脑CT三维定位贴在神经内镜治疗高血压脑出血中的应用研究*

徐伟光，钟德泉，赵展

（广东药科大学附属第一医院神经外科，广东广州510080）

脑出血是高血压病的常见并发症，病情凶险，致残致死率高，对有外科手术指征的患者行手术干预，能有效降低致死致残率，促进患者恢复[1]。根据患者的出血量、部位及全身情况，可选择的手术方式有多种。目前，微创手术方法越来越多地应用到脑出血的治疗中。通常采用较小的切口，较小的骨孔或骨窗，引流血肿或直接清除血肿。本科近年来使用脑CT 三维定位贴（专利号：ZL201921 076009.6）定位，采用小骨窗开颅神经内镜下血肿清除术治疗高血压脑出血。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年2月－2020年2月收治的高血压脑出血患者45 例，按定位方法分为徒手定位组（n=24）和定位贴组（n=21）。其中，男26 例，女19例，年龄37～81岁。CT提示：血肿位于基底节区30 例，额颞交界区7 例，枕叶5 例，顶叶3 例。从发病到进行手术，间隔时间6～12 h 40 例，12～24 h 4 例，大于24 h 1 例。两组患者年龄、发病到手术时间、术前血肿量、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：①发病后48 h 内入住本科；②经CT 证实脑出血量在30～60 mL 的首发幕上高血压脑出血。排除标准：①存在凝血障碍；②出血破入脑室，形成铸型与梗阻性脑积水；③其他脏器存在严重疾病者；④有脑疝发生者。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 脑CT三维定位贴设计方法

在带有标尺线的有孔3M 贴膜上，应用不透X 光的材料形成二纵二横的标记带。见图1。

图1 脑CT三维定位贴Fig.1 Three-dimensional localization patch of brain CT

1.3 手术方法

1.3.1 定位贴组术前剃光头发，标记中线，根据血肿的大致位置，将定位贴贴于血肿侧头皮上，标记带垂直于地面，大致使血肿位于定位贴范围内（图2）。经CT 扫描后，根据CT 三维图像血肿边界与标记带的距离（图3），标记出血肿在头皮的立体投影范围，以手术操作距离最短，同时避开功能区为原则，设计手术切口线，在定位贴上描记，撕去定位贴，在头皮上留下一条手术切口虚线，用画线笔描为较为明显的实线。消毒，铺单，按照术前设计的切口，切开头皮全层，暴露颅骨，用磨钻及铣刀做直径2.0～2.5 cm的圆形骨瓣，电灼硬脑膜后十字切开，在无血管处用穿刺针穿刺血肿，穿刺成功后，缓慢抽吸液态血肿，待血肿不能抽出后，拔除穿刺针，沿穿刺点置入套筒，在STORZ 神经内镜辅助下清除血肿，血肿与脑组织粘连时，不必强行剥离，以免引起新的出血。血肿基本清除后，在血肿腔内置入引流管，原位回纳骨瓣并固定。术后复查头颅CT，了解血肿清除情况，血肿残留较多的术后注入尿激酶引流血肿。头颅CT显示血肿清除在90%以上者，拔除引流管。

图2 定位贴使用方法Fig.2 Application method of localization patch

图3 定位贴在CT扫描后的成像情况Fig.3 Imaging of the localization patch after CT scan

1.3.2 徒手定位组根据CT 影像，在头皮上估算血肿位置，选择手术切口和入路，术中根据术者经验，在神经内镜下寻找血肿并清除，血肿腔留置引流管。术后复查头颅CT 了解血肿清除情况，必要时在血肿腔内注入尿激酶引流残留血肿。头颅CT 显示血肿清除在90%以上者，拔除引流管。

1.4 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量和血肿清除率。采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评价患者治疗前后神经功能缺损情况，并对比两组患者术后1 个月神经功能改善情况。

1.5 统计学方法

选用SPSS 20.0 统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例表示，行χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

定位贴组手术时间短于徒手定位组，术中出血量少于徒手定位组，血肿清除率高于徒手定位组，组间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者临床指标比较 （±s）Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups （±s）

