程序化镇静镇痛控制小组应用于重型颅脑损伤患者术后的效果评价*

吕 晨，张 艳，钱小丽，管义祥

(南通大学附属海安医院重症医学科，江苏海安 226600)

重型颅脑损伤患者术后因为神经系统已受损严重，其颅内压会升高，且会出现低氧血症、胃肠胀气等，因此大部分患者会出现术后烦躁的情况[1]。重型颅脑损伤患者术后烦躁不仅会引发心动过速，对病情观察造成影响，且可增加意外拔管不良事件等发生率，亦会增加护理人员的工作量[2-3]。给予颅脑损伤术后患者适度镇静镇痛处理可使其处于休眠状态，从而促进其机体各器官功能恢复，帮助改善预后[4]。目前临床对于此类患者主要采用持续性PCA泵入镇静镇痛药物以控制患者疼痛及不适感，从而起到缓解躁动的效果，但尚缺乏与镇静镇痛相配的管理措施[5]。为此，本研究对本院收治的重型颅脑损伤患者实施程序化镇静镇痛(PSA)控制小组干预，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年12月至2020年12月本院收治的重型颅脑损伤患者110例，分为2组，每组55例。对照组男31例，女24例；年龄21～80岁，平均(55.28±9.44)岁；致伤原因：车祸伤35例、高空坠落伤11例、重物砸伤4例、其他5例。观察组男29例，女26例；年龄23～81岁，平均(55.64±8.75)岁；致伤原因：车祸伤39例、高空坠落伤12例、重物砸伤3例、其他1例。纳入标准：(1)均经CT、MRI等影像学检查确诊为重型颅脑损伤；(2)术后6 h 格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分为6～12分。排除标准：恶性肿瘤；合并呼吸系统疾病；合并持续性哮喘；合并高血压危象；合并严重心血管疾病；存在手术禁忌证；对此次使用药物过敏。本研究经医院伦理委员会审核批准。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受常规镇痛、镇静处理，干预人员对患者各生命体征情况进行严密监测，观察其意识状况及瞳孔情况，在出现任何异常情况后立即告知医师。对照组实施常规干预，采用芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20203650)0.03～0.06 mg/h及右美托咪定(江苏华泰晨光药业有限公司，国药准字H20193382)0.01～0.04 mg/h持续泵入[6]，并根据临床检验停药。观察组实施PSA控制小组干预。(1)建立PSA控制小组。小组成员包括主治医师、专科护士。主治医师及管床护士的职责为明确患者镇静镇痛方案及具体目标，管床护士每天采用疼痛数字评分(NRS)及Ramsay评分对PSA泵的泵入速率进行调整，并在每天清晨唤醒患者。(2)明确PSA目标。PSA镇静目标：Ramsay评分3～4分，3分为对命令有反应，4分为睡眠状态下，对强声刺激或叩眉间反应敏捷。PSA镇痛目标：NRS<6分，其中评分1～3分为患者在安静平卧时不痛，而在咳嗽、翻身时疼痛；4～6分为安静平卧时存在疼痛，且影响睡眠质量。(3)镇痛及镇静措施。①镇痛措施。对NRS>6分者给予芬太尼0.5～1.0 μg-1·kg-1·h-1；NRS 4～6分者给予芬太尼0.3～0.7 μg-1·kg-1·h-1；NRS 1～3分者给予芬太尼0.3～0.6 μg-1·kg-1·h-1。(2)镇静措施。对Ramsay评分5～6分者给予右美托咪定0.2～0.7 μg-1·kg-1·h-1，评分3～4分者给予右美托咪定0.1～0.3 μg-1·kg-1·h-1评分在1～2分者不给予右美托咪定。在使用PCA泵持续静脉给药时，干预人员每10分钟评估1次NRS及Ramsay评分，再根据评估结果调整PCA泵入静脉药物速度。在达到目标后将评估间隔时间延长至2 h，若评分仍在原范围内则维持药物输注速率；若评分上升则增加滴速0.05 μg-1·kg-1·h-1，若镇静镇痛过度则降低滴速0.05 μg-1·kg-1·h-1，直至达到目标。(4)唤醒。干预人员在每天清晨7：00-8：00暂停使用镇静和镇痛药物，直至患者清醒并能够回答3个问题，再对患者实施心理指导，告知患者目前身体状况、时间等信息，让患者学会正确放松心态的方法，缓解不良心理情绪。然后以原始镇痛镇静药物剂量的0.5倍给药恢复至既定目标水平。

1.3 观察指标

(1)镇静镇痛效果：采用Ramsay评分评价2组术后第3天 0:00、4:00、8:00、12:00、16:00、20:00的镇静效果，总分1～6分，1分为烦躁不安；2分为清醒；3分为嗜睡；4分为浅睡眠状态；5分为入睡；6分为深睡；采用NRS评价2组术后第3天上述各时间点镇痛效果，总分0～10分，0分为无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为极剧烈疼痛[7]。(2)颅内压：监测并记录2组术后第3天 0:00、4:00、8:00、12:00、16:00、20:00的颅内压水平。(3)镇静镇痛药物使用剂量：记录2组术后第3天芬太尼及右美托咪定的总使用剂量、平均使用剂量情况。(4)记录2组ICU入住时间、总住院时间。(5)谵妄发生率：采用ICU意识紊乱评估表判定2组谵妄发生情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 镇静、镇痛效果

