静脉用药调配中心超说明书用药的分级管理研究

车连容 何莹 赖宝龙

[摘要]目的建立靜脉用药调配中心（PIVAS）超说明书用药医嘱分级审核模式，使审方达到规范化、同质化，保障患者用药安全，降低医疗风险。方法依据《处方管理办法》《医疗机构用药超说明书用药管理专家共识》和相关文献指南等专业资料，结合中山大学附属第七医院超说明书用药管理规定，将超说明书用药分为A、B、C、X4种级别进行审核处理，对2020年1—12月实行分级管理后的情况和效果进行评价分析。结果2020年1—12月，我院PIVAS共审核处理60份超说明书用药医嘱，其中判定为A级的超说明书用药医嘱有12份，B级6份，C级8份，X级34份，共审核通过超说明书用药医嘱26份，审核不通过34份。通过分级管理，统一了不同药师的审方行为，提高了医嘱审核工作效率，最大程度满足临床用药需求并降低药物治疗风险。结论根据实际情况制订适合的超说明书用药分级审核模式，能显著提高审方的规范化、同质化，保障患者用药安全。

[关键词]静配用药调配中心;分级管理;审方;超说明书用药

[中图分类号]R954    [文献标识码]A    [文章编号]2095-0616（2022）02-0117-04

A study of hierarchical management of off-label medication in pharmacy intravenous admixture service

CHE Lianrong    HE Ying    LAI Baolong

Department of Pharmacy，the Seventh Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangdong，Shenzhen 518107，China

[Abstract]Objective To establish a hierarchical review mode of off-label medication orders for pharmacy intravenous admixture service （PIVAS），so as to make prescription review standardized and homogeneous，ensure the medication safety of patients and reduce medical risks. Methods On the basis of professional materials such as Prescription Administrative Policy，Expert Consensus on the management of off-label medication in medical institutions and the related literature and guides，etc.，in compliance with the regulations on the management of off-label medication of the Seventh Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，off-label medication was divided into the four levels of A，B，C and X for review，and the situation and effect from January to December 2020 after the implementation of hierarchical management were evaluated and analyzed. Results From January to December，2020，the PIVAS in our hospital reviewed and handled a total of 60 off-label medication orders，among which 12 off-label medication orders were judged as Grade A，6 were judged as Grade B，8 were judged as Grade C and 34 were judged as Grade X，26 were approved and 34 were not approved. Through hierarchical management，the prescription review behaviors of different pharmacists were unified，the efficiency of the review of orders was improved，the clinical medication demands were met to the greatest extent，and the risk of drug therapy was reduced. Conclusion Formulating a suitable hierarchical review mode of off-label medication according to the actual situation can significantly improve the standardization and homogeneity of prescription review and ensure the medication safety of patients.

[Key words]Pharmacy intravenous admixture service;Hierarchical management;Prescription review;Off- label medication

静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是医院静脉用药的集中配置场所，根据临床医师开具医嘱，经审方药师审核医嘱的合理性后，于静脉输液内添加其他注射药物，使之成为可供临床直接静脉输入的药液[1]。医嘱审核是PIVAS工作流程中极其重要的环节，是促进合理用药的关键[2]。因临床时而出现超出药品说明书用法用量、适应证甚至禁忌证等规定使用药品的现象叫PIVAS审方药师需做好医嘱审核工作，及时干预和拦截不合理、无依据的超出药品说明书规定范围的用药医嘱。但目前国内还未建立完善的超说明书用药评价体系，缺少业内公认的超说明书用药处方审核规范[4]，导致不同药师对超说明书用药医嘱的审核各持己见，主观性大，审核标准不一，不仅使医嘱审核工作效率低下，且给临床医护人员造成了困扰。为统一药师审方行为，规范审核工作，PIVAS组织工作经验丰富的药师，依据《处方管理办法》《医疗机构超药品说明书用药管理专家共识》[5]和相关文献指南等专业资料，结合中山大学附属第七医院（我院）超说明书用药管理规定，制订我院PIVAS的超说明书用药分级审核及处理模式，并经PIVAS审方小组开会商讨修订。现将我院PIVAS的实践工作内容报道如下，供同行借鉴参考。