表2 两组患者临床指标比较 （±s）Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups （±s）

组别定位贴组（n=21）手术时间/h 1.7±0.5血肿清除率/%95.1±5.8术中出血量/mL 66.3±6.8徒手定位组（n=24）t值P值2.5±0.6 4.82 0.001 75.2±6.5 5.27 0.001 83.1±8.4 7.30 0.001

2.2 两组患者NIHSS评分比较

两组患者术前NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1个月NIHSS评分均较术前好转，定位贴组神经功能缺损改善较徒手定位组更明显，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者NIHSS评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of NIHSS between the two groups （points，±s）

表3 两组患者NIHSS评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of NIHSS between the two groups （points，±s）

注：†与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）

组别定位贴组（n=21）术前34.5±4.1术后1个月14.1±3.8†徒手定位组（n=24）t值P值17.2±4.5†2.48 0.017 35.7±3.6 1.05 0.289

2.3 典型病例

患者男，54 岁，因突发右侧肢无力伴言语含糊半天入院，术前使用定位贴定位血肿，小骨窗神经内镜下清除血肿。术前术后对比见图4。

图4 脑出血神经内镜手术前后对比Fig.4 Comparison before and after neuroendoscopic surgery for intracerebral hemorrhage

3 讨论

脑出血发生后，血液迅速聚集在脑实质内，形成血肿，出血量大者易使颅内压升高，诱发脑疝，危及生命。血凝块溶解后，释放的炎性因子和血红蛋白降解产物会引起继发性脑损害。因此，早期清除血肿，解除脑内占位效应，以及避免血肿引起的继发性脑损害，是治疗脑出血的关键。清除血肿的手术方式，需要结合各个单位实际情况来决定，包括：硬件设备、手术医师经验以及其所掌握的手术技能等。

骨瓣开颅血肿清除是早期脑出血手术常用的方法，优点是：可在直视下进行，清除血肿彻底，减压充分，再加上显微镜的应用，使止血更加彻底，适用于大量脑出血的患者[2]；缺点是：手术耗时长，出血多，创伤大，术后恢复慢，并发症多。微创钻孔血肿引流省时，操作简单，对脑组织损伤小，已成为不少神经外科医生的选择，是高龄和器官功能障碍等不能耐受全身麻醉手术患者的优先选择[3-4]。但术中不能止血，是该方法最大的隐患。另外，该方法术中血肿清除率低，术后用尿激酶溶解血肿可能导致再出血。近年来，神经内镜下血肿清除术发展较快，其具有良好的照明功能，可弥补显微镜的观察死角，较显微镜更有优势[5]，但因操作通道限制，位置改变有限，易误判病灶或误操作，对医生的操作技术及设备要求较高[6]。本研究选择的是血肿量在30～60 mL，没有发生脑疝的病例，因出血量相对较大，采用小骨窗开颅神经内镜下血肿清除术，不但手术创伤小，还继承了传统开颅手术血肿清除彻底的优点[7]。

术前对血肿进行精准定位是手术成功的关键。常用的定位方法有：①根据CT 结果徒手定位（依据术者经验，定位不精确）；②体表金属标记法：需多次CT 扫描才能定位准确；③立体定向技术：需要安装头部框架，操作繁琐，术前准备时间长；④方体定位法：需使用专用的直角尺；⑤体表定位贴法：扫描平面必须严格平行于OM线，常因扫描平面不准确产生误差；⑥其他：术中超声、神经导航以及3D 打印导航技术等[8-10]，均可应用在脑出血手术的治疗中，但导航设备价格昂贵，目前难以在临床推广应用。近年来，本科使用的脑三维CT 定位贴定位法，对CT扫描无严格要求，血肿所在的每个三维CT 层面上都显示有标记点，能准确标定血肿位置及其体表投影，具有如下优点：①定位精确：可三维立体定位，为术中穿刺血肿提供方向；②定位方法简单，对CT扫描头位要求不高；③成本低廉，适合在基层医院推广。

综上所述，采用脑三维CT 定位贴来进行术前血肿定位，无需采用立体定向设备与导航系统，是一种简单易学、精准可靠的定位方法，在此基础上，结合小骨窗开颅神经内镜手术，可快速地清除脑内血肿并彻底止血，具有快速高效和微创的特点。使用脑三维CT 定位贴，可以缩短手术时间，提高手术效率，减少治疗费用，促进患者早期康复。