观察组术后第3天 0:00、4:00的Ramsay评分、高于对照组，NRS低于对照组(P<0.001)；但观察组术后第3天 8:00、12:00、16:00、20:00的Ramsay评分、NRS与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 颅内压

观察组术后第3天各个时间点颅内压水平均低于对照组(P<0.05)，见表2。观察组术后第3天芬太尼及右美托咪定的总使用剂量、平均使用剂量均少于对照组(P<0.05)，见表3。观察组ICU入住时间、总住院时间均短于对照组(P<0.05)，见表4。

表1 2组术后第3天各时间点镇静、镇痛效果比较分)

表2 2组术后第3天各时间点颅内压水平比较

表3 2组术后第3天镇静镇痛药物使用剂量比较

表4 2组ICU入住时间及总住院时间比较

2.3 谵妄发生率

观察组6例发生谵妄，发生率为10.91%(6/55)，对照组17例发生谵妄，发生率为30.91%(17/55)，2组比较差异有统计学意义(χ2=6.652，P<0.05)。

3 讨 论

给予患者持续静脉泵注维持稳定血药浓度，其已成为目前临床给予患者应用镇静镇痛药物的主要方式[8-9]，且在护士实际临床工作中可有效缓解繁重的工作量。但该方式存在诱导耐药、药物蓄积等问题，可产生多种用药隐患[10]。有相关研究结果显示，PSA对于危重症患者具有重要意义[11]。本研究通过对重型颅脑损伤患者术后实施PSA控制小组干预，取得了显著效果。

本研究中，观察组术后第3天 0:00、4:00的均高于对照组，NRA评分低于对照组(P<0.05)。表明对颅脑损伤术后患者实施PSA控制小组干预的镇痛镇静效果较传统措施更好。分析原因主要为传统持续性镇痛镇静通常是根据干预人员过往临床经验，并遵医嘱而实施，若出现镇痛过度也很难发现；而若出现镇痛不足情况时，管床护士报告给医师后提高镇痛剂的剂量，但其存在延迟性，因此患者易出现烦躁[12-13]。而观察组通过建立PSA控制小组，医师及管床护士根据患者病情以制订镇痛镇静具体目标，并制订科学方案，干预小组人员每3小时对患者进行评估已明确其是否达到预期目标，根据评估结果相应调整PSA泵入速度，从而保持目标镇静镇痛深度，避免镇静镇痛深度不足或过度而造成的不良事件[14]。本研究结果中，观察组术后第3天各个时间点颅内压水平均低于对照组(P<0.05)。表明PSA控制小组干预可有效改善患者颅内压水平。分析原因主要为颅内压水平是反映患者颅内容物对颅腔壁产生压力的重要指标，颅内压水平的明显上升是造成患者脑血流量、脑灌注压降低的重要因素，而颅内压水平持续增高可造成中枢神经系统功能障碍，严重者可对患者生命健康造成威胁[15-16]。而观察组应用PSA控制小组对于重型颅脑损伤患者的镇静镇痛效果更平稳。对照组镇静镇痛程度过深，致使脑血流量降低，脑动脉灌注压下降，血管阻力上升，脑脊液吸收量下降，分泌量略有上升，颅内脑脊液量较多，最终造成颅内压水平相较于观察组较高[17-18]。本研究中，观察组术后第3天芬太尼及右美托咪定的总使用剂量、平均使用剂量均少于对照组(P<0.05)。表明PSA控制小组干预可降低镇痛镇静药物使用量。分析原因主要为干预人员通过评分结果对患者镇静镇痛药物实施实时调整，从而避免过度应用的情况，且因为夜间患者躁动情况发生率较低，且疼痛耐受阈值较高，因此夜间给予患者镇静镇痛药物泵入量较少，从而总体减少了镇静镇痛药物使用量[19]。本研究中，观察组ICU入住时间、总住院时间均短于对照组，且观察组谵妄发生率低于对照组(P<0.05)。分析原因主要为通过PSA干预，干预人员对患者的使用药物剂量进行动态调整以达到目标，并通过每天清晨唤醒患者时测试其对言语的反应情况，从而判断镇静效果，且每天唤醒可促进其早期机械性物理治疗效果提升，从而帮助其尽早恢复健康，减少住院时间。同时，由于PSA干预时，对于患者镇静镇痛目标的设立更科学、准确，避免过度使用药量而造成的烦躁等情况，降低谵妄的发生率[20]。

综上所述，PSA控制小组应用于重型颅脑损伤患者术后可有效镇静镇痛，降低颅内压水平，减少镇静镇痛药物使用剂量，缩短住院时间，降低谵妄发生率。