左炔诺孕酮宫内缓释系统联合促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫腺肌症的临床研究

【摘要】 目的：探討左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗子宫腺肌症的临床效果及对血清癌抗原125（CA125）、血红蛋白水平的影响。方法：选择2018年1月-2020年1月莆田市中医医院妇产科收治的66例符合入组标准的子宫腺肌症患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为观察组（n=33）和对照组（n=33）。对照组仅放置LNG-IUS治疗，观察组先皮下注射GnRH-a，1次/月，治疗3次，再放置LNG-IUS治疗。比较两组放置LNG-IUS前及放置LNG-IUS 3、6个月后痛经[视觉模拟评分法（VAS评分）]及月经量[月经失血图（PBAC评分）]，采用B超测定子宫体积，采用化学发光法测定CA125，采用干化学法检测血红蛋白水平，观察两组不良反应发生情况。结果：放置LNG-IUS 3、6个月，两组痛经VAS评分、月经量PBAC评分及子宫体积较放置LNG-IUS前均下降，且观察组均低于对照组（P<0.05）。两组不同时间点痛经VAS评分、月经量PBAC评分及子宫体积组内比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。放置LNG-IUS 3个月，两组血清CA125较放置LNG-IUS前均下降，血红蛋白较放置LNG-IUS前均升高，且观察组血清CA125低于对照组，血红蛋白高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗过程中不良反应发生率为6.06%，明显低于对照组的27.27%（字2=5.345，P<0.05）。结论：LNG-IUS联合GnRH-a治疗子宫腺肌症效果确切，能有效减轻痛经程度及减少月经量，抑制子宫体积增大，且能降低CA125水平，抑制疾病进展。

【关键词】 子宫腺肌症 左炔诺孕酮宫内缓释系统 促性腺激素释放激素激动剂

Clinical Study of Levonorgestrel Intrauterine Sustained-release System Combined with Gonadotropin Releasing Hormone Agonist in the Treatment of Adenomyosis/ZHOU Zhengfang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： -173

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of Levonorgestrel intrauterine sustained-release system （LNG-IUS） combined with gonadotropin releasing hormone agonist （GnRH-a） in the treatment of adenomyosis and its influence on serum CA125 and hemoglobin levels. Method： A total of 66 patients with adenomyosis admitted to Putian Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to January 2020 were selected as the research objects， the patients were divided into observation group （n=33） and control group （n=33） according to the random number table method. The control group was given LNG-IUS， the observation group was first subcutaneously injected with GnRH-a， once a month， for 3 treatments， and then LNG-IUS was placed. Dysmenorrhea （VAS score） and menstrual volume （PBAC score） were compared between two group before placed LNG-IUS and placed LNG-IUS for 3， 6 months， uterine volume was measured by B-ultrasound， serum CA125 was measured by chemiluminescence， and hemoglobin levels were detected by dry chemical method and the occurrence of adverse reactions of two groups were observed. Result： At 3 and 6 months of LNG-IUS placed， the VAS scores of dysmenorrhea， PBAC scores of menstrual volume and uterine volume of two groups were lower than those before LNG-IUS placed， and the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. There were significant differences in VAS scores of dysmenorrhea， PBAC scores of menstrual volume and the uterine volume between two groups at different time points intra group comparison （P<0.05）. At 3 months of LNG-IUS placed， the serum CA125 in two groups were lower than those before LNG-IUS placed， and hemoglobin were higher than those before LNG-IUS placed， and the serum CA125 of the observation group was lower than that in the control group， and the hemoglobin of the observation group was higher than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group during treatment was 6.06%， which was significantly lower than 27.27% in the control group （字2=5.345， P<0.05）. Conclusion： LNG-IUS combined with GnRH-a has a definite effect in the treatment of adenomyosis， which can effectively improve menstrual flow and dysmenorrhea symptoms， inhibit the increase in uterine volume， and reduce the level of CA125， inhibit disease progression.

