OR=1.10，95%CI：0.63～1.90，P>0.05）。

2.3.10    开始EN时间延迟    3项研究[8，14-15]报道了开始EN时间延迟与FI的关系，研究间异质性较大（P<0.01，I=93%），敏感性分析及亚组分析未发现异质性来源，随机效应分析结果显示，差异无统计学意义（OR=2.34，95%CI：0.88～6.17，P>0.05）。

2.3.11    口服钾制剂    4篇文献[8，11，14，18]报道了口服钾制剂对FI的影响，各研究间异质性较大（P<0.01，I=80%），敏感性分析及亚组分析未发现异质性来源，meta分析漏斗图不对称，存在发表偏倚，随机效应分析结果显示，差异有统计学意义（OR=11.15，95%CI：3.16～38.24，P<0.05）。

3  &nbsp; 讨论

3.1    疾病严重程度影响FI的发生

本研究meta分析显示APACHE II≥20分、低GCS评分是FI发生的危险因素，APACHE II评分、GCS评分是目前临床上应用最广泛危重症评价系统，危重患者随着病情的加重胃肠道功能的损伤也会随之加重，表现为胃肠黏膜供血和供氧不足[21]，胃肠运动受抑制，胃肠蠕动及排空减慢，从而FI的发生率明显增加[22]。当患者血流动力学不稳定时，儿茶酚胺类药物的使用必不可少，有研究[23]表明儿茶酚胺类药物减少了胃肠道的供血，从而影响胃肠道功能，易出现FI症状。

3.2    生化指标异常对FI的影响

本研究显示高血糖是EN患者发生FI的危险因素，与多项研究[24-25]报告的结果一致，因与病情相关的应激反应等机制，危重患者高血糖很常见[26]，所以定期监测血糖变化，控制血糖在合理的范围对预防EN期间FI的发生有积极作用。体温N 38.5℃增加了FI的发生率，患者因体温调节中枢异常、感染等常出现体温升高，患者消化功能减弱[27]。血清白蛋白≥35 g/L表明患者机体营养状态较好，严正等[27]研究显示当患者血清白蛋白水平较低时，极易发生FI。这是因为当血清白蛋白急速下降时，分解代谢增强，可诱发胃肠道黏膜水肿和继发性淋巴管扩张，从而引起恶心、呕吐和腹泻等不耐受症状。

3.3    药物的使用对FI的影响

本研究结果显示抗生素使用种类≥2种是发生FI的危险因素，抗生素药物的大量使用，易破坏机体有益菌，造成菌群失调，打破肠道生物屏障，降低肠道功能[28]。低钾血症患者需要补钾，因为钾制剂是高渗性溶液，对胃肠道有较强的刺激作用，且一旦与EN配方混合，又可能产生不相容现象[29]，从而增加FI发生的风险。早期使用促胃动力药是FI的危险因素，危重症患者应尽早、预防性应用促动力药，这与Diamond等[30]的研究结果一致，促动力药对重症EN患者的作用及效果已经得到临床的肯定。

3.4    其他

本研究显示高龄、开始EN时间延迟对FI影响差异无统计学意义，可能是存在混杂因素使研究结果存在偏倚，还有可能与国内研究对于阴性结果的报道较少有关。纳入的文献中还包括AGI分级、机械通气、添加膳食纤维、镇痛镇静剂等影响因素，但因文献数量少或者数据无法转换，未予以分析。

4    局限性及建议

本研究纳入的仅为近十年的相关文献，受纳入研究质量和数量的限制，患者疾病类型存在一定的差异，可能对结果造成一定的影响;同时未纳入灰色文献，语言仅限定中英文，所以不排除存在发表偏倚风险，还需大样本、多中心、设计良好的临床试验研究。

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