1    资料与方法

1.1    一般资料

采用回顾性分析方法，将2020年1—12月PIVAS接收的超说明书用药医嘱筛选出来后，选取60份经过分级审核干预的超说明书用药医嘱作为本研究对象。其中，60份用药医嘱中不含肠外营养用药医嘱，重复的超说明书用药医嘱归为同一份，最后利用Excel表格进行整理与分析。

1.2    方法

1.2.1    制订    审方药师根据《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《医疗机构超药品说明书用药管理专家共识》等资料以及《我院超说明书用药的分级管理研究》[6]《超说明书用药的审核分级与综合处理》[3]《超说明书用药的处方审核基本要素与方法》[4]等相关文献，结合我院超说明书用药管理规定，按照超说明书用药风险程度与循证用药情况分为A、B、C、X共4个等级，根据不同的级别进行处理。见表1。

1.2.2    实施    制訂好PIVAS超说明书用药分级审核模式后，要求所有审方药师熟悉并严格执行。PIVAS接收静脉用药医嘱，由资质条件符合的审方药师参照药品说明书审核其合理性，包括适应证、溶媒、用药剂量、药液浓度、配伍禁忌等。审核的医嘱属于超说明书用药的，通过判断超说明书用药风险与循证用药情况进行定级，并采取相应的处理方式。其中，定级为B级和C级的超说明书用药医嘱需与相关临床科室进行沟通，详细了解患者的具体情况，再根据审方标准和分级审核及相关文献资料判定其合理性[7]。合理的超说明书用药医嘱根据等级相应的处理方式执行，不合理的药师应拒绝审核通过，待与临床医师达成一致的修改意见后，再接收新医嘱并执行。

2    结果

2.1    分级审核结果

经过分级审核干预的超说明书用药医嘱共60份。其中，A、B、C三个等级的医嘱经过相应处理后审核通过，共26份;X级医嘱审核不通过，共34份。见表2。

2.2    分级审核实施前后效果分析

分级管理模式实施前，审核的超说明书用药医嘱不通过的占大部分以上，少数因审方人员不同而处理行为不一致。实施后，审核不通过医嘱占总份数的56.7%，需干预的超说明书用药医嘱大幅度减少，相应的电话沟通次数也显著减少。审核工作效率提高，沟通时间成本减少，使护理人员和临床医生有更充分的时间和精力研究药物的给药方式和患者病情。此外，药师通过不断完善静脉用药医嘱分级审核规则，使自身的专业知识得到累积，逐渐提升药学服务能力。通过分析每季度临床对PIVAS的满意度调查发现，临床对PIVAS药学服务工作满意度有较大改善。

3    讨论

3.1    超说明书用药对患者的影响及定级

3.1.1    A级    药品使用与说明书不一致，但不影响患者的治疗或者已经在临床长期使用得到广泛认可的，直接审核通过。例如：0.9%氯化钠注射液250 ml+酚磺乙胺2 g+氨甲苯酸0.3 g，静脉滴注，说明书中推荐酚磺乙胺用法为“0.25～0.75 g/次，2～3次/d”，而该医嘱中使用2 g/次的剂量在临床上使用广泛，该类医嘱直接审核通过，与相关文献报道一致[3]。

3.1.2    B级    药品使用与说明书不一致，因临床诊断或治疗需要，偶然或者小剂量超说明书用药剂量、改变药物溶剂或溶剂量。此类超说明书用药的风险相对较小，但仍需与医生沟通确认，并再次签名后PIVAS予以审核通过。例如：因心力衰竭需限制输液量的冠心病患者，使用马来酸桂哌齐特注射液时溶剂量减少至250 ml，说明书标示溶媒为500 ml[6]。

3.1.3    C级    药品使用与说明书不一致，但有《中国国家处方集》、最新治疗指南、临床路径、专家共识等权威资料支持。例如：5%葡萄糖注射液+环抱素注射液，静脉滴注，治疗造血干细胞移植中预防急性移植物抗宿主病，用于3岁以下儿童，属于超适应人群用药。实施分级管理后，该类型医嘱定级为C级，由临床科室相关负责人提交超说明书用药申请，经过药学部初审、药事管理与药物治疗学委员会、医学伦理委员会决议通过、患者知情同意后PIVAS予以审核通过。