[Key words] Adenomyosis Levonorgestrel intrauterine sustained-release system Gonadotropin releasing hormone agonist

First-author’s address： Putian Hospital of Traditional Chinese Medicine， Fujian Province， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.042

子宮腺肌症是由子宫内膜向肌层浸润所致的妇科良性疾病，主要可表现出经量增多、异常子宫出血、痛经进行性加重等症状，虽为良性病变，但又有恶性生物学行为特点，其年龄呈年轻化趋势，常采取药物、子宫切除、放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）等方式进行治疗，对于有生育要求的患者一般无法接受子宫切除治疗，因而药物治疗、放置LNG-IUS成为临床医生和患者更青睐的治疗手段[1-2]。由于单纯放置LNG-IUS治疗有较高环脱落率，且易发生阴道不规则流血，甚至患者需反复多次放环，增加了临床治疗成本[3-4]。子宫腺肌症的重要特点之一是具有激素依赖性，使用促性腺激素释放激素（GnRH-a）进行预处理，能有效缩小腺肌病灶体积，避免子宫大量出血引起的环脱落。本研究旨在探讨LNG-IUS联合GnRH-a治疗子宫腺肌症的临床效果及对血清CA125、血红蛋白水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月-2020年1月莆田市中医医院妇产科收治的66例符合入组标准的子宫腺肌症患者作为研究对象。纳入标准：（1）均符合子宫腺肌症的诊断标准[5];（2）拒绝手术治疗;（3）无生育要求;（4）糖类抗原125>35 KU/L;（5）无GnRH-a和LNG-IUS的禁忌证。排除标准：（1）合并子宫内膜异位症、盆腔囊肿等其他妇科疾病;（2）近3个月曾使用激素药物。按随机数字表法将患者分为观察组（n=33）和对照组（n=33）。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组仅放置LNG-IUS治疗，于月经第5～7天完善相关检查，观察经量已明显减少，直接放置LNG-IUS，然后使用阴道超声检查确定位置是否准确。观察组先皮下注射GnRH-a（注射用醋酸曲普瑞林，生产厂家：法国Ipsen Pharma Biotech，批准文号：注册证号H20140298，规格：3.75 mg/支）

3.75 mg，1次/月，治疗3次，第3次治疗后2～4周使用阴道超声测量宫腔深度，再放置LNG-IUS治疗，方法同对照组。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组放置LNG-IUS前及放置LNG-IUS 3、6个月痛经程度、月经量和子宫体积。采用视觉模拟评分法（VAS评分）进行评估，剧烈疼痛为10分，无痛为0分，评分越高痛经疼痛程度越严重;根据使用卫生巾数量、经血所占卫生巾面积（血染程度）、血凝块大小进行月经失血图（PBAC）评分，以此评估月经量，评分越高月经量越大，血染程度轻度（经血占卫生巾面积<1/3）计1分，血染程度中度（经血占卫生巾面积1/3～2/3）计5分，血染程度重度（经血占整个卫生巾）计20分;遗失的血块直径大小评分：<1元硬币计1分，≥1元硬币计5分;采用多普勒彩色超声测定子宫体积。（2）放置LNG-IUS前、放置LNG-IUS 3个月采用化学发光法测定血清CA125，采用干化学法检测血红蛋白水平。（3）观察两组阴道流血淋漓不尽、腰酸、下腹坠痛发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内多时间点比较采用方差分析，组内两两比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组，年龄28～45岁，平均（34.6±5.5）岁;子宫体积（220.6±28.8）cm3;痛经VAS评分（7.22±1.32）分。观察组，年龄28～44岁，平均（34.8±5.3）岁;子宫体积（218.8±30.5）cm3;痛经VAS评分（7.14±1.20）分。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组放置LNG-IUS前后痛经VAS评分、月经量PBAC评分及子宫体积比较 放置LNG-IUS前，两组痛经VAS评分、月经量PBAC评分及子宫体积比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;放置LNG-IUS 3、6个月，两组痛经VAS评分、月经量PBAC评分及子宫体积较放置LNG-IUS前均下降，且观察组均低于对照组（P<0.05）;两组不同时间点痛经VAS评分、月经量PBAC评分及子宫体积组内比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组放置LNG-IUS前、放置LNG-IUS 3个月血清CA125、血红蛋白水平比较 放置LNG-IUS前，两组血清CA125、血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;放置LNG-IUS 3个月，两组血清CA125较放置LNG-IUS前均下降，血红蛋白较放置LNG-IUS前均升高，且观察组血清CA125低于对照组，血红蛋白高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组不良反应发生情况比较 观察组治疗过程中不良反应发生率为6.06%，明显低于对照组的27.27%，差异有统计学意义（字2=5.345，P<0.05），见表3。