3.1.4    X级    药品使用与说明书不一致，为严重的禁忌问题或药品用法用量经审方药师分析属不合理用药，对患者的用药风险较大。定级为X级的医嘱拒绝审核通过。例如：①脂肪乳中加入阳离子会使脂肪乳微粒聚集，破坏脂肪乳的稳定性，因此中/长链脂肪乳注射液与氯化钾注射液不能配伍使用网。②处方开具多烯磷脂酰胆碱+0.9%氯化钠注射液，电解质会使多烯磷脂酰胆碱中的主要成分亚油酸等凝聚，造成药液不稳定，产生白色沉淀，故只可采用不含电解质的葡萄糖溶液稀释[9]。

3.2    超说明书用药存在的风险与意义

临床用药原则上不得超出药品说明书规定的范围。长期以来，随着药品说明书不断地修订，侧面反映出药品说明书本身存在漏洞和不全面性，其内容更新明显滞后[10]。超说明书用药客观上有利于发现药物的新疗法和新功效，从某种程度上看，对于临床医学的发展有促进作用。但超说明书用药由于未经临床试验研究，无法获得药品安全性、有效性试验数据的支持，也未获得药监部门的批准，对医生与患者而言，都需承担一定风险[11]。降低药物治疗风险，医疗机构应当建立完善的超说明用药管理机制。临床医师应根据患者病情、用药适应证等情况综合分析，制订合理的用药方案[12]。审方药师应加强审核超说明书用药医嘱，及时干预反馈不合理用药情况，共同保障临床用药安全。

3.3    分级审核模式存在的局限和问题

本研究中分级审核模式应用时间较短，其规范药师审方行为和提高医嘱审核工作效率的有效性还有待长时间观察和进一步的研究来验证。具体存在以下不足：①目前对于超说明书用药的证据质量和推荐意见分级尚无统一标准[13]。我院PIVAS制订的分级管理模式是在医嘱审核工作实践中不断完善，并参考相关文献的基础上形成的。该模式主要针对医嘱审核行为及临床合理用药的规范，缺乏国家政策和法律层面的保护，仍面临较大的风险;②部分药品的超说明书用药，如粉针剂的溶媒选择，无法根据超说明书用药的相关证据来定级，如何审核处理目前尚无制订明确统一的方法;③患者知情同意情況尚未可知，如何提高知情同意书的使用率成为PIVAS未来在分级审核工作中需关注的问题。

3.4    分级审核模式改进对策

为规范超说明书用药，目前大部分医院都制订了院内的超说明书用药管理规定，也不乏有医院采取分级管理措施[3，6]。本研究将分级管理模式应用于PIVAS的超说明书用药医嘱审核，与已发表的文献不同。针对分级审核模式存在的不足，首先，医院有关部门需定期评估，对超说明书使用药品的有效性及安全性随时跟踪，确保发生用药不良后果时，能够及时启动抢救预案，高效合理地进行救治，降低用药风险[14]。其次，审核分级增加其他可能会出现的超说明书用药情况，并制订相应的处理方法。此外，通过制订达标率考评制度督促临床科室在超说明书用药时对患者进行知情告知。

综上所述，将分级审核干预超说明书用药医嘱运用至PIVAS审核工作中，有利于统一不同药师的审方行为，提高医嘱审核工作效率，使审方规范化、同质化。同时，因减少了过度干预临床用药医嘱，使得临床对PIVAS工作的满意程度得到提升。此外，药师通过不断完善静脉用药医嘱分级审核规则，降低不合理用药和风险事件发生率[15]，体现了药学服务的价值。医疗机构PIVAS应正确看待超说明书用药医嘱，制订适合本机构的超说明书用药分级审核规范，定期进行合理性专项分析，并对用药情况进行追踪和持续改进[16]，在保障患者医疗安全的同时，规避医护人员的执业风险

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