3 讨论

子宫腺肌症是临床高发病，以进行性痛经为主要临床表现，对女性健康造成极大影响。目前，子宫腺肌症尚无特效根治方法，主要采取手术、介入治疗、口服激素药物、LNG-IUS宫内给药系统治疗，由于年轻患者或有生育要求的患者越来越多，保留子宫是很多患者的第一需求，因而合理有效的保守治疗成为广大患者和医生青睐的治疗方案。保守性手术治疗子宫腺肌症的短期效果确切，但由于本病病变范围较广、弥漫性生长、与周围组织界限模糊，使保守性手术术后复发和子宫腺肌症灶再次迅速生长、进展[6-7]。近年，LNG-IUS在子宫腺肌症应用为本病治疗开辟了一个新的篇章[8]。

LNG-IUS是一种携带52 mg左炔诺孕酮的T型宫内节育器，放置于宫腔内，可使左炔诺孕酮直接在子宫腺肌症的病灶部位发挥药效，形成局部高孕激素水平，进而抑制子宫内膜增生，从而缓解临床症状[9]，但对于子宫体积增大患者的治疗效果令人不满意，其治疗效果受子宫大小、形态等因素影响，而且易发生环下移、脱落，还可能发生阴道流血淋漓不尽、腰酸、下腹坠痛等不良反应，影响疾病治疗效果[10-12]。

GnRH-a能作用于垂体，从而降低促性腺激素的释放，使机体处于低雌激素状态，引起暂时性闭经，从而使腺肌病灶及子宫体积缩小，缓解腹痛、痛经等症状，因而，GnRH-a对有生育要求的子宫腺肌症患者尤为适合。不选择手术治疗破坏子宫肌层，但单纯药物干预停药后易复发，且部分患者效果不佳[13-14]，另外长期使用GnRH-a易出现潮热、多汗、阴道干燥等低雌激素所致的不良反应，建议治疗周期为3～6个月[15]。

本研究结果显示，放置LNG-IUS 3、6个月，两组痛经VAS评分、月经量PBAC评分及子宫体积较放置LNG-IUS前均下降，且观察组均低于对照组（P<0.05）;两组不同时间点痛经VAS评分、月经量PBAC评分及子宫体积组内比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明LNG-IUS联合GnRH-a治疗子宫腺肌症能有效减少月经量，减轻痛经程度，并能更好地缩小子宫体积，这可能是由于GnRH-a的使用能有效抑制病情进展，為LNG-IUS系统应用提供了良好的条件，使LNG-IUS系统更顺利进入宫腔，发挥更好的临床效果，且能避免环下移或脱落[16-17]。

子宫腺肌症患者CA125水平明显高于正常患者，且与患者子宫体积呈正相关，主要是由异位的子宫内膜分泌导致[18-19]。本研究结果显示，放置LNG-IUS 3个月，两组血清CA125较放置LNG-IUS前均下降，血红蛋白较放置LNG-IUS前均升高，且观察组血清CA125低于对照组，血红蛋白高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示LNG-IUS联合GnRH-a治疗子宫腺肌症能有效抑制子宫腺肌症灶，进而降低CA125水平，另外LNG-IUS联合GnRH-a治疗子宫腺肌症能有效提高血红蛋白水平，有效纠正贫血，可能与其较好改善月经量增多有关[20-21]。本研究显示，观察组治疗过程中总不良反应发生率为6.06%，明显低于对照组27.27%（P<0.05）。表明LNG-IUS联合GnRH-a治疗子宫腺肌症具有较高安全指数。

综上所述，LNG-IUS联合GnRH-a治疗子宫腺肌症效果确切，能有效减轻痛经疼痛程度及减少月经量，抑制子宫体积增大，且能降低CA125水平，抑制疾病进展。

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（收稿日期：2021-07-23）

①福建省莆田市中医医院 福建 莆田 351100

通信作者：周正芳